lunes, 17 de septiembre de 2012


NIVELES DE EVIDENCIA 

Medicina Basada en Evidencias (MBE) desarrollado por epidemiologos clinicos- Gordon Guyatt-Escuela De Medicina de la Universidad De McMaster de Canada 

Dr. GUILLERMO QUINTANA - RIII Ginecologia y Obstetricia - UNISINU-CARTAGENA 
DR. JAIME BARRIOS MD ACOG - Docente Postgrado - UNISINU

.“la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”

la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible que llamaremos "evidencia" para aplicarla a la práctica clínica.

En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria.

Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. La primera de ellas fue formulada en 1979 por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (www.ctfphc.org) para la evaluación de medidas preventivas y adaptada en 1984 por la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Otra escala, es la utilizada por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), también revisada recientemente. La propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y
preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica.

TERMINOLOGIA

DISEÑO DE INVESTIGACION : los distintos tipos de estudios que con sus características metodológicas propias, permiten llevar a cabo una investigación clínica.

NIVELES DE EVIDENCIA : son las herramientas,instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que de acuerdo a su utilización se pueda emitir juicios de recomendación.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN : es una forma de Clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño.


NIVELES DE EVIDENCIA (USPSTF)

I. Estudio Clínico Controlado y aleatorizado
II.1. Estudio clínico Controlado
II.2. Cohortes, Casos y controles
II.3. Multiples series comparadas con intervención o no
III. Expertos, Estudio descriptivos


GRADOS DE RECOMENDACION (USPSTF)

A. Altamente Recomendado (I)
B. Recomendable (beneficios superan los perjuicios)- Moderada (II1)
C. Ni recomendable ni desaconsejable (II3-III)
D. Desaconsejable
I. Evidencia Insuficiente

Niveles de evidencia (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1++. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.

1+. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1-. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++. Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas Diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+. Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2-. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.

3. Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4. Opinión de expertos.


Fuerza de las recomendaciones (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

A. Al menos un meta análisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, Directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados.

B. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.

C. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.

D. Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.


BIBLIOGRAFIA


1.Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch
SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S.
Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S.
Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J
Prev Med 2001;20(3S):21-35.
2.Saha S, Hoerger TJ, Pignone MP, Teutsch SM, Helfand M,
Mandelblatt JS, for the Cost Work Group of the Third U.S.
Preventive Services Task Force. The art and science of
incorporating cost effectiveness into evidence-based
recommendations for clinical preventive services. Am J Prev Med
2001;20(3S):36-43.
3.Harbour R, Miller J, for the Scottish Intercollegiate Guidelines.Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323:334-6.
4.: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers’ handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication nº 50, 2001.

viernes, 14 de septiembre de 2012

GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS



GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
LIZ CABARCAS SOLANO

RESIDENTE II AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DEL SINU

REVISADO POR JAIME BARRIOS NASSI

 INTRODUCCION
Antes de creer la información que un paper contiene, y modificar la práctica clínica con base a sus resultados, debemos verificar si la investigación es metodológicamente correcta.

 Recomendar algunos pasos a seguir
 Evaluar críticamente los resultados de una investigación
 Decidir sobre la validez de los resultados publicados
 Aceptar su aplicación a la práctica clínica

El análisis de una publicación científica se basa en tres etapas:

1. Definir la relevancia del tema estudiado en el trabajo:
 Relevancia Clínica: sobre qué trata el estudio.
 Escenario Clínico: respecto a que situación clínica específica versa el estudio.
 Pregunta: cuál es la pregunta que se intenta responder

2. Descripción del estudio:
 Diseño.
 Pacientes.
 Intervención.
 Resultados.
 Conclusiones.

3. Análisis Crítico:
 Validez Interna: calidad metodológica del trabajo.
 Validez Externa: aplicabilidad.
 Comentario: conclusiones basadas en los datos crudos mostrados por el estudio y en la evaluación metodológica efectuada


PASO 1. TÍTULO DEL TRABAJO, AUTORES E INTRODUCCIÓN
Evaluación detallada del título del artículo permite conocer el diseño del estudio y sus conclusiones
Muchas veces las conclusiones de los autores no son sustentadas por los datos o el diseño, y esto con frecuencia se reflejará en un título inapropiado
Imprescindible que la pregunta que el artículo intenta responder tenga sentido biológico

En la Introducción: los autores hacen una revisión de la información respecto del tema a investigar, e informan de los objetivos del trabajo, es útil para el lector, en el sentido de informase de aquello que ya se sabe respecto del tema. Hay que poner atención para descubrir si se ha omitido información importante, ya que muchas veces los autores ocultan información para hacer que sus datos parezcan más novedosos o evitar antecedentes que estén en contra de sus resultados.

PASO 2. EVALUACIÓN DE LA ORIGINALIDAD DEL ESTUDIO
 ¿Alguien ha hecho antes un estudio similar?

 ¿Agrega esta investigación un conocimiento nuevo al problema en estudio?

 ¿Se trata de un estudio más grande, más largo, o definitivamente más sustancial que los estudios previos?

 ¿Se trata de un estudio cuya metodología es mejor y más rigurosa que estudios previos?

 ¿Contiene alguna crítica específica a la metodología de estudios anteriores?

 El aporte de datos de este trabajo ¿agrega significancia al metanálisis de los estudios previos?

 ¿La población estudiada es diferente?

 ¿Observó el estudio diferentes edades, sexo, o grupo étnico comparado a los trabajos previos?

 ¿Es el problema clínico de importancia suficiente?

 ¿Hay suficientes dudas en el ambiente público o decisiones claves que tomar que justifiquen la necesidad de nueva evidencia?

PASO 3. EVALUACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
 Pacientes incorporados o potencialmente incorporados al estudio
 Con base en los criterios de inclusión y exclusión
 ¿Cómo fueron reclutados los pacientes? El modo de selección de los pacientes determina si hubo o no un sesgo de selección
 ¿Quién fue incluido en el estudio? población no será representativa de todos los pacientes, y los resultado sólo serán aplicables a ese grupo
 ¿Quién fue excluido del estudio? Los criterios de exclusión son útiles para hacer el estudio más homogéneo, pero limitan la aplicabilidad de los resultados
 ¿Fueron los sujetos estudiados en circunstancias reales?


PASO 4. EVALUACIÓN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO
 Identificar el diseño del estudio: Saber cual es el tipo de conclusiones a que el estudio puede conducir
 Evaluar el método de obtención de los datos, para determinar si efectivamente es capaz de obtener los datos deseados
 Evaluar si hay suficiente información respecto de la intervención efectuada y de los sujetos reclutados
 Evaluar si se controlaron factores contundentes
 Evaluar si la información es realmente original
 ¿Qué resultado fue medido y como se midió?
 Debe evaluarse si el resultado medido es de importancia con relación al problema que suscita el estudio

 PASO 5. EVALUACIÓN DE LOS POSIBLES SESGOS
 Sesgo sistemático: cualquier cosa que influya en las conclusiones acerca de los grupos y distorsione las comparaciones
 Estudios randomizados controlados: el sesgo sistemático es evitado por seleccionar pacientes de una población dada y asignarlos al azar a los diferentes grupos.
• Sesgo de selección: el cual se origina por una randomización inadecuada,
haciendo que los grupos tengan diferencias.
 Sesgo de intervención: se origina si los pacientes son manejados de un modo diferente según el grupo, de ese modo habrá más de una intervención diferente sobre cada grupo.
 Sesgo de exclusión: se origina si la pérdida de pacientes es mayor en uno de los dos grupos, principalmente si se pone menos atención al grupo control
 Sesgo de detección: si la medición de los resultados se efectúa de modo diferente, por ejemplo utilizando un método más sensible en el grupo estudio.
 Estudios de cohorte: La selección de un grupo comparable es el problema más difícil en este tipo de estudios. Solo pocos estudios de cohorte logran encontrar grupos que siendo equivalente en edad, sexo, estatus socioeconómico, enfermedades coexistentes, etc., difieren sólo en la intervención estudiada.
 Estudios caso-control: El proceso más potencial de sesgo no es la medición del resultado, sino que el diagnóstico de “no caso” (control) y la decisión de cuando el individuo se transforma en un caso.

PASO 6. EVALUACIÓN DE LOS MÉTODOS ESTADÍSTICOS UTILIZADOS
 1. El cálculo del tamaño muestral
 2. La duración estimada del seguimiento y el número estimado de pacientes que lo completarán
 3. El análisis según intención de tratar

1.El Tamaño muestral: Un estudio debe ser suficientemente grande para tener una alta probabilidad de detectar con significancia estadística un efecto benéfico si es que existe, y estar razonablemente seguro de que el beneficio no existe si el estudio no lo detecta

2. Duración y lo completo del seguimiento: Aunque el tamaño muestral sea suficientemente grande, el estudio debe continuar por un tiempo necesariamente largo como para que el resultado principal sea evaluado.
La duración depende exclusivamente de la variable que se desee analizar.

PASO 7. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y DE LAS CONCLUSIONES
 Los resultados son la parte más importante del trabajo
 Habitualmente los datos más relevantes aparecen presentados en tablas o gráficos.
 Muchas veces los autores presentan los datos como porcentaje de un valor, para intentar hacer mayores pequeñas diferencias.
 Al final de los resultados el lector debe establecer sus propias conclusiones.
 No debe leer las conclusiones sin antes tener las propias, extraídas de los datos presentados.
 En las conclusiones los autores presentan un resumen de los datos y la interpretación de los mismos
 Las conclusiones válidas son sólo aquellas que se basan en los datos presentados, y no en tendencias, o en “grandes diferencias pero que no alcanzaron significación estadística


 RESUMEN

1 Evaluar cuidadosamente el título, los autores y la introducción.
2 Determinar la contribución del estudio al conocimiento (originalidad)
3 Comprobar la población estudiada (validez externa del estudio).
4 Caracterizar el diseño.
5 Evaluar si se evitó el sesgo.
6 Comprobar si se enmascaró la intervención (doble ciego).
7 Evaluar si los detalles estadísticos fueron cuidados.
8 Leer los datos crudos y obtener conclusiones

Si un estudio no cumple con todas las características deseadas para ser considerado metodológicamente impecable, no significa que deba ser descartado o eliminado.

Lo importante es descubrir cuales son los problemas del estudio, y estimar cuales son las conclusiones a que válidamente se puede aspirar considerando las falencias y características del diseño.

El lector deberá por lo tanto extraer sus propias conclusiones respecto de los resultados entregados (los datos son objetivos, la interpretación de los mismos no lo son), las cuales no rara vez difieren de las conclusiones de los autores.






























































Edema pulmonar Agudo, Manejo de la Crisis Hipertensiva en el Embarazo
FABIAN DORADO R.
Residente III año
2012
Revisado por
JAIME BARRIOS NASSI.


Cómo debemos ver la hipertensión arterial durante el embarazo?

Técnica para la toma de la tensión arterial (1)

• Equipo (aneroide, de mercurio o electrónico) validado y debidamente calibrado.
• Sentado y en reposo por 5 minutos  (mejor que en la camilla de exploración), pies en el suelo y el brazo
a nivel cardiaco.
• No cafeína, no tabaco, no ejercicio por lo menos media hora antes de la toma.



Prevalencia Hipertensión Arterial en el embarazo 6 – 8%

HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO (2)

1.HTA CRÓNICA

2. HTA CRONICA + PE

3. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Transitoria)



Cuándo tratar la hipertensión arterial durante el embarazo?

•Presión arterial diastólica sostenida de 110 o mas.
•Presión arterial sistólica sostenida de 160 o mas.


Objetivo

Reducir la PA a niveles que son mas seguros tanta para la madre como para el feto evitando los descensos bruscos (hipoperfusión placentaria).

Es Persistente si ha pesar del tratamiento no se reducen en15 minutos.(3)

Qué debemos hacer?

Evaluar Estado de alerta, Disnea, Auscultación de S3, Estertores, Ascitis, Signos de focalización, Equimosis, Gasto urinario

Solicitar Ionograma, Perfil Toxémico, EKG, Rx de torax, Gases arteriales

HIPERTENSIÓN SEVERA --> URGENCIA O EMERGENCIA (3)

Crisis hipertensiva durante el embarazo

URGENCIA

•Hipertensión severa SIN disfunción de órgano.
•Seguimiento y tratamiento temporal en hospital.
•Manejo por VO (Nifedipino o Labetalol).
•Monitorización hemodinámica
 “prevenir la hipotensión”

EMERGENCIA

•Hipertensión severa CON disfunción orgánica.  “síntomas ominosos”
•Tratamiento con agentes de acción corta, vía parenteral, línea arterial.
•Disminuir la PAM hasta un 25%.


Retos del manejo (3)



1. Manejo de líquidos: Equilibrio entre Edema pulmonar y la Falla renal.
3% Sobrecarga hídrica y solo <1% Déficit de líquidos (4)

HELLP - DPPNI

El Edema agudo de pulmón (EAP) es una complicación muchas veces evitable

El EAP es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos. No existe evidencia de que la expansión con líquido intravascular se asocie con un resultado materno favorable.

Se debe pasar una infusión rápida con 250 ml de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos.

La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora. (5)



2. Control de cifras tensionales

Cuál antihipertensivo utilizar??

 “Hasta que no se disponga de mejor evidencia, la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico y de cuan familiarizado se encuentre con un fármaco en particular, así como de su conocimiento acerca de los efectos secundarios materno-fetales adversos”. (6)

Efectos buscados con el fármaco:

• Disminuir probabilidad de Hemorragia Intracraneal
• Disminuir complicaciones Cardiopulmonares
• Evitar disminución de flujo uteroplacentario
• Menor efectos maternos y fetales


1. Labetalol

•Beta bloqueador no selectivo
•Bloquea receptores a1 vasculares
•Disminuye Resistencia Vascular Sistemica y disminuye Frecuencia cardíaca
•No afecta función renal ni circulación uteroplacentaria
•Eventos adversos: Nauseas, cefalea, fatiga.
•En el neonato: hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia.
•Contraindicado en Asma, patología cardiaca de base, falla cardiaca


2. Nifedipino

•Calcio antagonista dihidropiridinico
•No produce alteraciones circulación uteroplacentaria
•Comparaciones muestran mas hipotensión materna con capsulas
•Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea y flusshing


3.Hidralazina ( muy poca utilización)

•Vasodilatador arteriolar periférico
•Taquicardia y aumento de GC
•Inicio de acción 10 – 20 minutos (hasta 12 horas)
•Eventos adversos: Taquicardia refleja, hipotensión, cefalea, palpitaciones, ansiedad, dolor epigástrico.
•En el neonato: Trombocitopenia y lupus like – syndrome.
• Menos efectivo que nifedipino e igual que el labetalol.
• Menos tolerancia materna y fetal.
• Puede reducir circulación uterina
• Produce mas hipotensión.


Y si no se cumplen las metas??

Nitroglicerina

•Vasodilatador arterial
•Inicio acción 2 – min ( vida media 1 – 4 min)
•Comenzar 5 ug/min hasta 100 ug/min
•Metahemoglobinemia


Nitroprusiato de sodio

•Liberación oxido nítrico
•Vasodilatador periférico
•Disminuye postcarga y aumenta precarga
•Inicio de acción 30 segundos - efecto desaparece 3 minutos después
suspender infusión – REBOTE –
• Toxicidad tiocianato
•SOLO UTILIZAR EN CASOS SEVEROS

Qué nos dice la evidencia?

II B.El objetivo del tratamiento es disminuir la PAS <
160 y PAD < 110 mmHg.


I A. La terapia inicial puede efectuarse con labetalol, cápsulas de nifedipina, o hidralacina.

I E. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo.

III. Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal hasta que la presión arterial se encuentre estable

II B.La nifedipina y el sulfato de magnesio pueden usarse simultáneamente

I.La hidralacina se asocia con más efectos colaterales, incluyendo hipotensión materna, mayor número de cesáreas y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

III. El atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina deben ser evitados.

III. Los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar o de insuficiencia cardiaca.

III. En la terapia antihipertensiva de mantenimiento puede utilizarse alfametildopa, hidralazina, nifedipina o labetolol
3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones

•Estudio multicentrico MAGPIE(33 paises – 175 centros).
•10.110 pacientes preeclampticas.
•Sulfato de Mg. Vs. Placebo.
•Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por eclampsia (58%).


Sulfato de Magnesio es el Medicamento de elección (profiláctico y tratamiento).


Profilaxis

Bolo de 4 – 6 gr en 10 a 15 min
Infusión de 1 – 2 gr/h

Convulsión: Bolo 4 gr (5 min ) y continuar 1 gr/h
Recurrente: Bolo 2 gr (5 min) y continuar 2 gr/h

Sulfato de Magnesio

•Niveles séricos recomendados (4 a 7 mg/dl)
•Gasto urinario > 100 cc en 4h
•Infusión continua 24 horas
•Fenitoina y BZD NO se recomienda en eclampsia
•Vigilar signos clínicos de
toxicidad
•Gluconato de calcio es el antídoto


4. Vía de interrupción del embarazo

PARTO:  CESAREA vs VAGINAL. según indicaciones Obstétricas.

LABORATORIO
Hb – Hto
Rto de Plaquetas
Pruebas de coagulación
Transaminasas
Bilirrubinas
LDH
Creatinina
Gases arteriales

REVISION CLINICA

1. SNC

2.Cardiovascular

3.Renal – Hepático

4.Coagulación

5.gastrointestinal

Qué nos dice la evidencia?


II. El parto vaginal debe ser considerado, a menos que se
requiera de una cesárea por indicaciones obstétricas. La
decisión de efectuar la cesárea debe ser individualizada.

I. Parto vaginal con Bishop desfavorable, se pueden utilizar
prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual
incrementa el éxito de un parto vaginal.

Dado que la preeclampsia se asocia con insuficiencia útero placentaria, el trabajo de parto debe incluir monitorización electrónica continúa.

I. El tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse de forma activa.
EPA

El Edema pulmonar es la Complicación cardiopulmar mas común en ptes con PE 0,005 % embarazos de bajo riesgo, 2,9% con preeclampsia

Acumulación de liquido en espacio intersticial y alveolar con Alta morbilidad y mortalidad en la embarazada es la 4a Causa MME (morbilidad materna extrema)y una de las principales causas de ingreso a UCI (4)

Síntomas y signos : dificultad respiratoria, ortopena, agitación, tos, taquicardia, taquipnea, crépitos, R3

Radiografía tórax: signos de redistribución de flujo, infriltrados,
líneas de Kerling

Otros exámenes:

Gases arteriales
EKG
Ecocardiograma transtoracico
PNA liberado por Auriculas en respuesta al estiramiento del miocardio

Fisiopatología

en la PREECLAMPSIA se Reduce presión coloidosmotica, se Altera permeabilidad endotelial y elEstado hemodinámico previo de
la gestante
MANEJO:

Objetivos del tratamiento

1. Reducción de la Precarga
2. Reducción de la Poscarga
3. Reducir y prevenir la isquemia miocardica
4.Mantener la adecuada O2 y ventilación con la disminución del edema pulmonar


Nitroglicerina (preeclampsia + edema pulmonar)

Se inicia a 5 ug/min se aumenta cada 3-5 min hasta max 100
ug/min. Sublingual spray 400 ug 1-2 puff cada 3-5 min

Nitroprusiato (falla cardiaca +hipertensión)

Infunsion 0,25 a 5 ug/kg/min

Furosemida

Bolo de 20-40 mg en 2 min, dosis repetidas de 40-60 mg cada 30
min, maximo 120 mg/ hora.
Nifedipino (disfunción diastólica)
Prazosin y/o Hidralazina
Morfina (venodilatador y ansiolitico) 2-3 mg iv lento



BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy JOGC MARS 2008
2. Hypertension in pregnancy: the management of hipertensive  disorders during pregnancy, August 2010
3.  Laura A, Magee, Peter Von Dadelszen, The management of severe hypertension. 2009
4. Samuel Thomas bauer, Cardiopulmonary Complications of
Preeclampsia, 2009
5.US Preventive Services Task Force. JOGC, 2008
6. Cochrane plus, Farmacos para el tratamiento de la hipertensión grave durante el embaraza, Marzo 2006
7. http://www.monografias.com/trabajos55/disminucion-sistole-cardiaca
8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus