lunes, 17 de septiembre de 2012


NIVELES DE EVIDENCIA 

Medicina Basada en Evidencias (MBE) desarrollado por epidemiologos clinicos- Gordon Guyatt-Escuela De Medicina de la Universidad De McMaster de Canada 

Dr. GUILLERMO QUINTANA - RIII Ginecologia y Obstetricia - UNISINU-CARTAGENA 
DR. JAIME BARRIOS MD ACOG - Docente Postgrado - UNISINU

.“la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”

la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible que llamaremos "evidencia" para aplicarla a la práctica clínica.

En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria.

Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. La primera de ellas fue formulada en 1979 por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (www.ctfphc.org) para la evaluación de medidas preventivas y adaptada en 1984 por la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Otra escala, es la utilizada por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), también revisada recientemente. La propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y
preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica.

TERMINOLOGIA

DISEÑO DE INVESTIGACION : los distintos tipos de estudios que con sus características metodológicas propias, permiten llevar a cabo una investigación clínica.

NIVELES DE EVIDENCIA : son las herramientas,instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que de acuerdo a su utilización se pueda emitir juicios de recomendación.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN : es una forma de Clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño.


NIVELES DE EVIDENCIA (USPSTF)

I. Estudio Clínico Controlado y aleatorizado
II.1. Estudio clínico Controlado
II.2. Cohortes, Casos y controles
II.3. Multiples series comparadas con intervención o no
III. Expertos, Estudio descriptivos


GRADOS DE RECOMENDACION (USPSTF)

A. Altamente Recomendado (I)
B. Recomendable (beneficios superan los perjuicios)- Moderada (II1)
C. Ni recomendable ni desaconsejable (II3-III)
D. Desaconsejable
I. Evidencia Insuficiente

Niveles de evidencia (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1++. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.

1+. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1-. Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++. Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas Diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+. Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2-. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.

3. Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4. Opinión de expertos.


Fuerza de las recomendaciones (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

A. Al menos un meta análisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, Directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados.

B. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.

C. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.

D. Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.


BIBLIOGRAFIA


1.Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch
SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S.
Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S.
Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J
Prev Med 2001;20(3S):21-35.
2.Saha S, Hoerger TJ, Pignone MP, Teutsch SM, Helfand M,
Mandelblatt JS, for the Cost Work Group of the Third U.S.
Preventive Services Task Force. The art and science of
incorporating cost effectiveness into evidence-based
recommendations for clinical preventive services. Am J Prev Med
2001;20(3S):36-43.
3.Harbour R, Miller J, for the Scottish Intercollegiate Guidelines.Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323:334-6.
4.: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers’ handbook (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication nº 50, 2001.

viernes, 14 de septiembre de 2012

GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS



GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
LIZ CABARCAS SOLANO

RESIDENTE II AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DEL SINU

REVISADO POR JAIME BARRIOS NASSI

 INTRODUCCION
Antes de creer la información que un paper contiene, y modificar la práctica clínica con base a sus resultados, debemos verificar si la investigación es metodológicamente correcta.

 Recomendar algunos pasos a seguir
 Evaluar críticamente los resultados de una investigación
 Decidir sobre la validez de los resultados publicados
 Aceptar su aplicación a la práctica clínica

El análisis de una publicación científica se basa en tres etapas:

1. Definir la relevancia del tema estudiado en el trabajo:
 Relevancia Clínica: sobre qué trata el estudio.
 Escenario Clínico: respecto a que situación clínica específica versa el estudio.
 Pregunta: cuál es la pregunta que se intenta responder

2. Descripción del estudio:
 Diseño.
 Pacientes.
 Intervención.
 Resultados.
 Conclusiones.

3. Análisis Crítico:
 Validez Interna: calidad metodológica del trabajo.
 Validez Externa: aplicabilidad.
 Comentario: conclusiones basadas en los datos crudos mostrados por el estudio y en la evaluación metodológica efectuada


PASO 1. TÍTULO DEL TRABAJO, AUTORES E INTRODUCCIÓN
Evaluación detallada del título del artículo permite conocer el diseño del estudio y sus conclusiones
Muchas veces las conclusiones de los autores no son sustentadas por los datos o el diseño, y esto con frecuencia se reflejará en un título inapropiado
Imprescindible que la pregunta que el artículo intenta responder tenga sentido biológico

En la Introducción: los autores hacen una revisión de la información respecto del tema a investigar, e informan de los objetivos del trabajo, es útil para el lector, en el sentido de informase de aquello que ya se sabe respecto del tema. Hay que poner atención para descubrir si se ha omitido información importante, ya que muchas veces los autores ocultan información para hacer que sus datos parezcan más novedosos o evitar antecedentes que estén en contra de sus resultados.

PASO 2. EVALUACIÓN DE LA ORIGINALIDAD DEL ESTUDIO
 ¿Alguien ha hecho antes un estudio similar?

 ¿Agrega esta investigación un conocimiento nuevo al problema en estudio?

 ¿Se trata de un estudio más grande, más largo, o definitivamente más sustancial que los estudios previos?

 ¿Se trata de un estudio cuya metodología es mejor y más rigurosa que estudios previos?

 ¿Contiene alguna crítica específica a la metodología de estudios anteriores?

 El aporte de datos de este trabajo ¿agrega significancia al metanálisis de los estudios previos?

 ¿La población estudiada es diferente?

 ¿Observó el estudio diferentes edades, sexo, o grupo étnico comparado a los trabajos previos?

 ¿Es el problema clínico de importancia suficiente?

 ¿Hay suficientes dudas en el ambiente público o decisiones claves que tomar que justifiquen la necesidad de nueva evidencia?

PASO 3. EVALUACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
 Pacientes incorporados o potencialmente incorporados al estudio
 Con base en los criterios de inclusión y exclusión
 ¿Cómo fueron reclutados los pacientes? El modo de selección de los pacientes determina si hubo o no un sesgo de selección
 ¿Quién fue incluido en el estudio? población no será representativa de todos los pacientes, y los resultado sólo serán aplicables a ese grupo
 ¿Quién fue excluido del estudio? Los criterios de exclusión son útiles para hacer el estudio más homogéneo, pero limitan la aplicabilidad de los resultados
 ¿Fueron los sujetos estudiados en circunstancias reales?


PASO 4. EVALUACIÓN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO
 Identificar el diseño del estudio: Saber cual es el tipo de conclusiones a que el estudio puede conducir
 Evaluar el método de obtención de los datos, para determinar si efectivamente es capaz de obtener los datos deseados
 Evaluar si hay suficiente información respecto de la intervención efectuada y de los sujetos reclutados
 Evaluar si se controlaron factores contundentes
 Evaluar si la información es realmente original
 ¿Qué resultado fue medido y como se midió?
 Debe evaluarse si el resultado medido es de importancia con relación al problema que suscita el estudio

 PASO 5. EVALUACIÓN DE LOS POSIBLES SESGOS
 Sesgo sistemático: cualquier cosa que influya en las conclusiones acerca de los grupos y distorsione las comparaciones
 Estudios randomizados controlados: el sesgo sistemático es evitado por seleccionar pacientes de una población dada y asignarlos al azar a los diferentes grupos.
• Sesgo de selección: el cual se origina por una randomización inadecuada,
haciendo que los grupos tengan diferencias.
 Sesgo de intervención: se origina si los pacientes son manejados de un modo diferente según el grupo, de ese modo habrá más de una intervención diferente sobre cada grupo.
 Sesgo de exclusión: se origina si la pérdida de pacientes es mayor en uno de los dos grupos, principalmente si se pone menos atención al grupo control
 Sesgo de detección: si la medición de los resultados se efectúa de modo diferente, por ejemplo utilizando un método más sensible en el grupo estudio.
 Estudios de cohorte: La selección de un grupo comparable es el problema más difícil en este tipo de estudios. Solo pocos estudios de cohorte logran encontrar grupos que siendo equivalente en edad, sexo, estatus socioeconómico, enfermedades coexistentes, etc., difieren sólo en la intervención estudiada.
 Estudios caso-control: El proceso más potencial de sesgo no es la medición del resultado, sino que el diagnóstico de “no caso” (control) y la decisión de cuando el individuo se transforma en un caso.

PASO 6. EVALUACIÓN DE LOS MÉTODOS ESTADÍSTICOS UTILIZADOS
 1. El cálculo del tamaño muestral
 2. La duración estimada del seguimiento y el número estimado de pacientes que lo completarán
 3. El análisis según intención de tratar

1.El Tamaño muestral: Un estudio debe ser suficientemente grande para tener una alta probabilidad de detectar con significancia estadística un efecto benéfico si es que existe, y estar razonablemente seguro de que el beneficio no existe si el estudio no lo detecta

2. Duración y lo completo del seguimiento: Aunque el tamaño muestral sea suficientemente grande, el estudio debe continuar por un tiempo necesariamente largo como para que el resultado principal sea evaluado.
La duración depende exclusivamente de la variable que se desee analizar.

PASO 7. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y DE LAS CONCLUSIONES
 Los resultados son la parte más importante del trabajo
 Habitualmente los datos más relevantes aparecen presentados en tablas o gráficos.
 Muchas veces los autores presentan los datos como porcentaje de un valor, para intentar hacer mayores pequeñas diferencias.
 Al final de los resultados el lector debe establecer sus propias conclusiones.
 No debe leer las conclusiones sin antes tener las propias, extraídas de los datos presentados.
 En las conclusiones los autores presentan un resumen de los datos y la interpretación de los mismos
 Las conclusiones válidas son sólo aquellas que se basan en los datos presentados, y no en tendencias, o en “grandes diferencias pero que no alcanzaron significación estadística


 RESUMEN

1 Evaluar cuidadosamente el título, los autores y la introducción.
2 Determinar la contribución del estudio al conocimiento (originalidad)
3 Comprobar la población estudiada (validez externa del estudio).
4 Caracterizar el diseño.
5 Evaluar si se evitó el sesgo.
6 Comprobar si se enmascaró la intervención (doble ciego).
7 Evaluar si los detalles estadísticos fueron cuidados.
8 Leer los datos crudos y obtener conclusiones

Si un estudio no cumple con todas las características deseadas para ser considerado metodológicamente impecable, no significa que deba ser descartado o eliminado.

Lo importante es descubrir cuales son los problemas del estudio, y estimar cuales son las conclusiones a que válidamente se puede aspirar considerando las falencias y características del diseño.

El lector deberá por lo tanto extraer sus propias conclusiones respecto de los resultados entregados (los datos son objetivos, la interpretación de los mismos no lo son), las cuales no rara vez difieren de las conclusiones de los autores.






























































Edema pulmonar Agudo, Manejo de la Crisis Hipertensiva en el Embarazo
FABIAN DORADO R.
Residente III año
2012
Revisado por
JAIME BARRIOS NASSI.


Cómo debemos ver la hipertensión arterial durante el embarazo?

Técnica para la toma de la tensión arterial (1)

• Equipo (aneroide, de mercurio o electrónico) validado y debidamente calibrado.
• Sentado y en reposo por 5 minutos  (mejor que en la camilla de exploración), pies en el suelo y el brazo
a nivel cardiaco.
• No cafeína, no tabaco, no ejercicio por lo menos media hora antes de la toma.



Prevalencia Hipertensión Arterial en el embarazo 6 – 8%

HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO (2)

1.HTA CRÓNICA

2. HTA CRONICA + PE

3. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Transitoria)



Cuándo tratar la hipertensión arterial durante el embarazo?

•Presión arterial diastólica sostenida de 110 o mas.
•Presión arterial sistólica sostenida de 160 o mas.


Objetivo

Reducir la PA a niveles que son mas seguros tanta para la madre como para el feto evitando los descensos bruscos (hipoperfusión placentaria).

Es Persistente si ha pesar del tratamiento no se reducen en15 minutos.(3)

Qué debemos hacer?

Evaluar Estado de alerta, Disnea, Auscultación de S3, Estertores, Ascitis, Signos de focalización, Equimosis, Gasto urinario

Solicitar Ionograma, Perfil Toxémico, EKG, Rx de torax, Gases arteriales

HIPERTENSIÓN SEVERA --> URGENCIA O EMERGENCIA (3)

Crisis hipertensiva durante el embarazo

URGENCIA

•Hipertensión severa SIN disfunción de órgano.
•Seguimiento y tratamiento temporal en hospital.
•Manejo por VO (Nifedipino o Labetalol).
•Monitorización hemodinámica
 “prevenir la hipotensión”

EMERGENCIA

•Hipertensión severa CON disfunción orgánica.  “síntomas ominosos”
•Tratamiento con agentes de acción corta, vía parenteral, línea arterial.
•Disminuir la PAM hasta un 25%.


Retos del manejo (3)



1. Manejo de líquidos: Equilibrio entre Edema pulmonar y la Falla renal.
3% Sobrecarga hídrica y solo <1% Déficit de líquidos (4)

HELLP - DPPNI

El Edema agudo de pulmón (EAP) es una complicación muchas veces evitable

El EAP es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos. No existe evidencia de que la expansión con líquido intravascular se asocie con un resultado materno favorable.

Se debe pasar una infusión rápida con 250 ml de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos.

La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora. (5)



2. Control de cifras tensionales

Cuál antihipertensivo utilizar??

 “Hasta que no se disponga de mejor evidencia, la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico y de cuan familiarizado se encuentre con un fármaco en particular, así como de su conocimiento acerca de los efectos secundarios materno-fetales adversos”. (6)

Efectos buscados con el fármaco:

• Disminuir probabilidad de Hemorragia Intracraneal
• Disminuir complicaciones Cardiopulmonares
• Evitar disminución de flujo uteroplacentario
• Menor efectos maternos y fetales


1. Labetalol

•Beta bloqueador no selectivo
•Bloquea receptores a1 vasculares
•Disminuye Resistencia Vascular Sistemica y disminuye Frecuencia cardíaca
•No afecta función renal ni circulación uteroplacentaria
•Eventos adversos: Nauseas, cefalea, fatiga.
•En el neonato: hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia.
•Contraindicado en Asma, patología cardiaca de base, falla cardiaca


2. Nifedipino

•Calcio antagonista dihidropiridinico
•No produce alteraciones circulación uteroplacentaria
•Comparaciones muestran mas hipotensión materna con capsulas
•Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea y flusshing


3.Hidralazina ( muy poca utilización)

•Vasodilatador arteriolar periférico
•Taquicardia y aumento de GC
•Inicio de acción 10 – 20 minutos (hasta 12 horas)
•Eventos adversos: Taquicardia refleja, hipotensión, cefalea, palpitaciones, ansiedad, dolor epigástrico.
•En el neonato: Trombocitopenia y lupus like – syndrome.
• Menos efectivo que nifedipino e igual que el labetalol.
• Menos tolerancia materna y fetal.
• Puede reducir circulación uterina
• Produce mas hipotensión.


Y si no se cumplen las metas??

Nitroglicerina

•Vasodilatador arterial
•Inicio acción 2 – min ( vida media 1 – 4 min)
•Comenzar 5 ug/min hasta 100 ug/min
•Metahemoglobinemia


Nitroprusiato de sodio

•Liberación oxido nítrico
•Vasodilatador periférico
•Disminuye postcarga y aumenta precarga
•Inicio de acción 30 segundos - efecto desaparece 3 minutos después
suspender infusión – REBOTE –
• Toxicidad tiocianato
•SOLO UTILIZAR EN CASOS SEVEROS

Qué nos dice la evidencia?

II B.El objetivo del tratamiento es disminuir la PAS <
160 y PAD < 110 mmHg.


I A. La terapia inicial puede efectuarse con labetalol, cápsulas de nifedipina, o hidralacina.

I E. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo.

III. Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal hasta que la presión arterial se encuentre estable

II B.La nifedipina y el sulfato de magnesio pueden usarse simultáneamente

I.La hidralacina se asocia con más efectos colaterales, incluyendo hipotensión materna, mayor número de cesáreas y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

III. El atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina deben ser evitados.

III. Los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar o de insuficiencia cardiaca.

III. En la terapia antihipertensiva de mantenimiento puede utilizarse alfametildopa, hidralazina, nifedipina o labetolol
3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones

•Estudio multicentrico MAGPIE(33 paises – 175 centros).
•10.110 pacientes preeclampticas.
•Sulfato de Mg. Vs. Placebo.
•Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por eclampsia (58%).


Sulfato de Magnesio es el Medicamento de elección (profiláctico y tratamiento).


Profilaxis

Bolo de 4 – 6 gr en 10 a 15 min
Infusión de 1 – 2 gr/h

Convulsión: Bolo 4 gr (5 min ) y continuar 1 gr/h
Recurrente: Bolo 2 gr (5 min) y continuar 2 gr/h

Sulfato de Magnesio

•Niveles séricos recomendados (4 a 7 mg/dl)
•Gasto urinario > 100 cc en 4h
•Infusión continua 24 horas
•Fenitoina y BZD NO se recomienda en eclampsia
•Vigilar signos clínicos de
toxicidad
•Gluconato de calcio es el antídoto


4. Vía de interrupción del embarazo

PARTO:  CESAREA vs VAGINAL. según indicaciones Obstétricas.

LABORATORIO
Hb – Hto
Rto de Plaquetas
Pruebas de coagulación
Transaminasas
Bilirrubinas
LDH
Creatinina
Gases arteriales

REVISION CLINICA

1. SNC

2.Cardiovascular

3.Renal – Hepático

4.Coagulación

5.gastrointestinal

Qué nos dice la evidencia?


II. El parto vaginal debe ser considerado, a menos que se
requiera de una cesárea por indicaciones obstétricas. La
decisión de efectuar la cesárea debe ser individualizada.

I. Parto vaginal con Bishop desfavorable, se pueden utilizar
prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual
incrementa el éxito de un parto vaginal.

Dado que la preeclampsia se asocia con insuficiencia útero placentaria, el trabajo de parto debe incluir monitorización electrónica continúa.

I. El tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse de forma activa.
EPA

El Edema pulmonar es la Complicación cardiopulmar mas común en ptes con PE 0,005 % embarazos de bajo riesgo, 2,9% con preeclampsia

Acumulación de liquido en espacio intersticial y alveolar con Alta morbilidad y mortalidad en la embarazada es la 4a Causa MME (morbilidad materna extrema)y una de las principales causas de ingreso a UCI (4)

Síntomas y signos : dificultad respiratoria, ortopena, agitación, tos, taquicardia, taquipnea, crépitos, R3

Radiografía tórax: signos de redistribución de flujo, infriltrados,
líneas de Kerling

Otros exámenes:

Gases arteriales
EKG
Ecocardiograma transtoracico
PNA liberado por Auriculas en respuesta al estiramiento del miocardio

Fisiopatología

en la PREECLAMPSIA se Reduce presión coloidosmotica, se Altera permeabilidad endotelial y elEstado hemodinámico previo de
la gestante
MANEJO:

Objetivos del tratamiento

1. Reducción de la Precarga
2. Reducción de la Poscarga
3. Reducir y prevenir la isquemia miocardica
4.Mantener la adecuada O2 y ventilación con la disminución del edema pulmonar


Nitroglicerina (preeclampsia + edema pulmonar)

Se inicia a 5 ug/min se aumenta cada 3-5 min hasta max 100
ug/min. Sublingual spray 400 ug 1-2 puff cada 3-5 min

Nitroprusiato (falla cardiaca +hipertensión)

Infunsion 0,25 a 5 ug/kg/min

Furosemida

Bolo de 20-40 mg en 2 min, dosis repetidas de 40-60 mg cada 30
min, maximo 120 mg/ hora.
Nifedipino (disfunción diastólica)
Prazosin y/o Hidralazina
Morfina (venodilatador y ansiolitico) 2-3 mg iv lento



BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy JOGC MARS 2008
2. Hypertension in pregnancy: the management of hipertensive  disorders during pregnancy, August 2010
3.  Laura A, Magee, Peter Von Dadelszen, The management of severe hypertension. 2009
4. Samuel Thomas bauer, Cardiopulmonary Complications of
Preeclampsia, 2009
5.US Preventive Services Task Force. JOGC, 2008
6. Cochrane plus, Farmacos para el tratamiento de la hipertensión grave durante el embaraza, Marzo 2006
7. http://www.monografias.com/trabajos55/disminucion-sistole-cardiaca
8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus









martes, 26 de junio de 2012

Manejo de PREECLAMPSIA POSTPARTO - Dr. Baha Sibai AJOG 2011 - resumen Dr. Dorado

Etiología y manejo de la hipertensión-preeclampsia posparto
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, especialmente en los países en desarrollo. La hipertensión puede estar presente antes o durante el embarazo o el posparto. La hipertensión posparto puede estar relacionado con la persistencia de la hipertensión gestacional (GH), la preeclampsia, hipertensión crónica o preexistente, o puede desarrollar de novo secundario a otras causas.
 
Durante las últimas décadas, ha habido una amplia investigación sobre la incidencia, factores de riesgo, patogenia, la predicción, prevención y manejo de GH-preeclampsia. Sin embargo, los pacientes que fueron reingresados a la hipertensión posparto preeclampsia no fueron considerados en los estudios reportados. Además, los datos disponibles en la literatura médica se han centrado principalmente en el manejo prenatal y perinatal de estos pacientes, a pesar de que algunos pacientes pueden desarrollar de novo eclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo de plaquetas (HELLP) en el posparto tardío . Por lo tanto, hay pocos datos sobre la evaluación, manejo y complicaciones en las mujeres que se reingresó con el diagnóstico de la hipertensión posparto. Por lo tanto, el presente informe se centrará en la prevalencia, etiología, y la evaluación y manejo de las mujeres que tienen de novo o la hipertensión posparto persistente.
 
incidencia
La incidencia exacta de la hipertensión después del parto es difícil de determinar. En la práctica clínica, la mayoría de las mujeres no tienen su presión arterial (PA) hasta la visita posparto de las 6 semanas en las consultas médicas en las clínicas o después del parto. Como resultado, las mujeres con hipertensión leve que son asintomáticas generalmente no se informó. Además, las mujeres después del parto que sufren de hipertensión, en asociación con síntomas tales como dolores de cabeza o visión borrosa se ven a menudo en las salas de emergencia y no se codifican como hipertensos a menos que estén hospitalizados.
 
Los estudios de investigación relacionados con la hipertensión posparto suelen estar limitados por el análisis de los datos de un único centro, se centró en pacientes hospitalizados en el puerperio inmediato (2-6 días), o que describen los pacientes que fueron reingresados a causa de la preeclampsia-eclampsia, hipertensión severa o complicaciones relacionado con la hipertensión. A pesar de las limitaciones, la prevalencia de la hipertensión o preeclampsia de novo post-parto es de 0.3 a 27.5%.
 
Etiología y diagnóstico diferencial
La etiología y el diagnóstico diferente de la hipertensión posparto es muy amplia (tabla), pero puede ser enfocada sobre la base de los hallazgos clínicos y de laboratorio, así como la respuesta al tratamiento de la presión arterial. GH-pre-eclampsia (aparición de nuevos o preexistentes antes del parto) es la causa más común, sin embargo, otras afecciones potencialmente mortales, tales como feocromocitoma y los accidentes cerebrovasculares también debe ser considerado.
 
Un nuevo ataque de la hipertensión posparto- preeclampsia
El embarazo normal se caracteriza por un aumento del volumen plasmático en asociación con la retención de sodio y agua en el tejido intersticial. Esto es aún más exagerado en las mujeres con gestación multifetal. Además, muchas mujeres reciben por vía intravenosa una gran cantidad de líquidos durante el parto, el parto y posparto. Los grandes volúmenes de líquidos también se dan debido a la analgesia regional-anestesia o durante la cesárea. En algunas mujeres, la movilización aguda o retardada del gran volumen de líquido en el espacio intravascular, particularmente en asociación con la función renal subóptima, puede conducir a un estado de sobrecarga de volumen resultante en la hipertensión.
 
Algunos medicamentos que causan vasoconstricción se utilizan a menudo para aliviar el dolor, en las mujeres que tienen laceraciones perineales, episiotomía o cesárea. Estas mujeres suelen requerir grandes dosis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos tales como el ibuprofeno o indometacina que están asociados con la vasoconstricción y la retención de sodio y agua, los cuales pueden resultar en hipertensión grave. Además, algunas mujeres reciben inyecciones frecuentes de los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergometrina o metilergonovina) para el tratamiento de la atonía uterina. La acción de estos medicamentos está mediado por los receptores alfa adrenérgicos, que pueden conducir a la vasoconstricción periférica con la hipertensión resultante o empeoramiento de la hipertensión, vasoconstricción cerebral y accidente cerebrovascular.
Estos medicamentos también se asocian con náuseas, vómitos y dolores de cabeza, síntomas que son similares a los de GH-pre-eclampsia severa.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión, la proteinuria en mujeres con historial de GH-preeclampsia
La hipertensión materna y proteinuria generalmente se resuelve durante la primera semana posparto en la mayoría de las mujeres con GH o preeclampsia, sin embargo, hay datos contradictorios en cuanto al tiempo que se necesita para la resolución de estas mujeres. Las diferencias entre los distintos estudios se deben a la población estudiada, la gravedad del proceso de la enfermedad (leve, grave, con preeclampsia superpuesta, síndrome HELLP), la duración del seguimiento, el manejo (agresivo versus conducta expectante), y
los criterios utilizados para la hipertensión o proteinuria. En las mujeres con preeclampsia, hay una disminución de la presión arterial dentro de las 48 horas, pero la PA aumenta de nuevo entre los 3-6 días después del parto. En algunos pacientes, las manifestaciones cerebrales y / o deterioro de los hallazgos de laboratorio maternos se manifestará para el post-parto antes que lleve al desarrollo de la eclampsia y / o síndrome de HELLP.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión arterial en la hipertensión crónica
Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo tienen un mayor riesgo de exacerbación de la hipertensión y / o preeclampsia superpuesta. El riesgo depende de la severidad de la hipertensión, la presencia de trastornos médicos asociados (obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad renal), o si se utilizaron medicamentos antihipertensivos durante el embarazo. La hipertensión o la exacerbación de la hipertensión postparto puede deberse a la hipertensión esencial crónica no diagnosticada (las mujeres con atención médica limitada, previa o temprano en el embarazo), o debido a la exacerbación de la hipertensión postparto en pacientes con preeclampsia superpuesta. Dos estudios realizados en pacientes con preeclampsia superpuesta sugieren que la presión sistólica y diastólica, aumenta la presión arterial en 3-6 días después del parto en estas mujeres.
La hipertensión posparto o preeclampsia también puede ser secundaria a una o mas de las enfermedades médicas subyacentes que figuran en la tabla.
 
Las complicaciones maternas
Las complicaciones maternas dependen de uno o más de los siguientes: la gravedad y la etiología de la hipertensión, la situación de la madre en la presentación (presencia de disfunción de órganos), y la calidad de manejo utilizado. Posibles complicaciones potencialmente mortales incluyen el infarto cerebral o hemorragia, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, insuficiencia renal, o la muerte. El resultado materno suele ser bueno en las personas con hipertensión o preeclampsia sólo aislado, mientras que es pobre, con feocromocitoma, accidente cerebrovascular, la púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico, y con retraso en el diagnóstico y el control inadecuado de la hipertensión severa persistente.
 
Evaluación y manejo de la hipertensión posparto
Evaluación de los pacientes con hipertensión posparto se debe realizar de forma gradual y puede requerir un enfoque multidisciplinario. En consecuencia, el manejo requiere un plan bien formulado que lleva a los siguientes factores: factores de riesgo preparto, el tiempo de aparición en relación con el parto, la presencia de signos y síntomas, los resultados de las pruebas de laboratorio / imágenes, y la respuesta a la terapia inicial (Figura) .
La causa más común de hipertensión persistente más allá de 48 horas después del parto es GH, preeclampsia o hipertensión esencial crónica (ya sea pre-existente antes del parto o el desarrollo de novo).
El manejo inicial dependerá de su historia, los hallazgos clínicos, la presencia o ausencia de síntomas asociados, los resultados de las pruebas de laboratorio (proteínas en la orina, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, la creatinina sérica, y electrolitos), y la respuesta al tratamiento de la hipertensión.
Hay varios medicamentos que se prescriben con frecuencia en el período post-parto, como el ibuprofeno, ergonovina y anticongestants. El uso de grandes dosis o frecuencia de estos agentes pueden agravar la hipertensión preexistente o resultados en la hipertensión de nueva aparición. El uso de estas drogas también se asocia con síntomas cerebrales, náuseas y vómitos. Muchos médicos y consultores no están familiarizados con los efectos de estos medicamentos. Por lo tanto, todas las mujeres con hipertensión posparto deben ser evaluados en cuanto a la recepción de estos medicamentos, y abandonarse en caso de que se están utilizando. Manejo posterior incluye el control de la hipertensión y la observación estrecha hasta la resolución de la hipertensión y los síntomas asociados.
Si el paciente tiene hipertensión arterial sólo con síntomas ausentes, sin proteinuria, y los resultados de laboratorio normales, el siguiente paso es el control de la PA. Los medicamentos antihipertensivos se recomienda si la presión arterial sistólica se mantiene persistentemente mayor a 150 mm Hg y / o PA diastólica persiste mayor a 100 mm Hg. Bolos intravenosos de labetalol o hidralazina se utilizó inicialmente si hay elevaciones persistentes en la presión arterial a niveles igual o mayor a 160 mm Hg de sistólica o mayor o igual a 110 mm Hg de diastólica, lo que posteriormente se siguió con los medicamentos orales para mantener la presión arterial sistólica menor de 150 mm Hg y diastólica mnor de 100 mmHg. Hay varios fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión posparto. En GH-preeclampsia, recomiendo nifedipino de acción corta por vía oral (10-20 mg cada 4-6 horas) o nifedipina de larga duración XL (10-30mg cada 12 horas). Alternativamente, se puede utilizar por vía oral labetalol 200-400 mg cada 8-12 horas. En comparación con el labetalol, la nifedipina por vía oral se asocia con un mejor flujo sanguíneo renal con diuresis resultante, que lo convierte en el fármaco de elección en mujeres después del parto con la sobrecarga de volumen. En algunos casos, es necesario cambiar a un nuevo agente como convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima, que es el fármaco de elección en los pacientes con diabetes mellitus pregestacional o de una cardiomiopatía. Además, los diuréticos del asa y tiazídicos puede ser necesaria en mujeres con congestión circulatoria (sobrecarga) y en aquellos con edema pulmonar. En este caso, es necesario añadir suplementos de potasio. Los agentes antihipertensivos como la metildopa, hidroclorotiazida, furosemida, captopril, propranolol, y enalapril son compatibles con la lactancia materna.
 
 
La PA bien controlada y no hay síntomas maternos, el paciente es dado de alta con instrucciones para el día de la PA (propio o de una enfermera a domicilio) y los informes de los síntomas hasta su próxima visita en 1 semana. Los medicamentos antihipertensivos se interrumpe entonces si la presión arterial se mantiene por debajo de los niveles de hipertensión por lo menos durante 48 horas. Esto puede tomar una o varias semanas en resolverse. Tanto la nifedipina y labetalol son seguros para usar en mujeres en periodo de lactancia.
Los que siguen teniendo la hipertensión persistente a pesar de la utilización de dosis máximas de fármacos antihipertensivos requieren una evaluación para determinar la presencia de cualquiera de las estenosis de la arteria renal o hiperaldosteronismo primario. En la mayoría de las mujeres con hiperaldosteronismo, los elevados niveles de progesterona actúa como la espironolactona, con inversión de la hipopotasemia y la hipertensión, así, con exacerbaciones rápidos de la hipertensión y la disminución de los niveles de potasio en el período posparto. El diagnóstico debe sospecharse en presencia de hipopotasemia (niveles séricos de potasio menor a 3,0 mEq / L) en asociación con acidosis metabólica, y luego confirmada por cualquiera de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) del abdomen, la presencia reveladora de adrenal tumoral. Evaluación y manejo debe hacerse en consulta con el nefrólogo.
Las mujeres que presentan hipertensión en asociación con dificultad para respirar, ortopnea, taquicardia, palpitaciones, o deben ser evaluados para el edema pulmonar, es posible y / o miocardiopatía posparto, hipertiroidismo o feocromocitoma. De hecho, 23-46% de las mujeres con miocardiopatía periparto se han asociado la hipertensión. Estas mujeres deben recibir una radiografía de tórax y la ecocardiografía y luego se gestiona en asociación con un cardiólogo de acuerdo a la etiología demostrada.
 
Los pacientes con enfermedad de Graves durante el embarazo pueden desarrollar la exacerbación del hipertiroidismo en el período posparto. Además, la aparición de novo en el postparto de hipertiroidismo puede ser debido a la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto (primeros 1-2 meses postparto). La hipertensión en el hipertiroidismo se presenta principalmente sistólica, y se asocia con la presión de pulso amplia, taquicardia, palpitaciones, y la intolerancia al calor.
Las mujeres con estos hallazgos deben recibir pruebas de función tiroidea (TSH y niveles de T4 libre ) y luego se controla en consulta con un endocrinólogo. Las mujeres con enfermedad de Graves se tratan con propitiuracilo (100-300mg al día) o metimazol (10-20 mg al día), y luego sigue con las mediciones de la hormona estimulante de la tiroides y los niveles de T4 libre. Estos dos medicamentos son compatibles con la lactancia materna. Las mujeres con fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto no requieren fármacos antitiroideos ya que la condición se resuelve espontáneamente.
 
 
El feocromocitoma es un tumor raro suprarrenal o extraadrenal que produce catecolaminas que derivan en hipertensión paroxística, dolor de cabeza, palpitaciones y sudoración excesiva, dolor en el pecho, mareos e hipotensión postural. La mortalidad materna puede ser tan alta como 25% si hay un retraso en el diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico generalmente se realiza mediante la medición de la epinefrina en orina de 24 horas, la noradrenalina y sus metabolitos (metanefrina y normetanefrina) y luego se confirmó por tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen. Manejo de feocromocitoma debe hacerse en consulta con un nefrólogo y cirujano, e incluirá la terapia médica inicial con bloqueadores alfa seguido de la extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal.
Las mujeres con hipertensión posparto en asociación con la nueva aparición dolores de cabeza persistentes y / o cambios visuales o proteinuria de nueva aparición se debe considerar que tiene preeclampsia grave. Si hay hipertensión con convulsiones, que deben ser tratados inicialmente como de la eclampsia. Es importante destacar que muchas de estas mujeres será visto por primera vez y evaluados en el servicio de urgencias, y muchos médicos de la sala de emergencia pueden no ser conscientes de que la preeclampsia-eclampsia puede presentar después del parto. En los pacientes con estos hallazgos, el tratamiento con sulfato de magnesio se debe iniciar sin demora de la incautación de la profilaxis y / o tratamiento. Además, los medicamentos antihipertensivos por vía intravenosa se ​​recomienda reducir la PA a la meta deseada teniendo en cuenta una causa alternativa para los síntomas cerebrales.
 
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa como un 4 – 6 gr dosis de carga durante 20-30 minutos, seguido por una dosis de mantenimiento de 2 g por hora durante al menos 24 horas. Si el paciente sigue teniendo síntomas cerebrales y / o si se desarrolla convulsiones o déficits neurológicos a pesar de sulfato de magnesio y control de la PA adecuada, entonces debe recibir la evaluación y el diagnóstico de un neurólogo en consulta.
Las mujeres con hipertensión asociada a dolores de cabeza refractarios, alteraciones visuales, o déficits neurológicos deben ser evaluados para posibles complicaciones cerebrovasculares tales como el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS) o un derrame cerebral. Estas mujeres van a necesitar neuroimagen selectiva de diagnóstico y consulta con neurología y / o neurocirugía. Esta evaluación puede incluir TAC para la hemorragia, la resonancia magnética para la detección de edema vasogénico y / o isquemia o infarto, la angiografía cerebral para el diagnóstico de RCVS y la venografía cerebral para la detección de la trombosis venosa cerebral (TVC). El tratamiento posterior dependerá de la etiología.
 
RCVS es una forma poco conocida de la angiopatía que se desarrolla entre 3-14 días después del parto. Los síntomas de presentación son un dolor de cabeza tipo trueno (89%) en asociación con otras manifestaciones neurológicas, como convulsiones y alteraciones visuales. La hipertensión está presente en 60% de los casos, y déficits neurológicos multifocales pueden estar presentes. Los hallazgos de la RM en este síndrome se superponen con los de la eclampsia (leucoencefalopatía posterior reversible), sin embargo, la resonancia magnética cerebral o la angiografía tradicional revelan la presencia de la vasoconstricción segmentaria. Estos últimos hallazgos son siempre ausente en la eclampsia.
El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, sin embargo, si la vasoconstricción es severa y persistente o recurrente, que puede conducir a una hemorragia cerebral o infarto con déficit neurológicos permanentes. En algunos pacientes, la creatinina sérica puede ser extremadamente bajos, sugiriendo una sobrecarga de volumen masivo como una causa y por lo tanto la diuresis rápida con diuréticos es beneficioso en estos casos. La terapia adicional puede incluir el uso de un bloqueador de los canales de calcio tales como nimodipina como un vasodilatador cerebral. El accidente cerebrovascular es una ocurrencia rara después del parto. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular son la hipertensión después del parto, la edad materna avanzada, y la deshidratación. Entre las posibles causas de accidente cerebrovascular son CVT, la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, hemorragia intraparenquimatosa y la encefalopatía hipertensiva.
 
La hemorragia cerebral secundaria a una trombosis del seno dural importante CVT puede dar lugar a aumento de la presión intracraneal con la hipertensión vascular periférica compensatoria. Además, los signos y síntomas de accidente cerebrovascular (cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, náuseas o vómitos) y los hallazgos de laboratorio (enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) pueden ser similares a los de la preeclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP. El diagnóstico definitivo se realiza por resonancia magnética cerebral y / o la angiografía (tanto arterial como venosa).
Las mujeres con hipertensión, con náuseas, vómitos o dolor epigástrico deben ser evaluados para el síndrome de HELLP ya que hasta el 30% que desarrollan el síndrome pueden hacerlo después del parto. El tiempo de aparición de los hallazgos clínicos y de laboratorio oscila desde 1 hasta 7 días después del parto.
El manejo de estas mujeres es similar a la que antes del parto, que incluye el uso de sulfato de magnesio, antihipertensivos, y un control estricto de los signos vitales y valores de laboratorio. En general, los pacientes con síndrome de HELLP se demuestran una mejora en los hallazgos clínicos y de laboratorio dentro de las 48 horas después del tratamiento. Si hay o no hay mejoría o el deterioro de estos resultados, entonces es importante para obtener consulta con los especialistas apropiados para la evaluación y posterior gestión.
El diagnóstico diferencial debe incluir la púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, hígado graso agudo del embarazo, y la exacerbación de la nefritis lúpica.
 
En resumen, hay varias causas de la hipertensión posparto, y algunos pueden ser benignos (hipertensión crónica leve o leve GH), mientras que otras pueden ser potencialmente mortales, tales como la preeclampsia grave o un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, un alto índice de sospecha de causas secundarias de hipertensión peligrosos deben ser considerados en la evaluación de estas mujeres. Al dirigir los esfuerzos y la educación de los proveedores de salud acerca de la supervisión continua, información y evaluación inmediata de los síntomas en el período post-parto, se espera que algunas de las complicaciones maternas se puede evitar. La evaluación y manejo de mujeres con hipertensión posparto debe estar guiada por la obtención de una historia clínica detallada, examen físico cuidadoso, laboratorio selectiva y estudios de imagen, y la respuesta al tratamiento inicial.

domingo, 6 de mayo de 2012

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA - humberParto vaginal con cesárea previa Humberto de Jesús Guerrero Mass M.D Residente II to


Epidemiologia
•1916 Craigin escribe "una vez cesárea, siempre cesárea“
•1980 múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto vaginal es posible después de cesárea, y la conclusión fue que efectivamente el riesgo era mínimo y el parto después de cesárea podía llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa.
•2000 un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea. 72,3% sometidas a trabajo de parto, obtenían éxito en parto vaginal. roturas uterinas: 0,4% (90 de 22.982) con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas con cesárea electiva.
•Respecto a mortalidad fetal y neonatal, de 23.286 TOL se produjeron 136 muertes fetales (0,6%). Y en 16.239 ERC, 56 muertes fetales (0,3%). Diferencia estadísticamente significativa (OR 1,75; 95% IC; 1,30-2,34).
•Al comparar complicaciones: La morbilidad febril es menos frecuente en TOL (OR 0,70; 95% IC; 0,64-0,77). Riesgo de transfusión sanguínea menos probable en TOL (OR 0,57; 95% IC; 0,42-0,76). Histerectomía mayor riesgo en ERC (OR 4,26; 95% IC; 0,006-295,19).
•La rotura uterina ocurre en 0,1% de los embarazos de término, con antecedente de cesárea, aumenta a un 1%.
•En los 80 en EE.UU. se concluye que el PTPC es una opción apropiada para disminuir las cesáreas. se observó un aumento desde 3,4% partos vaginales después de una cesárea, hasta un 28,6%, alcanzado en 1993. Sin embargo, en los años recientes, se ha llevado a una < rápida el número de mujeres que experimentan la vía vaginal. Bajando a 16,4% en el 2001 (< del 42%). •Bujold y cols. en 1992, 1527 mujeres con trabajo de parto, con antecedente de cesárea, con 21 roturas uterinas (1086, 71,1% parto vaginal, 1,4% roturas uterinas). •El período intergenésico menor a 12 meses se asoció a 4,8% de roturas                                                 13 a 24 meses: 2,7%                                                 25 a 36 meses: 0,9%                                                 mayor a 36 meses: 0,9%.   •1960 la frecuencia de cesárea era < 5%   •actual/ 20 a 25% en servicios públicos   •> al 50% en sistema privado.
•30% de las cesárea corresponde a pac con cesárea anterior.
 
•20.000 pac con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; 75 a 82% con parto vaginal con índice de ruptura uterina de 0,2 a 0,8%.

Indicaciones:
Cualquier paciente que desee la prueba de parto vaginal una vez se sepa la indicacion de la cesarea o cesareas previas y esta no se repita

Directrices de ACOG para parto vaginal despues de cesarea:
 
•Realizacion de cesarea iterativa por indicacion especifica
 
•Intentar una prueba de trabajo de parto a pacientes con 1 o mas cesareas
 
•Alentar a la paciente a realizar  una actividad normal en la fase latente
 
•Tener recursos para responder a urgencias obstetricas
 
•Disponibilidad de un medico capaz de evaluar el parto o realizar una cesárea
 
•ACOG recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a parto vaginal, salvo que existan las siguientes circunstancias:
 
1. Que persista la indicación anterior.

2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.

3. peso fetal > 4.000 grs.

4. contraindicación para parto vaginal.

5. Que no se pueda monitorizar el parto

6. falta de anestesiólogo y neonatólogo.

Parto vaginal despues de cesarea

Ventajas:    < tiempo de recuperacion. - < dias de hospitalizacion - < gastos medicos   Desventajas: > De la morbimortalidad materna y fetal ¿ ?



Contraindicaciones según ACOG:
 •Incision previa clasica o corporal
 
•Cesarea anterior vertical inferior
 
•Gestacion multiple
 
•Podalico
 
•Macrosomia
 
•Miomectomia



Historia clinica completa:
 
•Tipo de insicion uterina
 
•Indicacion de cesarea previa
 
•Partos anteriores
 
•Periodo intergenesico
 

Tipos de incision uterina:
 
 
Transversal baja --------- dar prueba de trabajo de parto
 
Vertical baja -------------- no hay suficiente evidencia
 
Vertical alta -------------- contraindicado parto vaginal
 
Incision desconocida --  no dar prueba de parto


Monitorizacion intraparto:
 
 
•Monitoria fetal continua
 
•Cateter de presion intraamniotica
 
•Anestesia epidural ¿?
 
•Exploracion uterina rutinaria
 

MANEJO DE LA PACIENTE CON CESAREA PREVIA
1.Control Prenatal
2.Preparto
•prueba de parto vaginal a pacientes con cesárea anterior
incluidas
- proporcionalidad feto-pélvica adecuada
- presentación cefálica
- peso fetal < 4000 g
- cesárea anterior segmentaria
excluidas
-embarazo múltiple
-cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas
-antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble)
-procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
 

Revisión manual cicatriz cesárea
 
•diferentes trabajos sugieren que la revisión transcervical de la cicatriz uterina de cesárea anterior, debe ser realizada en pacientes sintomáticos (dolor suprapúbico persistente, retención placentaria, sangrado excesivo durante trabajo de parto)
 
•factores de riesgo presentes (trabajo prolongado, expulsivo prolongados, extracción instrumental).
 
•Esta Demostrado que la revisión de la cicatriz de cesárea de rutina no se justifica.
 

Conducción del trabajo de parto
 
 
 
- vía venosa permeable

-    monitorización continua

-    rotura artificial de membranas en fase activa del trabajo de parto.

-    oxitocina.

-    si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada
 

Uso de oxitocina:
 
•Su uso no esta contraindicado cuando la incision es transversa
•Contraindicado en incision corporea o desconocida
 
 
Uso de prostaglandinas:
 
•E2 – la evidencia es insuficiente
•Misoprostol ---- contraindicado por evidencia de ruptura uterina

Atención del parto
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. (kristeller)

- realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio. dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, no parece conveniente realizarla.

- en histerorrafia dehiscente:
 
a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.

b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.


Diagnóstico de rutura uterina
 
Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro.
 
Alteración de la dinámica uterina : la incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o alteración en el tono uterino
 
Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo
- pérdida del encajamiento de la presentación
- palpación fácil de partes fetales
- hematuria
- palpación transcervical del defecto uterino
 

Complicaciones intraparto:
 
 
•Deterioro fetal o hemorragia materna
Se debe realizar una cesarea a la brevedad posible, no mas de 30 minutos
 
 
•En caso de sospecha clinica de ruptura uterina se debe realizar una laparotomia exploradora de urgencia
 
•01/01/00 – 31/12/09, fueron identificados en 9 hospitales del Sistema de Atención de Salud y en la Universidad de Utah
 
• 36 casos de rotura uterina de 11,195 pruebas de trabajo después de cesárea. Tasa de mortalidad materna (n=24), fetal (n=8), o una combinación de la mortalidad materna y fetal (n=3)
 
•La frecuencia de rotura uterina fue de 0,32% en pacientes con trabajo de parto después de cesárea
 
 
 
•El parto vaginal después de cesárea tiene un éxito superior al 70%. Bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, con baja probabilidad de complicaciones. cuando estas ocurren, pueden resultar catastróficas para el feto/madre.
•Una de las más temidas es la rotura uterina, que puede ocurrir en < del 1%.
 

Importante: Se debera realizar consentimiento informado en toda prueba de parto vaginal

martes, 1 de mayo de 2012

ECOCARDIOGRAFIA TEMPRANA- tradución y Revisión por el Dr. Fabián Dorado


Early Fetal Echocardiography: Ready for Prime Time?, American Journal Of Perinatology, vol 29, 2012





El objetivo de este estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta para los principales defectos cardíacos en una población de alto riesgo. Ecocardiogramas fetales se realizan en 12 a 16 semanas fueron revisados. Los casos que no se sometieron a un ecocardiograma de seguimiento de 18 a 22 semanas fueron excluidos. Los resultados de los ecocardiogramas primeros y de seguimiento se compararon. Durante un período de 4 años, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se registraron. De ellos, 81 (68%) tuvieron un seguimiento ecocardiogramas fetales. Los resultados del ecocardiograma principios fueron normales en 77 de 81 (95,1%) casos. De éstos, el seguimiento fue normal en 75 de estos 77 casos, en los 2 restantes, la levantó de seguimiento sospecha de un defecto septal ventricular (DSV) en una persistente y vena cava superior izquierda en la otra. Por otro lado, el ecocardiograma inicial fue anormal en 4 (4,9%) casos: (1) defecto del canal atrioventricular, con la demostración de seguimiento de una comunicación interventricular, (2) ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, confirmó sobre el seguimiento en marcha, (3) CIV y coartación de la aorta, confirmó en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma principios de sospecha de una desproporción CIV y derecha-izquierda, sin embargo, el seguimiento fue normal. En conclusión, la ecocardiografía fetal temprana parece ser una herramienta de evaluación razonable de los principales defectos cardíacos.

La cardiopatía congénita es considerado como el defecto congénito más común, afectando a 3-8 por 1000 nacidos vivos. Se estima que el 1% de los fetos se muestran evidencia ecográfica de una anomalía cardiaca en una evaluación ecográfica durante el segundo trimestre del embarazo. Las cardiopatías congénitas pueden tener un gran impacto en los resultados del embarazo. El fallecimiento intrauterino complica 20 a 30% de los fetos con defectos identificados cardíacos, y para ciertas lesiones, muerte neonatal se produce en 40 a 60% de los casos, con tasas de supervivencia a largo plazo que van desde 15 a 40%. El diagnóstico oportuno prenatal de anomalías cardíacas pueden ofrecer a las familias la oportunidad de recibir asesoramiento adecuado con respecto a los resultados previstos fetales y neonatales. También puede permitir decisiones informadas con respecto a la continuación del embarazo.

Por otra parte, el diagnóstico prenatal permite la transferencia de la atención a un centro con el experto en neonatología, cardiología pediátrica, pediatría y servicios de cirugía cardíaca, un recurso que puede tener un impacto importante sobre los resultados de los neonatos afectados. La mayoría de las anomalías cardiacas fetales se produce en poblaciones de bajo riesgo, por lo que la ecografía prenatal representa una importante modalidad de cribado primario. Un ecocardiograma fetal detallado, sin embargo, se indica en pacientes de alto riesgo, con la intención de examinar el corazón del feto con mayor detalle que el obtenido en el momento de una evaluación ecográfica. En nuestra institución, que sirve como un centro de atención de tercer nivel, ecocardiografía fetal se utiliza generalmente para examinar los principales defectos cardíacos en los siguientes casos: anormal del corazón-que aparece en la ecografía prenatal, taquicardia fetal, bradicardia o ritmo persistente irregulares en la ecografía clínica o de selección; la madre / familia factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como un padre, hermano o familiar de primer grado con enfermedad cardíaca congénita, diabetes mellitus pregestacional, lupus eritematoso sistémico, la exposición teratógeno durante un período vulnerable, el rendimiento de la terapia transplacentaria, y la translucencia nucal aumentada (NT) y higroma quístico en la primera evaluación de riesgo trimestre para aneuploidías. Parece que este último está ganando popularidad, y, de interés, una asociación que se ha reportado en numerosos estudios entre aumento de la TN y la enfermedad cardíaca congénita, incluso en el feto cromosómicamente normal. El riesgo de las cardiopatías congénitas se eleva con el aumento de NT y de referencia para la ecocardiografía fetal generalmente se justifica si el NT es superior a 2,5 MoM, el percentil 99, o de 3,0 a 3,5 mm. En cuanto a higroma, el riesgo de anomalías congénitas se ha reportado que ser tan alta como 30%, withmore del 70% de those being cardíaco.

El desarrollo del sistema cardiovascular humano se produce de 3 a 6 semanas después de la concepción. Por 11 semanas de gestación, la posición del corazón fetal y las relaciones espaciales de las grandes arterias son similares a los de la gestación mas adelante. Por lo tanto, aunque la ecocardiografía fetal se realiza típicamente en el segundo trimestre, una mejor resolución de la ecografía ha permitido la ecocardiografía fetal que se realiza en momentos tempranos de la gestación. Es imperativo que aunque el bajo como sea razonablemente posible principio se observa cuando el ajuste de los controles que afectan a la salida acústica y considerando transductor tiempos de permanencia. Numerosos estudios han demostrado la viabilidad de la imagen cardiaca en el primer trimestre o principios del segundo. La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentador también. El objetivo de nuestro estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un único centro terciario de referencia de atención en los Estados Unidos.

Materiales y métodos

Este fue un estudio retrospectivo, aprobado por la Junta de Revisión Institucional, de todos los ecocardiogramas fetales tempranas realizadas en nuestro centro entre el 12 0/7 y 15 6/7 semanas de gestación. En estos estudios, dos de ultrasonido tridimensional, la ecocardiografía en modo M, y el color y la velocimetría Doppler pulsado se utilizaron para evaluar y documentar la siguiente, siempre que sea posible: la posición cardíaca, situs, y el eje, cuatro vistas de cámara, vista de cinco cámaras, tres vista buque; eje corto del tracto de salida del ventrículo derecho, eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo, arco aórtico; ductal arco; la vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares, ductus venoso, la dirección del flujo del foramen oval; auriculoventricular válvulas, válvulas semilunares; el movimiento del corazón fetal, la velocidad y el ritmo, y la función cardiaca sistólica cualitativa. El ecocardiograma fetal temprana fue realizada por un especialista en medicina materno-fetal con un abordaje transabdominal, aunque la ecografía transvaginal complementa óptimos puntos de vista transabdominal, cuando sea necesario. Todos los pacientes que se sometieron a una ecocardiografía fetal temprana se les informó de los resultados y también de la necesidad de un seguimiento (de serie) ecocardiograma fetal por un cardiólogo pediátrico en aproximadamente 18 a 22 semanas de gestación. Sin embargo, varios pacientes no volver a nuestro centro para este fin y presumible obtuvo un estudio de seguimiento en las instituciones referidas. Los casos que no se sometieron a un examen de seguimiento en nuestro centro fueron excluidos de este análisis. Los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas y el seguimiento se compararon en los casos incluidos.

Resultados

Entre marzo de 2006 y marzo de 2010, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se realizaron. De ellos, 81 tenían ecocardiogramas fetales de seguimiento en nuestro centro y se incluyeron en este estudio. Diez de estos 81 (12,3%) ecocardiogramas fetales tempranas incluyeron un examen transvaginal, debido a la visualización subóptima transabdominal. La información demográfica y las indicaciones de la ecocardiografía fetal temprana se presentan en las Tablas. los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas fueron normales en 77 (95,1%) de los 81 casos. De ellos, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal en 75 casos. En uno de estos casos reportados como normales en el estudio inicial, el seguimiento ecocardiograma fetal levantó la sospecha de un defecto ventricular perimembranosa comunicación interventricular (CIV). En el segundo caso, persistente vena cava superior izquierda en el seno coronario se observó, sin evidencia de obstrucción venosa pulmonar, el retorno venoso pulmonar anómalo o triatriatum Cor. El ecocardiograma fetal temprana, a su vez, fue anómalo en 4 de los 81 casos (4.9%).
(1) supuesto defecto del canal atrioventricular, con el ecocardiograma fetal de seguimiento que demuestra una CIV perimembranosa, (2) sospecha de ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, lo que fue confirmado en el seguimiento, y (3) y una CIV que se sospeche del ventrículo izquierdo del tracto de salida que parecía más pequeño que el tracto de salida del ventrículo derecho de levantar sospechas de la coartación de la aorta, lo cual fue confirmado en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma fetal temprana planteó la sospecha de una comunicación interventricular y observó una desproporción de la derecha izquierda, sin embargo, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal. Como tal, la sensibilidad del ecocardiograma temprana en comparación con el estándar de estudio se calculó como el 60,0% (95% intervalo de confianza [IC], 23,0-88,0), aunque la especificidad fue del 98,7% (IC del 95%, desde 93,0 hasta 99,8). El valor predictivo positivo de este estudio fue 75,0% (IC del 95%, 30,1-95,4), aunque el valor predictivo negativo alcanzó el 97,4% (IC del 95%, 91.0-99.3).


DISCUSIÓN
La cardiopatía congénita es la forma más común de defectos de nacimiento. Los estudios poblacionales de cribado han demostrado que esta condición afecta a un 5/1000, 8/1000 recién nacidos, con aproximadamente la mitad de causar enfermedad grave. Si bien no existen definiciones claras de los "mayores" y "menor" la enfermedad, la primera categoría se refiere generalmente a una cardiopatía congénita que es claramente evidente en el nacimiento o poco después. Los ejemplos incluyen la enfermedad cardíaca cianótica, estenosis valvular severa, y CIV de gran tamaño. La enfermedad de menor importancia, a su vez, incluye los pequeños defectos como pequeñas CIV y estenosis valvular leve. Atención neonatal especializada se indica a menudo en niños con sospecha de cardiopatía congénita. Las intervenciones terapéuticas, como la infusión rápida de la prostaglandina E1 o septostomía auricular con balón para los defectos que requieren un mantenimiento post-natal de las vías de flujo del feto, puede mejorar la supervivencia neonatal cuando la enfermedad cardíaca congénita se detecta prenatalmente y el tiempo, modo y lugar de entrega está previsto. Apertura inmediata de oxigenación por membrana extracorpórea también pueden afectar al resultado de los casos complicados por ciertos defectos cardíacos complejos.

El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas es, por tanto, fundamental, por lo tanto el papel de la ecografía prenatal como una modalidad de cribado primario en pacientes de bajo riesgo. A su vez, una evaluación cardiaca más detallada con un ecocardiograma fetal se indica en la definición de factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardíaca congénita. Si un ecocardiograma fetal se indica, se realiza típicamente durante el segundo trimestre. Sin embargo, una mejor resolución de la ecografía ha permitido a la ecocardiografía fetal que se realizar en momentos tempranos de la gestación. Como era de esperar, ha habido un creciente interés en este enfoque, lo que potencialmente puede proporcionar a principios de tranquilidad a los pacientes de alto riesgo, como alternativa, la identificación de las cardiopatías congénitas a una edad gestacional de manera temprana puede permitir una mayor orientación óptima y opciones adicionales de gestión en ciertas circunstancias . Numerosos estudios han examinado y han demostrado la viabilidad de la obtención de imágenes cardíacas primero o principios del segundo trimestre. Las tasas de éxito fueron consistentemente por encima del 90% para la visualización de las vías de salida de cuatro cámaras y proximal en los principales centros de referencia con la visualización menos consistente de los arcos de salida distal y el retorno venoso, y el momento ideal parecía ser el día 13 hasta la semana 14 de gestación. La ecografía transvaginal es a menudo un componente de la ecocardiografía fetal temprana. De hecho, en el paciente obeso, la ecografía transvaginal en el final del primer trimestre puede ser superior a la del examen de mediados de trimestre, ya que evita insonación a través de los pannus abdominales.


La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentadora. Becker y Wegner evaluó prospectivamente a 3094 fetos de entre 11 0/7 y 13 6/7 semanas durante un período de 7 años en un único centro en Alemania. Esta cohorte incluyó a mujeres con embarazos con feto único y múltiple que optan por la anomalía de detección temprana. Este último incluye un ecocardiograma fetal, además de la encuesta anatómica fetal. La detección de las principales enfermedades congénitas del corazón mediante ecocardiografía fetal temprana alcanzó el 84%. No se han detectado anomalías incluyen la válvula pulmonar ausente, defecto del septo atrioventricular, la transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot, y el total de drenaje venoso pulmonar anómalo. Tres de 6 anomalías detectadas no fueron identificados antes de nacer, aunque dos pacientes no presentaron un ecocardiograma de seguimiento a mediados de trimestre. En la serie de la segunda, también de Alemania, Smrcek et al revisaron retrospectivamente todos los embarazos con feto único que se sometieron a una ecocardiografía fetal entre las 11 0/7 y 13 de 6.7 semanas para que los datos de resultados estaban disponibles. En contraste con el anterior estudio, la cohorte de este estudio incluyó a 2165 pacientes de alto riesgo, en concreto a que se refiere a una ecocardiografía fetal. Alrededor del 63% de los embarazos afectados por una cardiopatía congénita se identificaron en el momento de la ecocardiografía precoz, con un 24% adicional detectado antes de la entrega. Las anomalías detectadas incluyen defectos del canal auriculoventricular, la tetralogía de Fallot, tronco arterioso, displasia de la válvula tricúspide, atresia o estenosis pulmonar, coartación aórtica, y VSD. Otras series más pequeñas también han examinado el rendimiento de la ecocardiografía precoz. De nuevo la mayoría de los presentes defectos cardíaca fueron identificados por ecocardiografía fetal temprana, con una sensibilidad que oscila desde 58 hasta 92%. Anomalías del arco y defectos menores, tales como defectos septales son los más difíciles de identificar. Una revisión sistemática más reciente examinó la exactitud de cribado ecográfico de cardiopatías congénitas en el primer trimestre sobre la base de 10 estudios. La mayoría de los estudios en esta revisión incluyeron pacientes de alto riesgo con un niño afectado anterior o aumento de la TN. La sensibilidad combinada de todos los estudios fue del 85%, mientras que la especificidad alcanzó el 99%.

El estudio analizó el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un importante centro de referencia en Estados Unidos. Este estudio incluyó a una parte significativa de los pacientes con NT y el aumento de higroma quístico, como la indicación de ecocardiografía fetal temprana. Esto no es inesperado dada la creciente popularidad y el acceso a la evaluación del riesgo en el primer trimestre, lo que lleva a la identificación de un nuevo subconjunto de los embarazos con riesgo de enfermedad cardiaca congénita más temprano en el embarazo. Nuestros datos actuales apoyan los informes anteriores respecto a la precisión de la ecocardiografía fetal temprana para la detección de las cardiopatías congénitas. Una limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, a pesar de todos los exámenes fueron realizados por uno de los dos proveedores y siguió un protocolo oficial que describe las indicaciones del estudio y sus componentes. Otra limitación de este estudio fue la imposibilidad de evaluar el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en comparación con un estudio de recién nacidos, ya que algunos niños no se sometieron a la evaluación neonatal, mientras que otros entregan en las instituciones referidas. Otra limitación de este estudio es el número relativamente pequeño de casos incluidos, que se atribuye parcialmente a la tendencia relativamente nueva de la ecocardiografía fetal temprana en los Estados Unidos. Como tal, más grandes, son necesarios estudios

CONCLUSION

La ecocardiografía fetal sigue siendo el pilar para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas en el útero, y parece ser viable y precisa cuando se realiza durante el primero e inicio temprano del segundo trimestre. Aunque este estudio también apoya la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta razonable para los principales defectos cardíacos, la ecocardiografía fetal temprana debe ser visto como un complemento, nunca sustituir, la norma en el segundo trimestre la ecocardiografía fetal. Por otra parte, el asesoramiento en relación con los resultados pre y posnatal y la gestión también debe tener en cuenta que aun cuando los principales defectos cardíacos se identifican, no son el diagnóstico preciso y el espectro completo de defectos a menudo hasta más tarde en la gestación. Por último, la ecocardiografía fetal temprana en general, debe reservarse para los pacientes con riesgo de enfermedad cardíaca congénita y debe realizarse en centros con experiencia.