Obesidad y covid 19

Recopilado por Jaime Barrios Nassi

21 de abril 2020

Persistencia de la enfermedad en la Obesidad???

Alteración por Obesidad 

Teoría de “micro embolias” para fisiopatologia de severidad de Covid 19 y su agresividad.

Teoría de “micro embolias” para fisiopatologia de severidad de Covid 19 y su agresividad. Abril 19 de 2020.

Dr. Jaime Barrios Nassi

MD ESP GINECOBST1 EPIDEM2 GERENCI3

Docente de Post grado4

1 y 3 Universidad de Cartagena

2. Corporación universitaria Corpas 

4. Universidad del Sinú

Antes aclarar que es otra mecanismo propuesto para tratar de entender los resultados fisiopatologicos de la infección por Covid 19.

El Daño en el epitelio producido por la agresion (replicación y destrucción de neumocitos) puede hacer que penetren burbujas de aire a la circulación capilar, que produce micro embolia que activan la cascada de la coagulación 

Estas son los mecanismos que intentan explicar la fisiopatología de la Infección por Covid 19.

El epitelio alveolar es agredido por los virus, al principio 4 mecanismos del observan que producen daño

1. Destrucción de alvéolos por el virus
2. Lesión tipo sepsis mediada por la inmunidad
3. Lesión obstructiva por el moco y la sangre
4. Lesión trombótica activada  por sepsis
5. Lesión propuesta por micro embolias gaseosas

Dependiendo del mecanismo así es el tratamiento

1. Mecanismo antiviral

Evitar que penetre el virus:

Aislamiento físico

Protección 

Vacuna

Evitar que prolifere el virus:

Reinfección

Higiene vías respiratorias

Destruir el virus: 

Antivirales

Evitar la coinfección: 

Antibióticos

Antimicóticos

2. Evitar que se convierta en una enfermedad autoimmune:

Corticoides

Hidratación ( hora de la sepsis)

3. Fluidificar y expulsar el moco.

N acetil cisteina

Mucoliticos

4. Anticoagular: enoxoparina

5. Evitar embolia gaseosa

Posición prono

Decúbito lateral izquierdo

Marco teórico 

Introducción 

La embolia gaseosa se presenta principalmente en buzos y en complicaciones de tipo quirúrgico o barotrauma, por introducción de gas a la circulación arterial o venosa .

Es una complicación bastante grave y de alta mortalidad.

Manifestaciones Clínicas.

Hay variación de los síntomas, en dependencia de que el paciente se encuentre despierto o no, a saber: tos, hipotensión arterial, náuseas, dolor torácico, disnea, ingurgitación yugular, alteración de los ruidos cardíacos, cianosis, bradicardia, taquicardia, presencia de estertores crepitantes o sibilantes por la presencia del broncoespasmo, de manera que se puede iniciar un cuadro de edema agudo del

permeabilidad y por aumento de las presiones hidrostáticas.

disminución de flujo cerebral, con la consecuente aparición de daño cerebral y coma.

Otros síntomas pueden deberse a la embolia gaseosa arterial en: Arterias coronarias (p. ej., arritmias, infarto de miocardio, paro cardíaco). Piel (p. ej., aspecto cianótico de la piel, palidez focal de la lengua). Riñones (p. ej., hematuria, proteinuria, insuficiencia renal)

Diagnóstico

estarían dadas por la presencia de alteraciones cardiovasculares con la aparición de insuficiencia cardíaca aguda en las cavidades derechas e insuficiencia consecuente de las cavidades izquierdas, debido a la disminución de la llegada de sangre a este compartimiento, isquemia miocárdica, edema pulmonar, y desaturación arterial de oxígeno.

en cuenta el número de entidades con las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial.

Respecto a las manifestaciones clínicas, se presentan las coagulopatías; (Monengi et al) se produce un descenso del conteo de plaquetas después del EVA. 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009898120301248 (Metanálisis que dice que la trombocitopenia es un indicador de pacientes graves)

Todo indica su relación con un efecto que acarrean las burbujas de aire en la microvasculatura pulmonar con daño del endotelio, lo cual trae como consecuencia la liberación de determinados factores inflamatorios y el aumento de la actividad de las plaquetas; otro mecanismo sería la participación del factor VIII, junto a la actividad del sistema de las prostaglandinas y la participación del factor tisular, que inician el trastorno. 

Por último, el flujo turbulento creado en la circulación, ayuda también a la aparición de la agregación plaquetaria.

Medios diagnósticos

• Capnografía

Esta refleja una súbita reducción del dióxido de carbono (CO2) espirado, asociado a la presencia de hipotensión arterial. Es muy sugestiva de EAV, y constituye un medio diagnóstico económico y con una buena sensibilidad y especificidad que permite realizar el diagnóstico tanto con el paciente despierto o cuando está sometido a una anestesia general. 

La monitorización con CO2 al final espiratorio (ETCO2), es suficientemente sensible para predecir episodios hemodinámicamente significativos en presencia de EVA, el descenso de ETCO2 es proporcional a la gravedad del cuadro; incluso se hasta con una entrada de aire de 0,25 - 0,5 mL/kg. Este procedimiento es parte de la monitorización estándar de los pacientes en el curso de la anestesia.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3585511/)

• Doppler precordial

Puede detectar la presencia de aire, es muy sensible; sin embargo, se generan muchos positivos falsos. El transductor debe ubicarse entre el tercer y cuarto espacio intercostal. De rutina debe realizarse una prueba antes de iniciar el procedimiento; se inyecta a través del catéter central un volumen de 0,25 a 1 mL de aire o de 3 a 5 mL de solución salina agitada. El anestesiólogo debe familiarizarse con el sonido Doppler precordial cuando el aire entra a las cavidades cardíacas, y así tener un punto de referencia antes

Es un medio diagnóstico preciso del EVA, que permite identificar pequeños volúmenes de aire en el corazón del orden de 0,01 a 0,19 mL/kg. Se le considera el método invasivo

https://www.researchgate.net/publication/7147653_Precordial_Doppler_Probe_Placement_for_Optimal_Detection_of_Venous_Air_Embolism_During_Craniotomy

Este método, sin embargo, no puede ser realizado en pacientes conscientes; en estos casos se indicaría la ecografía Doppler precordial o el ecocardiograma bidimensional precordial; este último permite el diagnóstico diferencial con otro tipo de embolismo.

Se consideran necesarios algunos comentarios sobre el uso de los medios diagnósticos mencionados. Cabe señalar que con la ecografía Doppler precordial se ha determinado una incidencia de EVA durante la cesárea en un rango de 37- 52 %, pero se cuestiona la posibilidad de diferenciar otras causas de embolias. Asimismo, la asociación de ecografía

colapso cardiovascular y deterioro neurológico, desde lesiones focales hasta el coma.

• Ecocardiograma transesofágico

más sensible para detectar la entidad.5,10,11,14,

Doppler precordial y el ecocardiograma bidimensional precordial posibilitan la detección de la presencia de EVA en 71 %.

Por otro lado, el electrocardiograma indica la presencia frecuente de taquicardia o bradicardia y las características alteraciones del segmento ST.

El estudio radiológico desempeña su papel en el contexto del diagnóstico del EVA, al reflejar la presencia de niveles hidroaéreos en la vasculatura de la pulmonar.

Propuesta 

Para que comprobar esta teoría de embolia gaseosa sea cierta en el caso de mortalidad debe establecerse que independiente a la edad cuando el paciente presente la lesión esté va a morir, 

Los que se intuban cual es el porcentaje de mortalidad y variabilidad dependiendo de su edad.

considerado patognomónico para esta afección.

Un elemento interesante en la estrategia diagnóstica y terapéutica, consiste en la posibilidad de aspiración de aire desde la aurícula derecha mediante un catéter central.

Cómo evitar la embolia por gas

Pacientes descansen en posición prono y o decúbito izquierdo

http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n2/san13192.pdf

Resolviendo dudas Covid 19

Escuela afiliada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Lixia Xia:

¿Cuándo prescribiría anticoagulantes en ausencia de trombosis clínicamente evidente?

 Según el nivel de D-Dimer, si se incrementa significativamente, la terapia anticoagulante debe llevarse a cabo activamente.

 La terapia de anticoagulación con HBPM se recomienda especialmente en la etapa temprana de la enfermedad.  La terapia anticoagulante se recomienda para pacientes con COVID-19 cuando el valor de D-Dimer es 4 veces mayor que el límite superior normal, excepto para pacientes con contraindicaciones anticoagulantes.  La dosis recomendada de HBPM es de 100 U por kg de peso por 12 h por inyección subcutánea durante al menos 3-5 días. Los médicos deben controlar de cerca los indicadores de examen de laboratorio de los pacientes para estar alertas a los efectos secundarios después del tratamiento anticoagulante.

 P: ¿Cuánto tiempo debe continuar el paciente aislado sin más síntomas?  ¿Estos pacientes sufrieron un colapso o una reinfección?

 Hospital Taikang Tongji (Wuhan) - Yong Chen:

 Los estudiosos alemanes descubrieron que la carga viral era de 6.76x10 ^ 5 en el primer día, 7.11x10 ^ 8 en el quinto día (el pico) y 5.13x10 ^ 3 en el décimo día.  

Por lo tanto, fue razonable aislar a los pacientes durante 14 días, independientemente de los síntomas.  Porque descubrimos que algunos pacientes sin ningún síntoma también son infecciosos.

 En cuanto al problema de "negativo a positivo", hay muchos casos de este tipo en China, que generalmente se consideran relacionados con el kit de prueba y el muestreo.  Para los pacientes hospitalizados, una vez que desaparecen los síntomas, deben recibir dos pruebas de ARN consecutivas (con 24 horas de diferencia), dos veces son negativas, lo que puede liberar el aislamiento.

 P: Si alguien pudiera ayudar, ¿cuál es el equivalente en la dosis de Fraxiparine para Enoxaparin 100 UI / kg 2x1?

 Hospital Sir Run Run Shaw - Xiaohong Wu:

 La dosis de fraxiparina casi equivale a la enoxaparina clínicamente

 P: ¿El virus se transmite por gotitas o por el aire?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Wen Hua:

 La transmisión a través de la espuma del tracto respiratorio y el contacto cercano es la ruta principal de transmisión.  La posibilidad de transmisión de aerosol en el caso de exposición a largo plazo a altas concentraciones de aerosol en un ambiente relativamente cerrado

 P: ¿Podría indicarme las pautas nacionales chinas para el tratamiento quirúrgico de los pacientes durante la pandemia?

 El primer hospital afiliado, Facultad de Medicina, Universidad de Zhejiang - Junwei Su:

 Aquí está el enlace donde puede encontrar la versión en inglés del manual de Zheyi Experience:

 https://covid-19.alibabacloud.com/.  

Mencionamos cómo sugerimos tratar con pacientes con COVID-19 que necesitan cirugías. 

 8.1 Requisitos para salas de operaciones y EPP del personal

 (1) Organizar al paciente en un quirófano a presión negativa.  Verifique la temperatura, la humedad y la presión del aire en la sala de operaciones;

 (2) Prepare todos los artículos necesarios para la operación y use artículos quirúrgicos desechables si es posible;

 (3) Todo el personal quirúrgico (incluidos los cirujanos, los anestesiólogos, las enfermeras que se lavan las manos y las enfermeras a cargo en el quirófano) debe ponerse su EPP en la sala de amortiguamiento antes de ingresar al quirófano: colóquese doble máscara protectora médica (N95)  médico

 gafas protectoras, ropa de protección médica, cubrebotas, guantes de látex y respirador eléctrico purificador de aire;

 (4) Los cirujanos y las enfermeras que se lavan las manos deben usar ropa estéril desechable y guantes estériles además del EPP como se mencionó anteriormente;

 (5) Los pacientes deben usar gorros desechables y máscaras quirúrgicas desechables de acuerdo con su situación;

 (6) Las enfermeras encargadas de la carga en la sala de amortiguamiento son responsables de entregar los elementos desde el área de amortiguación a los quirófano de presión negativa.

 (7) Durante la operación, la sala de amortiguamiento y la sala de operaciones deben estar bien cerradas, y la operación debe realizarse solo si la sala de operaciones está bajo presión negativa;

 (8) Se excluirá al personal irrelevante de ingresar al quirófano.

 8.2 Procedimientos para la desinfección final

 (1) Los desechos médicos se eliminarán como desechos médicos relacionados con COVID-19;

 (2) Los dispositivos médicos reutilizables se desinfectarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección de los dispositivos médicos reutilizables relacionados con el SARS-CoV-2;

 (3) Los tejidos médicos se desinfectarán y eliminarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección para los tejidos infecciosos relacionados con el SARS-CoV-2;

 (4) Superficies de objetos (instrumentos y dispositivos, incluida la mesa de dispositivos, la mesa de operaciones, la cama de operaciones, etc.);

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (5) Pisos y paredes:

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (6) Aire interior: apague la unidad de filtro del ventilador (FFU).  Desinfecte el aire mediante irradiación con lámpara ultravioleta durante al menos 1 hora.  Encienda el FFU para purificar el aire automáticamente durante al menos 2 horas.

...debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

Tomado de MGH FLARE

Mucha gente dice ...

 ... debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

 Este artículo es cortesía del Dr. Rene Bermea:

Traducción y análisis por

Jaime Barrios MD ESP GO EPID GEREN

 Las tres mejores intervenciones basadas en la evidencia en SDRA son

•  la ventilación con protección pulmonar 
• el posicionamiento prono 
• y el manejo conservador de líquidos.

 El manejo conservador de fluidos generalmente se define y se guía por los resultados del estudio FACTT 2006 (ensayo de tratamiento de fluidos y catéteres) e incluye evitar el equilibrio positivo de fluidos y la normalización del volumen intravascular en pacientes después de la reanimación y sin shock continuo (ARDS Clinical Trials Network  , 2006).

 Además del tratamiento conservador posterior a la reanimación, es apropiado guiar la reanimación con líquidos mediante medidas de respuesta al volumen.

 La capacidad de respuesta del volumen debe evaluarse con medidas dinámicas en lugar de estáticas.

  ¿Cuál es la relación entre el volumen intravascular y el edema pulmonar en el SDRA?

 El manejo conservador de fluidos es uno de los principios clave del manejo del SDRA (Figura 1).  El SDRA es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, en el que el agua pulmonar extravascular aumenta debido al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar (Casey et al., 2019).  Como lo articuló Starling por primera vez, el equilibrio de líquidos a través de la pared capilar pulmonar está relacionado tanto con las diferencias de presión hidrostática y oncótica entre los espacios intravascular e intersticial (Sibbald et al., 1983) como con la permeabilidad de la pared capilar (Figura 2  )

 Figura 2. Vista de Starling del equilibrio de fluidos a través de la pared capilar.  

La fuerza de filtración del fluido hacia el intersticio pulmonar se define por el gradiente de presión hidrostática entre el capilar pulmonar (Pc) y el intersticio (Pi) menos el gradiente de presión oncótica del plasma (Πp) y el intersticio (Πi).  

Este último se multiplica por el coeficiente de reflexión osmótica de Staverman, que se muestra aquí como σ, que describe el grado de fuga a un soluto específico.  

Tenga en cuenta que el gradiente de presión oncótica no está determinado únicamente por la concentración de proteínas intravasculares, ya que hay un número significativo de macromoléculas en el intersticio.  

En parte, esto se debe a que el endotelio pierde proteínas (Js) lentamente en el espacio intersticial.

 En consecuencia, los intentos de minimizar las presiones intravasculares podrían disminuir la formación de edema en el SDRA.  El modelo de Starling probablemente está demasiado simplificado (ignorando el papel del glicocalix, por ejemplo) y probablemente exagera el grado de reabsorción de líquido cuando la presión oncótica intravascular es alta (Levick y Michel, 2010).  Sin embargo, es una aproximación útil y es debido a estos principios que nos centramos en el manejo de fluidos en el SDRA.

 Se recomienda una estrategia conservadora de fluidos en el SDRA, pero ¿por qué y qué es exactamente eso?

 Tanto la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos como las pautas de cuidados críticos de MGH están de acuerdo en que aquellos con SDRA asociado a COVID-19 deben ser tratados con una estrategia conservadora de fluidos (Alhazzani et al., 2020).  

Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo de tratamiento con fluidos y catéteres, o FACTT (ARDS Clinical Trials Network, 2006).

El ensayo FACTT. Como se describió anteriormente, en la lesión pulmonar aguda, el edema pulmonar resulta de un aumento en la permeabilidad capilar pulmonar, que puede verse exacerbada por cualquier aumento en las fuerzas hidrostáticas.  

Se deduce que la reducción del volumen intravascular podría reducir el edema y, por lo tanto, mejorar la función pulmonar.  

Sin embargo, en el SDRA, la falla multiorgánica en lugar de la hipoxemia refractaria es la causa más común de muerte (Stapleton et al., 2005; Villar et al., 2011).  En consecuencia, los intentos de reducir el edema deben equilibrarse con la necesidad de una reanimación adecuada para prevenir la falla orgánica no pulmonar.

 Detalles del estudio FACTT

 Métodos: estudio aleatorizado multicéntrico de 1,000 pacientes intubados con lesión pulmonar aguda (un término que ya no se usa) como se define como P: F <300, opacidades bilaterales en la radiografía de tórax compatibles con edema pulmonar, y sin evidencia de hipertensión en la aurícula izquierda .  Los pacientes fueron asignados a una estrategia fluida liberal o conservadora y seguidos durante siete días.  

El ensayo FACTT tenía una metodología complicada debido a su diseño de dos por dos, que simultáneamente probó la utilidad de los catéteres de arteria pulmonar para guiar el manejo del líquido y una estrategia conservadora de líquidos. 

 Brevemente, aquellos en el grupo de estrategia liberal recibieron furosemida o fluidos para mover su presión intravascular hacia una meta de PVC 10-14 / PAOP 14-18, modificada en base al uso de vasopresores, signos de circulación ineficaz y oliguria.

 Es de destacar que FACTT no incorporó el uso de diuréticos para aquellos en estado de shock.

 Resultados: Para resumir, en los grupos de estrategia conservadores versus liberales, hubo:

 No hay diferencia en el resultado primario de la mortalidad a los 60 días (25.5% vs. 28.4%).

 Una diferencia significativa en el balance acumulado de líquidos durante siete días (-136 + 491 ml frente a 6992 + 502 ml).

 Índice de oxigenación mejorado, puntajes de lesión pulmonar y número de días sin ventilador (14.6 vs. 11.2) en el grupo de estrategia conservadora.

 Tasas similares de uso de terapia de reemplazo renal durante los primeros 60 días (10% vs 14%, p = 0.06).

 No hay aumento en la incidencia o prevalencia de shock entre los grupos.

 Los lectores deben tener en cuenta que FACTT se basó en presiones venosas centrales y catéteres de arteria pulmonar para guiar la administración de líquidos o diuréticos.  Ya no es común colocar catéteres de arteria pulmonar en la MICU. Además, los valores absolutos de las presiones venosas centrales no se correlacionan con la capacidad de respuesta del volumen, por lo que pueden no ser una guía sensible o específica para el estado del volumen.

¿Qué datos deberían guiar la gestión de fluidos (Marik y Cavallazzi, 2013)?  

Una descripción aún más simple de la estrategia de fluido conservador FACTT se puede definir como:

puntos a revisar:

•  Sin fluidos de mantenimiento.

•  Diuréticos para normalizar el estado del volumen hasta que salga del ventilador, según lo tolerado

•  Mantenga diuréticos si hay un aumento de la creatinina y / o sedimento urinario activo
•  Si el paciente se torna hipotenso con pequeños aumentos en la PEEP, piense en la hipovolemia

 ¿Debe la ingesta enteral contar para el equilibrio total de líquidos corporales?

 Una lección no intencionada de FACTT

 En el ensayo FACTT, el equilibrio de líquidos incluyó la ingesta enteral y puede ayudarnos a responder esta pregunta.

 Comparación del equilibrio de líquido acumulativo en los brazos conservadores (cuadrados abiertos) y liberales (círculos negros) del ensayo FACTT.  También se incluyen datos de ensayos ARMA (ECA de 6 cc / kg frente a 12 cc / kg Vt en SDRA) y ALVEOLI (PEEP alto frente a PEEP bajo en SDRA).

 Más arriba se muestra el saldo de líquido acumulado medio para los grupos conservadores y liberales a lo largo de siete días.  Como puede ver, el grupo conservador (cuadrados abiertos) estuvo cerca incluso, mientras que el grupo liberal (círculos negros) continuó acumulando líquido.

 A pesar de tener un balance hídrico casi incluso acumulativo, en el grupo conservador, los valores de PVC y PAOP disminuyeron.  Esto sugiere que el grupo conservador estaba experimentando una disminución en el volumen intravascular (de ahí el cambio en PVC / PAOP), pero su equilibrio total de líquidos se interpretó como incluso debido a la ingesta enteral.  

El grupo liberal tuvo un cambio menos profundo en PVC / PAOP, pero de acuerdo con el balance acumulado de líquidos se volvió positivo neto (presumiblemente por la ingesta enteral registrada).  Por lo tanto, estos datos sugieren que la ingesta de líquido enteral puede no tener un efecto sustancial sobre el volumen intravascular.

 ¿Cómo debo medir la capacidad de respuesta de fluidos?

 La capacidad de respuesta a los fluidos se define más apropiadamente como un aumento en el volumen sistólico con un aumento en el retorno venoso.  Como tal, depende de la forma de la curva de starling cardíaca en el punto de su intersección con la curva de retorno venoso. La determinación de la forma de una curva (su pendiente) requiere el conocimiento de al menos dos puntos en esa curva.  Por esta razón, las medidas dinámicas (con dos puntos de datos, como la variación de la presión del pulso o el levantamiento pasivo de las piernas) son preferibles a las medidas estáticas (que tienen un solo dato, como PVC) para medir la capacidad de respuesta del volumen (Bednarczyk et al., 2017)  .

 Resumen

Las pautas de MGH y SCCM recomiendan el manejo conservador de líquidos en pacientes con COVID-19.  Si un paciente ha sido resucitado adecuadamente y no tiene un shock continuo, se puede iniciar la diuresis, con atención cuidadosa y continua al estado del volumen utilizando métodos validados. 

 Esta estrategia se demostró en el ensayo FACTT para aumentar los días sin ventilador, aunque no afectó la supervivencia.  En la era de COVID-19, este no es un resultado trivial, ya que los días libres del ventilador pueden traducirse en que otro paciente pueda utilizar este recurso.  Por lo tanto, estamos de acuerdo con lo que mucha gente dice: los pulmones secos (COVID-19) son pulmones felices.