Parte1. Gestión de Prevención y control del coronavirus, manual Dr. Liang

Traducción y Análisis: Dr Jaime Barrios Nassi MD ESP GINECOBSTETRICIA / EPIDEMIOLOGÍA/ GERENCIA
Manual de Prevención y Tratamiento del COVID19 - Dr. Liang

COMPILACIÓN BASADA DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA CLÍNICA

Parte 1. Gestión de prevención y control

 I. Gestión del área de aislamiento

Clínica de fiebre (Ruta)

1.1 Diseño

 (1) Las instalaciones de atención médica deberán establecer una clínica de fiebre relativamente independiente que incluya un pasaje exclusivo de una vía en la entrada del hospital con un letrero visible;

 (2) El movimiento de personas deberá seguir el principio de "tres zonas y dos pases": una zona contaminada, una zona potencialmente contaminada y una zona limpia provista y claramente demarcada, y dos zonas de amortiguamiento entre la zona contaminada y la zona potencialmente contaminada.  zona contaminada

 (3) Se debe equipar un pasaje independiente para artículos contaminados;  establecer una región visual para la entrega de artículos en un solo sentido desde un área de oficina (zona potencialmente contaminada) a una sala de aislamiento (zona contaminada);

 (4) Se deben estandarizar los procedimientos apropiados para que el personal médico se ponga y se quite el equipo de protección.  Haga diagramas de flujo de diferentes zonas, proporcione espejos de cuerpo entero y observe estrictamente las rutas para caminar;

 (5) Se asignarán técnicos de prevención y control de infecciones para supervisar al personal médico al ponerse y quitarse el equipo de protección para evitar la contaminación;

 (6) Todos los artículos en la zona contaminada que no hayan sido desinfectados no serán removidos.

 1.2 Disposición de zona

 (1) Establecer una sala de examen independiente, un laboratorio, una sala de observación y una sala de reanimación;

 (2) Establecer un área de preexamen y triaje para realizar una evaluación preliminar de los pacientes;

 (3) Zonas de diagnóstico y tratamiento separadas: aquellos pacientes con antecedentes epidemiológicos y fiebre y / o síntomas respiratorios serán guiados a una zona de pacientes sospechosos de COVID-19;  aquellos pacientes con fiebre regular pero sin antecedentes epidemiológicos claros serán guiados a una zona de pacientes con fiebre regular.

 1.3 Manejo del paciente

 (1) Los pacientes con fiebre deben usar máscaras médicas quirúrgicas;

 (2) Sólo los pacientes pueden ingresar al área de espera para evitar hacinamiento;  

(3) La duración de la visita del paciente se minimizará para evitar infecciones cruzadas;

 (4) Educar a los pacientes y sus familias sobre la identificación temprana de los síntomas y las acciones preventivas esenciales.

1.4 Detección, admisión y exclusión

(1) Todos los trabajadores de la salud deben comprender completamente las características epidemiológicas y clínicas de COVID-19 y evaluar a los pacientes de acuerdo con los criterios de detección a continuación (ver Tabla 1);

(2) Las pruebas de ácido nucleico (NAT) se realizarán en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de detección para pacientes sospechosos;

(3) Los pacientes que no cumplen con los criterios de detección anteriores, si no tienen un historial epidemiológico confirmado, pero no se puede descartar tener COVID-19 en función de sus síntomas, especialmente a través de imágenes, se recomiendan para una evaluación adicional y para obtener  un diagnóstico integral

(4) Cualquier paciente que resulte negativo se volverá a evaluar 24 horas después.  Si un paciente tiene dos resultados NAT negativos y manifestaciones clínicas negativas, entonces se puede descartar que tenga COVID-19 y que sea dado de alta del hospital.  

Si no se puede descartar que estos pacientes tengan infecciones por COVID-19 en función de sus manifestaciones clínicas, se los someterá a pruebas NAT adicionales cada 24 horas hasta que sean excluidos o confirmados;

 (5) Los casos confirmados con un resultado NAT positivo se admitirán y tratarán colectivamente en función de la gravedad de sus afecciones (la sala de aislamiento general o la UCI aislada).

 Manifestaciones clínicas

Tabla 1 Criterios de detección de casos sospechosos de COVID-19

Diagnóstico de casos sospechosos:

• si cumple con 1 criterio epidemiológico y 2 manifestaciones clínicas.
• Sin criterios epidemiológicos y 3 criterios de manifestaciones clínicas 

Diagnóstico de casos sospechosos que no se puede excluir:

• sin criterios epidemiológicos  y al menos una manifestación clínica 

Criterios Epidemiológicos:

1. Dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad, el paciente tiene un historial de viaje o residencia en las regiones o países de alto riesgo.
2. Dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad, el paciente tiene antecedentes de contacto con las personas infectadas con SARS-CoV-2 (aquellas con un resultado NAT positivo).
3. Dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad, tuvo contacto directo con pacientes con fiebre o enfermedades respiratorias en regiones o países de alto riesgo.
4. Grupos de enfermos (en sitios donde convive como hogares, oficina, aulas, etc se presentan 2 o más casos con fiebre y / o síntomas respiratorios dentro de 2 semanas).

Diagnóstico de casos sospechosos con

Criterios Clínicos:

1. El paciente tiene fiebre y / o síntomas respiratorios.
2. El paciente tiene las siguientes características de tomografía computarizada de COVID-19: múltiples sombras irregulares y cambios intersticiales que ocurren rápido, particularmente en la periferia pulmonar.  Luego se desarrolla a múltiples opacidades en patrón de vidrio esmerilado e infiltrados en ambos pulmones. En casos severos, el paciente puede tener consolidación pulmonar y raramente derrame pleural.
3. El recuento de glóbulos blancos en la etapa temprana de la enfermedad es normal o disminuye, o el recuento de linfocitos disminuye con el tiempo.

 2. Área de sala de aislamiento.

 2.1 Ámbito de aplicación.

El área de la sala de aislamiento incluye un área de sala de observación, salas de aislamiento y un área de UCI de aislamiento.  El diseño del edificio y el flujo de trabajo deberán cumplir con los requisitos pertinentes de los reglamentos técnicos de aislamiento del hospital.  Los proveedores médicos con salas de presión negativa deben implementar un manejo estandarizado de acuerdo con los requisitos relevantes. Limite estrictamente el acceso a las salas de aislamiento.

 2.2 Diseño

 Por favor refiérase a la clínica de fiebre.

 2.3 Requisitos de hospitalización 

 (1) Los pacientes sospechosos y confirmados se separarán en diferentes áreas de la sala;

 (2) Los pacientes sospechosos se aislaran en habitaciones individuales separadas.  Cada habitación debe estar equipada con instalaciones como un baño privado y la actividad del paciente debe limitarse a la sala de aislamiento;

 (3) Los pacientes confirmados pueden organizarse en la misma habitación con un espacio de cama de no menos de 1,2 metros (aprox. 4 pies).  La habitación debe estar equipada con instalaciones como un baño y la actividad del paciente debe limitarse a la sala de aislamiento.

 2.4 Manejo del paciente

 (1) Se rechazarán las visitas familiares y de enfermería.  Se debe permitir que los pacientes tengan sus dispositivos de comunicación electrónica para facilitar las interacciones con sus seres queridos.

 (2) Educar a los pacientes para ayudarlos a prevenir una mayor propagación de C0VID-19, y proporcionar instrucciones sobre cómo usar máscaras quirúrgicas, el lavado de manos adecuado, la etiqueta de la tos, la observación médica y la cuarentena en el hogar

Manual de Prevención y tratamiento del Coronavirus Dr. Liang / Traducción de la introducción

Manual de Prevención y Tratamiento del COVID19 - Dr. Liang

COMPILACIÓN BASADA DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA CLÍNICA

Traducción y análisis: Dr. Jaime Barrios Nassi MD ESP Ginecobstetricia/ Epidemiología / Gerencia

Editor's Note:

“Faced with an unknown virus, sharing and collaboration are the best remedy”.

La publicación de este Manual es una de las mejores maneras de imprimir el coraje y la sabiduría que nuestros trabajadores de la salud han demostrado en los últimos dos meses.

Gracias a todos los que han contribuido a este Manual, compartiendo la invaluable experiencia con colegas de atención médica de todo el mundo mientras salvan las vidas de los pacientes.

 Gracias al apoyo de colegas de atención médica en China que han brindado una experiencia que nos inspira y motiva.

Gracias a Jack Ma Foundation por iniciar este programa, y ​​a AliHealth por el apoyo técnico, haciendo posible este Manual para apoyar la lucha contra la epidemia.

El manual está disponible para todos de forma gratuita.  Sin embargo, debido al tiempo limitado, puede haber algunos errores y defectos.  ¡Sus comentarios y consejos son bienvenidos!

Prof. Tingbo LIANG Editor en Jefe del Manual de Prevención y Tratamiento de COVID-19 Presidente del Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang

Prefacio

Esta es una guerra global sin precedentes, y la humanidad se enfrenta al mismo enemigo, el nuevo coronavirus.  Y el primer campo de batalla es el hospital donde nuestros soldados son los trabajadores médicos.

Para garantizar que se pueda ganar esta guerra, primero debemos asegurarnos de que nuestro personal médico tenga garantizados los recursos suficientes, incluida la experiencia y las tecnologías.  

Además, debemos asegurarnos de que el hospital sea el campo de batalla donde eliminamos el virus, no donde el virus nos derrota.

Por lo tanto, la Fundación Jack Ma y la Fundación Alibaba han convocado a un grupo de expertos médicos que acaban de regresar de la primera línea de lucha contra la pandemia.  Con el apoyo del Primer Hospital Afiliado, la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (FAHZU), publicaron rápidamente una guía sobre la experiencia clínica de cómo tratar este nuevo coronavirus.  

La guía de tratamiento ofrece consejos y referencias contra la pandemia para el personal médico de todo el mundo que está a punto de unirse a la guerra.

Mi agradecimiento especial al personal médico de FAHZU.  Mientras corrían grandes riesgos en el tratamiento de pacientes con COVID-19, registraron su experiencia diaria que se refleja en este Manual.  

En los últimos días, 104 pacientes confirmados han sido admitidos en FAHZU, incluidos 78 pacientes graves y críticamente enfermos.  Gracias a los esfuerzos pioneros del personal médico y la aplicación de nuevas tecnologías, hasta la fecha, hemos sido testigos de un milagro.  No hubo personal infectado y no hubo diagnósticos perdidos ni muertes de pacientes.

Hoy, con la propagación de la pandemia, estas experiencias son las fuentes de información más valiosas y el arma más importante para los trabajadores médicos en primera línea.  Esta es una enfermedad completamente nueva, y China fue la primera en sufrir la pandemia.  

El aislamiento, el diagnóstico, el tratamiento, las medidas de protección y la rehabilitación han comenzado desde cero.  Esperamos que este Manual pueda proporcionar a los médicos y enfermeras de otras áreas afectadas información valiosa para que no tengan que ingresar al campo de batalla solos.

Esta pandemia es un desafío común que enfrenta la humanidad en la era de la globalización.  En este momento, compartir recursos, experiencias y lecciones, independientemente de quién sea, es nuestra única oportunidad de ganar.  El verdadero remedio para esta pandemia no es el aislamiento, sino la cooperación.

Esta guerra acaba de comenzar.

Manual de prevención y tratamiento de COVID-19

   Contenido

 Parte 1. Gestión de prevención y control

I. Gestión del área de aislamiento 

II.  Gestión de personal.

Ill. Gestión de protección personal 

IV.  Protocolos de práctica hospitalaria 

V. Soporte digital para la prevención y control de epidemias

Parte 2. Diagnóstico y tratamiento

I. Gestión personalizada, colaborativa y multidisciplinaria 

II.Indicadores de etiología e inflamación 

Ill. Hallazgos de imágenes  de pacientes 

IV.  Aplicación de la broncoscopia en el diagnóstico y manejo 

V. Diagnóstico y clasificación clínica 

VI  . Tratamiento antiviral para la eliminación oportuna de patógenos .

VII.  Tratamiento anti choque y anti hipoxemia 

VIII.  El uso racional de antibióticos para prevenir la infección secundaria 

IX.  El equilibrio de la microecología intestinal y el apoyo nutricional 

X. Soporte ECMO 

XI.  Terapia convaleciente en plasma 

XII.  Terapia de clasificación TCM para mejorar la eficacia curativa 

XIII.  Manejo del uso de drogas 

XIV.  Intervención psicológica para pacientes 

XV.  Terapia de rehabilitación para pacientes 

XVI.  Trasplante de pulmón en pacientes COVID-l 9 XVII.  Normas de alta y plan de seguimiento 

Parte 3. Enfermería

 I. Atención de enfermería para pacientes que reciben terapia de oxígeno con cánula nasal de alto flujo (HFNC) 

II.  Atención de enfermería en pacientes con ventilación mecánica 

Ill. Gestión diaria y monitoreo de ECMO {Oxigenación de membrana extracorpórea) 

IV.  Cuidado de enfermería de ALSS {Sistema de apoyo hepático artificial) 

V. Tratamiento de reemplazo renal continuo (CRRT) VI.  Cuidado general.

 Apéndice

I. Ejemplo de asesoramiento médico para pacientes 

II.  Proceso de consulta en línea para la diagostico y el tratamiento 

 Referencias

Avances en tratamientos para Coronavirus

Avances en tratamientos para Coronavirus 

Revisión y traducción, Dr. Jaime Barrios

(Marzo 19-2020)

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open- label non-randomized clinical trial

Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola, Van Thuan Hoang , Valérie Giordanengo , Vera

Meddeb , Morgane Mailhe.

Por razones éticas y porque nuestros primeros resultados son tan significativos y evidentes, decidimos compartir nuestros hallazgos con la comunidad médica, dada la urgente necesidad de un medicamento efectivo contra el SARS-CoV-2 en el contexto de la pandemia actual.

Mostramos aquí que la hidroxicloroquina es eficaz para eliminar el transporte nasofaríngeo viral del SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 en solo tres a seis días, en la mayoría de los pacientes. 

 Se observó una diferencia significativa entre los pacientes tratados con hidroxicloroquina y los controles que comenzaron incluso el día 3 después de la inclusión.  

Estos resultados son de gran importancia porque un artículo reciente ha demostrado que la duración media de la eliminación del virus en pacientes que padecen COVID-19 en China fue de 20 días (incluso 37 días durante la mayor duración) [19]

 Muy recientemente, un equipo chino publicó los resultados de un estudio que demuestra que la cloroquina y la hidroxicloroquina inhiben el SARS-CoV-2 in vitro con hidroxicloroquina (EC50 = 0.72% μM) encontrado más potente que la cloroquina (EC50 = 5.47% μM) [14]  .  

Estos resultados in vitro corroboran nuestros resultados clínicos.  Los valores objetivo indicados en este documento [14] se alcanzaron en nuestros experimentos.  El perfil de toxicidad más seguro con la dosis de la hidroxicloroquina, en comparación con el de la cloroquina [13] permitiendo el uso de dosis clínicas de hidroxicloroquina que estarán por encima de su CE50 observada in vitro [14].

 Nuestros resultados preliminares también sugieren un efecto sinérgico de la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina.  

Se ha demostrado que la azitromicina es activa in vitro contra los virus del Zika y el Ébola [20-22] y que previene infecciones graves del tracto respiratorio cuando se administra a pacientes que sufren infección viral [23].  

Este hallazgo debe explorarse más a fondo para saber si una combinación es más efectiva, especialmente en casos severos.  

El riesgo potencial especulado de prolongación QT severa inducida por la asociación de las dos drogas no ha establecido aún, pero debe considerarse.  

En cuanto a cada tratamiento, los beneficios de costo del riesgo deben evaluarse individualmente.  Se necesitan más estudios sobre esta combinación, ya que dicha combinación puede actuar como una terapia antiviral contra el SARS-CoV-2 y prevenir superinfecciones bacterianas.

La causa del fracaso del tratamiento con hidroxicloroquina debe investigarse probando las cepas aisladas de SARS-CoV-2 de los no encuestados y analizando su genoma, y ​​analizando los factores del huésped que pueden estar asociados con el metabolismo de la hidroxicloroquina.  

Los fallos en el tratamiento con hidroxicloroquina en dos pacientes (madre e hijo) sugiere más el último mecanismo de resistencia.

 Dichos resultados son prometedores y abren la posibilidad de una estrategia internacional para los tomadores de decisiones para combatir esta infección viral emergente en tiempo real, incluso si otras estrategias e investigaciones, incluido el desarrollo de vacunas, también pudieran ser efectivas, pero solo en el futuro.  

Por lo tanto, recomendamos que los pacientes con COVID-19 sean tratados con hidroxicloroquina y azitromicina para curar su infección y limitar la transmisión del virus a otras personas para frenar la propagación de COVID-19 en el mundo.  

También se justifican trabajos adicionales para determinar si estos compuestos podrían ser útiles como quimioprofilaxis para prevenir la transmisión del virus, especialmente para los trabajadores de la salud.  

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, que incluyen un tamaño de muestra pequeño, un seguimiento limitado de los resultados a largo plazo y el abandono de seis pacientes del estudio, sin embargo, en el contexto actual, creemos que nuestros resultados deben compartirse con la comunidad científica.

A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19

Andrea Cortegiani a,⁎, Giulia Ingoglia a, Mariachiara Ippolito a, Antonino Giarratano a, Sharon Einav b

a Department of Surgical,Oncological andOral Science(Di.Chir.On.S.),SectionofAnaesthesia,Analgesia,IntensiveCareandEmergency,PoliclinicoPaoloGiaccone,UniversityofPalermo,Italy IntensiveCareUnitoftheShaareZedekMedicalMedicalCentre,HebrewUniversityFacultyofMedicine,

Universidad Hebrea Facultad de Medicina, Jerusalén, Israel

  

 Palabras clave:

 SARS-CoV-2 COVID-19 Coronavirus de neumonía por cloroquina

 1. Introducción

 COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) es una emergencia de salud pública de preocupación internacional.  

Los pacientes que contraen la forma grave de la enfermedad constituyen aproximadamente el 15% de los casos [1].  A partir de este momento no existe un tratamiento farmacológico específico, efectivo, probado y conocido.  

Los estudios in vitro han sugerido que la cloroquina, un fármaco inmunomodulador utilizado tradicionalmente para tratar la malaria, es eficaz para reducir la replicación viral en otras infecciones, incluidos el coronavirus asociado al SARS (CoV) y MERS-CoV [2–4].

La cloroquina se ha utilizado en todo el mundo durante más de 70 años y forma parte de la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS).  También es barato y tiene un perfil de seguridad clínica establecido [3]. Sin embargo, la eficacia y seguridad de la cloroquina para el tratamiento de

 ⁎ Autor correspondiente: Departamento de Cirugía, Oncología y Ciencia Oral (Di. Chir.On.S.), Sección de Anestesia, Analgesia, Cuidados Intensivos y Emergencias, Policlínico Paolo Giaccone, Universidad de Palermo, Via del vespro 129, 90127 Palermo, Italia.

 Dirección de correo electrónico: andrea.cortegiani@unipa.it (A. Cortegiani).

 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.03.005

 0883-9441 / © 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Resumen

Propósito: COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019) es una emergencia de salud pública de preocupación internacional.  A partir de este momento, no existe un tratamiento farmacéutico efectivo conocido, aunque es muy necesario para que el paciente contraiga la forma grave de la enfermedad.  El objetivo de esta revisión sistemática fue resumir la evidencia con respecto a la cloroquina para el tratamiento de COVID-19.

 Métodos: se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE y tres registros de ensayos para estudios sobre el uso de cloroquina en pacientes con COVID-19.

 Resultados: Se incluyeron seis artículos (una revisión, un estudio in vitro, un editorial, un documento de consenso de expertos, dos documentos de pautas nacionales) y 23 ensayos clínicos en curso en China.  

La cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación de SARS-CoV-2 (virus que causa COVID-19) in vitro.

 Conclusiones: existe una justificación, evidencia preclínica de efectividad y evidencia de seguridad del uso clínico a largo plazo para otras indicaciones para justificar la investigación clínica sobre cloroquina en pacientes con COVID-19.  Sin embargo, el uso clínico debe cumplir con el marco de Uso de Emergencia Monitoreado de Intervenciones No Registradas (MEURI) o ser aprobado éticamente como un ensayo según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud. Se necesitan con urgencia datos de seguridad y datos de ensayos clínicos de alta calidad.

   

Biomarcadores de diagnóstico para predecir los resultados adversos del embarazo temprano

Resumen y traducción de 

“Biomarcadores de diagnóstico para predecir los resultados adversos del embarazo temprano”

Documento de Impacto Científico No. 58 del RCOG 

Autor: M. Memtsa.

Resumen y traducción: J. Barrios Nassi

1. Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud define un biomarcador como "cualquier sustancia, estructura o proceso, que pueda medirse en el cuerpo e influir o predecir en la incidencia de resultados o enfermedades". 

Los biomarcadores más utilizados para predecir el resultado han sido la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la progesterona del suero materno.

La exploración transvaginal (TV) revolucionó el diagnóstico de complicaciones del embarazo temprano, sin embargo, la ecografía depende del operador y la calidad del diagnóstico depende de su habilidad y experiencia. 

Un biomarcador que ayuda a determinar con precisión la ubicación o la viabilidad de una gestación temprana podría usarse para reducir la incertidumbre clínica  de los casos de "embarazo de ubicación desconocida" (PUL). 

El término "PUL" describe a una mujer clínicamente estable que se presenta con una prueba de embarazo positiva, pero sin evidencia de embarazo intra o extrauterino en eco TV. 

Un biomarcador podría distinguir a aquellas mujeres que necesitan ser tratadas con urgencia, ya sea quirúrgica o  con medicamentos.

El biomarcador ideal debe ser consistente, preciso, económico y utilizable en el momento de la atención. Un biomarcador confiable debería reducir no solo la incertidumbre clínica, sino también la carga emocional de los problemas del embarazo para la mujer y su familia.

El desarrollo de biomarcadores para uso clínico generalmente se divide en cuatro fases:

1. exploración preclínica
2. desarrollo de ensayos clínicos
3. evaluación de la capacidad predictiva en un estudio retrospectivo
4. validación en un entorno prospectivo.

Una amplia investigación sobre varios biomarcadores novedosos ha arrojado resultados variados en el diagnóstico de complicaciones precoces del embarazo. Los biomarcadores descritos en la última década no son particularmente útiles y aún queda mucho trabajo por hacer antes de que un nuevo biomarcador pueda utilizarse de forma única.

Este Documento de Impacto Científico discutirá las controversias que rodean el uso actual de biomarcadores y su posible uso futuro.

2. Gonadotropina coriónica humana (hCG)

La hCG sérica materna y, en particular, su subunidad β-hCG es el biomarcador más utilizado en la práctica clínica habitual para la evaluación de mujeres con sospecha de complicaciones en el embarazo temprano. El nivel de β-hCG está directamente relacionado con la cantidad de vellosidad  trofoblástica activa, sus niveles se duplican cada 1.4-1.6 días(36h) desde el momento de la primera detección hasta el día 35 del embarazo, y luego cada 2.0-2.7 días (58h) hasta el día 42 del embarazo.

Los niveles de β-hCG se miden habitualmente en los casos en que los hallazgos de la ecografía no son diagnósticos. Sin embargo, una sola medición del suero materno β-hCG es de valor limitado debido a la amplia gama de niveles en el embarazo temprano normal. Como resultado, no ha sido posible definir un nivel de corte por debajo del cual se pueda diagnosticar un aborto espontáneo de manera confiable. 

Se había propuesto que en mujeres para quienes no se puede confirmar un embarazo intrauterino durante la eco TV, una sola medición de β-hCG en suero por encima de 1000-2000 UI / l podría ser indicativa de un embarazo ectópico. Sin embargo, desde entonces se ha demostrado que hasta en un 78% de las mujeres con embarazos ectópicos visibles en la ecografía, los valores séricos de β-hCG estaban por debajo de 1000 UI / ( 1,6, 7). Sin embargo, en muchas mujeres con embarazos intrauterinos normales, el embarazo no pudo detectarse en la ecografía a pesar de los niveles séricos iniciales de β-hCG superiores a 1000 UI / l., esto se da sobre todo en mujeres con embarazos múltiples. En estos casos la adopción de los niveles de corte de β-hCG podría conducir a la iatrogénica interrupción médica o quirúrgica de los embarazos intrauterinos deseados.

Las mediciones seriadas de β-hCG son más útiles en el diagnóstico. Se ha demostrado que los tiempos de duplicación más lentos de los niveles de β-hCG se asocian con un aborto espontáneo, mientras que se ha establecido que en el 66% de los embarazos ectópicos hay un aumento o disminución subóptima de β-hCG durante 48 horas. Sin embargo, en el 15-20% de los embarazos ectópicos y en el 8% de los abortos espontáneos, el perfil de β-hCG imita el de un embarazo intrauterino viable. Como resultado, no es posible determinar con precisión la ubicación y la viabilidad del embarazo en función de los cambios en el patrón de β-hCG.

La medición sérica de β-hCG todavía se usa ampliamente en el tratamiento del embarazo ectópico. Los avances en la tecnología de ultrasonido y la alta sensibilidad de las últimas pruebas de embarazo en orina han llevado a un aumento en el diagnóstico de embarazos ectópicos en una etapa más temprana del desarrollo. Como resultado, se ha recomendado el manejo expectante y los niveles séricos de β-hCG en la presentación inicial utilizándose en la selección de pacientes para el manejo expectante versus el manejo quirúrgico, así como en el monitoreo del progreso hasta la resolución completa. De manera similar, en las mujeres que optan por el tratamiento médico y en aquellas diagnosticadas con un embarazo ectópico que se han sometido a una salpingostomía, los niveles séricos de β-hCG se utilizan para controlar la reabsorción de cualquier trofoblasto residual.

Mola Hidatiforme

Los niveles de su subunidad β (β-hCG) en suero y / u orina materna se han utilizado ampliamente desde la década de 1970 en el seguimiento de Molas hidatiformes después de la evacuación quirúrgica. Tanto las molas hidatiformes completas como las parciales han sido diagnosticados cada vez más con ultrasonido al comienzo del embarazo, la mediana de la edad gestacional para el diagnóstico de Mola completa disminuyó en las últimas dos décadas de 12 a 9 semanas de gestación. El diagnóstico por ultrasonido de Mola completa es preciso, pero el diagnóstico de molas parciales siempre ha sido más difícil ya que los cambios hidatiformes son menos pronunciados y a menudo hay un feto o restos fetales. 

El diagnóstico diferencial entre el Mola parcial y el aborto espontáneo que se presenta con edema velloso, secundario a la retención prolongada del tejido de la placenta después de la muerte embrionaria, es particularmente difícil ya que una Mola parcial puede no tener una β-hCG anormalmente alta. En el Reino Unido, las mujeres con un diagnóstico histológicamente confirmado de mola hidatiforme completa o parcial están registradas en uno de los tres centros regionales de investigación para monitorear los niveles de hCG en orina que trabajan en detección de la enfermedad trofoblástica gestacional persistente.

3. Progesterona.

La producción de progesterona al inicio del embarazo refleja la interacción entre el trofoblasto y el cuerpo lúteo. Existe una retroalimentación positiva entre el aumento de la β-hCG sérica y la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo. Se ha demostrado que la probabilidad de una falla espontánea del embarazo disminuye al aumentar los niveles de progesterona sérica materna.(16-18).

En general, los niveles por debajo de 20 nmol / l (6 ng / ml) tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de un embarazo fallido. mientras que los niveles superiores a 60 nmol / l (19 ng / ml) están "fuertemente" asociados con un embarazo viable. Un metaanálisis ha demostrado que la progesterona sérica baja está fuertemente asociada con un embarazo fallido y puede ayudar a excluir un embarazo en curso viable. 

En mujeres con un embarazo espontáneo, los síntomas clínicos (dolor y / o sangrado) y el examen de ultrasonido no concluyente, un nivel de progesterona sérica de 6 ng / ml o menos, predice un embarazo no viable con una sensibilidad combinada del 75.6%. 

Una sola medición de progesterona sérica en la visita inicial puede reducir la cantidad de visitas de seguimiento y análisis de sangre necesarios para las mujeres diagnosticadas con un PUL. 

Hay que tener en cuenta la ingestión de progesterona en la paciente antes de indicar el examen, su duración y la dosificación, sobre todo en la Fertilización In Vitro (FIV), por lo tanto, el nivel sérico de progesterona según lo evaluado por los bioensayos de rutina estará alterado por la administración exógena de progesterona y, por lo tanto no es confiable.

4. Otros Biomarcadores

Los biomarcadores que se han examinado al principio del embarazo pueden clasificarse según su origen biológico.

4.1. Marcadores de disfunción de las trompas de Falopio

Los marcadores incluyen creatina quinasa (CK), una enzima liberada después del daño muscular; mioglobina; miosina de cadena pesada del músculo liso; y adrenomedulina (ADM), una hormona peptídica que se cree que está involucrada en la actividad del latido ciliar en la trompa de Falopio.(19-22). La CK se utilizó anteriormente en la práctica clínica para diagnosticar un infarto de miocardio, pero también se ha demostrado que las concentraciones séricas de CK son significativamente más altas en mujeres con embarazo ectópico en comparación con mujeres con aborto espontáneo o embarazo intrauterino viable. Sin embargo, los resultados de estudios posteriores ( 20, 21) han sido contradictorios y se necesita más investigación.

4.2. Marcadores anormales de crecimiento de embriones / trofoblasto.

Estos marcadores incluyen:

1. La proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A).
2. La β-glicoproteína I específica del embarazo (PSG-I o SP-I).
3. El lactógeno placentario humano (HPL)
4. La activina A
5. La desintegrina; receptor soluble del factor de crecimiento endotelial vascular 1 (sFlt ‐ 1)
6. El factor de crecimiento placentario (PlGF)
7.  La metaloproteasa ‐ 12 (ADAM ‐ 12). (20, 21, 23, 24). 

Estos marcadores son producidos principalmente por el trofoblasto velloso y sus concentraciones son más bajas en mujeres con un embarazo ectópico o en aquellas con amenaza de aborto espontáneo que posteriormente abortarán en comparación con aquellos con un embarazo intrauterino viable (23, 24). 

Sin embargo, estos biomarcadores se producen principalmente después de 7 semanas de gestación y su aplicabilidad clínica es limitada. Recientemente, se han evaluado las concentraciones plasmáticas de microARNs (miARN) asociados al embarazo sin células en el embarazo ectópico y se ha demostrado que muestran un patrón de distribución diferente en comparación con el embarazo intrauterino viable (25, 26).

4.3 Marcadores anormales de la función del cuerpo lúteo.

El cuerpo lúteo produce estradiol e inhibina A en respuesta a la hCG, y las concentraciones séricas son más bajas en mujeres con un embarazo ectópico. Sin embargo, la idoneidad de estos biomarcadores se ha cuestionado debido a la considerable superposición en las concentraciones entre los grupos de estudio y muchos datos contradictorios.

4.4 Marcadores de inflamación.

El uso del antígeno de cáncer 125 (CA125) y varias citocinas, como interleucina (IL) ‐6, IL ‐ 8, receptor de IL ‐ 2 y factor de necrosis tumoral ‐ α (TNF ‐ α), PCR como marcadores de inflamación asociados con el embarazo ectópico han sido analizados, pero estos estudios informaron resultados contradictorios con respecto a su valor clínico potencial. En la amenaza de aborto espontáneo, el suero materno CA125 tiene un alto valor predictivo en la identificación de embarazos que 'probablemente continúen' en comparación con hCG y progesterona, mientras que no se encuentran diferencias en los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad.

4.5 Marcadores uterinos de implantación anormal

Las concentraciones séricas más bajas de factor inhibidor de leucemia (LIF) y glycodelin están asociadas con un mayor riesgo de un embarazo ectópico; sin embargo, se necesita más investigación para establecer su relevancia clínica.

4.6 Marcadores de respuesta angiogénica anormales

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un factor angiogénico regulado por la hipoxia tisular y se ha demostrado que juega un papel vital en la implantación y la placentación. Se ha demostrado que los niveles séricos de VEGF en mujeres con embarazo ectópico son significativamente más altos en comparación con aquellos con un embarazo intrauterino viable; sin embargo, estos resultados no se han replicado.

5. Opinión

La medición única de β-hCG no se puede utilizar para discriminar entre embarazos intrauterinos y extrauterinos.

Las mediciones seriadas de β-hCG pueden contribuir al seguimiento de pacientes con PUL, y en la planificación y monitoreo del manejo de mujeres con embarazos ectópicos o molares.

Se necesitan estudios prospectivos sobre el uso de hCG para evaluar la incidencia de mola hidatiforme completa o parcial en mujeres que presentan aborto involuntario perdido para permitirles optar por un tratamiento conservador ya que la histología puede no estar disponible en tales casos.

La medición de progesterona única es útil para identificar a las mujeres con PUL que tienen bajo riesgo de complicaciones y, por lo tanto, es posible que no requieran un seguimiento cercano.

Ninguno de los nuevos biomarcadores es lo suficientemente preciso como para ser utilizado en la práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones del embarazo temprano.

Referencias

Este documento de impacto científico fue producido en nombre del Royal College of Obstetricians and Gynecologists y traducido y resumido por Jaime Barrios Nassi. MD ESP Gineco Obstetricia, Epidemiología y Gerencia.