domingo, 6 de mayo de 2012

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA - humberParto vaginal con cesárea previa Humberto de Jesús Guerrero Mass M.D Residente II to


Epidemiologia
•1916 Craigin escribe "una vez cesárea, siempre cesárea“
•1980 múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto vaginal es posible después de cesárea, y la conclusión fue que efectivamente el riesgo era mínimo y el parto después de cesárea podía llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa.
•2000 un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea. 72,3% sometidas a trabajo de parto, obtenían éxito en parto vaginal. roturas uterinas: 0,4% (90 de 22.982) con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas con cesárea electiva.
•Respecto a mortalidad fetal y neonatal, de 23.286 TOL se produjeron 136 muertes fetales (0,6%). Y en 16.239 ERC, 56 muertes fetales (0,3%). Diferencia estadísticamente significativa (OR 1,75; 95% IC; 1,30-2,34).
•Al comparar complicaciones: La morbilidad febril es menos frecuente en TOL (OR 0,70; 95% IC; 0,64-0,77). Riesgo de transfusión sanguínea menos probable en TOL (OR 0,57; 95% IC; 0,42-0,76). Histerectomía mayor riesgo en ERC (OR 4,26; 95% IC; 0,006-295,19).
•La rotura uterina ocurre en 0,1% de los embarazos de término, con antecedente de cesárea, aumenta a un 1%.
•En los 80 en EE.UU. se concluye que el PTPC es una opción apropiada para disminuir las cesáreas. se observó un aumento desde 3,4% partos vaginales después de una cesárea, hasta un 28,6%, alcanzado en 1993. Sin embargo, en los años recientes, se ha llevado a una < rápida el número de mujeres que experimentan la vía vaginal. Bajando a 16,4% en el 2001 (< del 42%). •Bujold y cols. en 1992, 1527 mujeres con trabajo de parto, con antecedente de cesárea, con 21 roturas uterinas (1086, 71,1% parto vaginal, 1,4% roturas uterinas). •El período intergenésico menor a 12 meses se asoció a 4,8% de roturas                                                 13 a 24 meses: 2,7%                                                 25 a 36 meses: 0,9%                                                 mayor a 36 meses: 0,9%.   •1960 la frecuencia de cesárea era < 5%   •actual/ 20 a 25% en servicios públicos   •> al 50% en sistema privado.
•30% de las cesárea corresponde a pac con cesárea anterior.
 
•20.000 pac con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; 75 a 82% con parto vaginal con índice de ruptura uterina de 0,2 a 0,8%.

Indicaciones:
Cualquier paciente que desee la prueba de parto vaginal una vez se sepa la indicacion de la cesarea o cesareas previas y esta no se repita

Directrices de ACOG para parto vaginal despues de cesarea:
 
•Realizacion de cesarea iterativa por indicacion especifica
 
•Intentar una prueba de trabajo de parto a pacientes con 1 o mas cesareas
 
•Alentar a la paciente a realizar  una actividad normal en la fase latente
 
•Tener recursos para responder a urgencias obstetricas
 
•Disponibilidad de un medico capaz de evaluar el parto o realizar una cesárea
 
•ACOG recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a parto vaginal, salvo que existan las siguientes circunstancias:
 
1. Que persista la indicación anterior.

2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.

3. peso fetal > 4.000 grs.

4. contraindicación para parto vaginal.

5. Que no se pueda monitorizar el parto

6. falta de anestesiólogo y neonatólogo.

Parto vaginal despues de cesarea

Ventajas:    < tiempo de recuperacion. - < dias de hospitalizacion - < gastos medicos   Desventajas: > De la morbimortalidad materna y fetal ¿ ?



Contraindicaciones según ACOG:
 •Incision previa clasica o corporal
 
•Cesarea anterior vertical inferior
 
•Gestacion multiple
 
•Podalico
 
•Macrosomia
 
•Miomectomia



Historia clinica completa:
 
•Tipo de insicion uterina
 
•Indicacion de cesarea previa
 
•Partos anteriores
 
•Periodo intergenesico
 

Tipos de incision uterina:
 
 
Transversal baja --------- dar prueba de trabajo de parto
 
Vertical baja -------------- no hay suficiente evidencia
 
Vertical alta -------------- contraindicado parto vaginal
 
Incision desconocida --  no dar prueba de parto


Monitorizacion intraparto:
 
 
•Monitoria fetal continua
 
•Cateter de presion intraamniotica
 
•Anestesia epidural ¿?
 
•Exploracion uterina rutinaria
 

MANEJO DE LA PACIENTE CON CESAREA PREVIA
1.Control Prenatal
2.Preparto
•prueba de parto vaginal a pacientes con cesárea anterior
incluidas
- proporcionalidad feto-pélvica adecuada
- presentación cefálica
- peso fetal < 4000 g
- cesárea anterior segmentaria
excluidas
-embarazo múltiple
-cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas
-antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble)
-procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
 

Revisión manual cicatriz cesárea
 
•diferentes trabajos sugieren que la revisión transcervical de la cicatriz uterina de cesárea anterior, debe ser realizada en pacientes sintomáticos (dolor suprapúbico persistente, retención placentaria, sangrado excesivo durante trabajo de parto)
 
•factores de riesgo presentes (trabajo prolongado, expulsivo prolongados, extracción instrumental).
 
•Esta Demostrado que la revisión de la cicatriz de cesárea de rutina no se justifica.
 

Conducción del trabajo de parto
 
 
 
- vía venosa permeable

-    monitorización continua

-    rotura artificial de membranas en fase activa del trabajo de parto.

-    oxitocina.

-    si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada
 

Uso de oxitocina:
 
•Su uso no esta contraindicado cuando la incision es transversa
•Contraindicado en incision corporea o desconocida
 
 
Uso de prostaglandinas:
 
•E2 – la evidencia es insuficiente
•Misoprostol ---- contraindicado por evidencia de ruptura uterina

Atención del parto
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. (kristeller)

- realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio. dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, no parece conveniente realizarla.

- en histerorrafia dehiscente:
 
a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.

b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.


Diagnóstico de rutura uterina
 
Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro.
 
Alteración de la dinámica uterina : la incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o alteración en el tono uterino
 
Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo
- pérdida del encajamiento de la presentación
- palpación fácil de partes fetales
- hematuria
- palpación transcervical del defecto uterino
 

Complicaciones intraparto:
 
 
•Deterioro fetal o hemorragia materna
Se debe realizar una cesarea a la brevedad posible, no mas de 30 minutos
 
 
•En caso de sospecha clinica de ruptura uterina se debe realizar una laparotomia exploradora de urgencia
 
•01/01/00 – 31/12/09, fueron identificados en 9 hospitales del Sistema de Atención de Salud y en la Universidad de Utah
 
• 36 casos de rotura uterina de 11,195 pruebas de trabajo después de cesárea. Tasa de mortalidad materna (n=24), fetal (n=8), o una combinación de la mortalidad materna y fetal (n=3)
 
•La frecuencia de rotura uterina fue de 0,32% en pacientes con trabajo de parto después de cesárea
 
 
 
•El parto vaginal después de cesárea tiene un éxito superior al 70%. Bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, con baja probabilidad de complicaciones. cuando estas ocurren, pueden resultar catastróficas para el feto/madre.
•Una de las más temidas es la rotura uterina, que puede ocurrir en < del 1%.
 

Importante: Se debera realizar consentimiento informado en toda prueba de parto vaginal

martes, 1 de mayo de 2012

ECOCARDIOGRAFIA TEMPRANA- tradución y Revisión por el Dr. Fabián Dorado


Early Fetal Echocardiography: Ready for Prime Time?, American Journal Of Perinatology, vol 29, 2012





El objetivo de este estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta para los principales defectos cardíacos en una población de alto riesgo. Ecocardiogramas fetales se realizan en 12 a 16 semanas fueron revisados. Los casos que no se sometieron a un ecocardiograma de seguimiento de 18 a 22 semanas fueron excluidos. Los resultados de los ecocardiogramas primeros y de seguimiento se compararon. Durante un período de 4 años, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se registraron. De ellos, 81 (68%) tuvieron un seguimiento ecocardiogramas fetales. Los resultados del ecocardiograma principios fueron normales en 77 de 81 (95,1%) casos. De éstos, el seguimiento fue normal en 75 de estos 77 casos, en los 2 restantes, la levantó de seguimiento sospecha de un defecto septal ventricular (DSV) en una persistente y vena cava superior izquierda en la otra. Por otro lado, el ecocardiograma inicial fue anormal en 4 (4,9%) casos: (1) defecto del canal atrioventricular, con la demostración de seguimiento de una comunicación interventricular, (2) ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, confirmó sobre el seguimiento en marcha, (3) CIV y coartación de la aorta, confirmó en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma principios de sospecha de una desproporción CIV y derecha-izquierda, sin embargo, el seguimiento fue normal. En conclusión, la ecocardiografía fetal temprana parece ser una herramienta de evaluación razonable de los principales defectos cardíacos.

La cardiopatía congénita es considerado como el defecto congénito más común, afectando a 3-8 por 1000 nacidos vivos. Se estima que el 1% de los fetos se muestran evidencia ecográfica de una anomalía cardiaca en una evaluación ecográfica durante el segundo trimestre del embarazo. Las cardiopatías congénitas pueden tener un gran impacto en los resultados del embarazo. El fallecimiento intrauterino complica 20 a 30% de los fetos con defectos identificados cardíacos, y para ciertas lesiones, muerte neonatal se produce en 40 a 60% de los casos, con tasas de supervivencia a largo plazo que van desde 15 a 40%. El diagnóstico oportuno prenatal de anomalías cardíacas pueden ofrecer a las familias la oportunidad de recibir asesoramiento adecuado con respecto a los resultados previstos fetales y neonatales. También puede permitir decisiones informadas con respecto a la continuación del embarazo.

Por otra parte, el diagnóstico prenatal permite la transferencia de la atención a un centro con el experto en neonatología, cardiología pediátrica, pediatría y servicios de cirugía cardíaca, un recurso que puede tener un impacto importante sobre los resultados de los neonatos afectados. La mayoría de las anomalías cardiacas fetales se produce en poblaciones de bajo riesgo, por lo que la ecografía prenatal representa una importante modalidad de cribado primario. Un ecocardiograma fetal detallado, sin embargo, se indica en pacientes de alto riesgo, con la intención de examinar el corazón del feto con mayor detalle que el obtenido en el momento de una evaluación ecográfica. En nuestra institución, que sirve como un centro de atención de tercer nivel, ecocardiografía fetal se utiliza generalmente para examinar los principales defectos cardíacos en los siguientes casos: anormal del corazón-que aparece en la ecografía prenatal, taquicardia fetal, bradicardia o ritmo persistente irregulares en la ecografía clínica o de selección; la madre / familia factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como un padre, hermano o familiar de primer grado con enfermedad cardíaca congénita, diabetes mellitus pregestacional, lupus eritematoso sistémico, la exposición teratógeno durante un período vulnerable, el rendimiento de la terapia transplacentaria, y la translucencia nucal aumentada (NT) y higroma quístico en la primera evaluación de riesgo trimestre para aneuploidías. Parece que este último está ganando popularidad, y, de interés, una asociación que se ha reportado en numerosos estudios entre aumento de la TN y la enfermedad cardíaca congénita, incluso en el feto cromosómicamente normal. El riesgo de las cardiopatías congénitas se eleva con el aumento de NT y de referencia para la ecocardiografía fetal generalmente se justifica si el NT es superior a 2,5 MoM, el percentil 99, o de 3,0 a 3,5 mm. En cuanto a higroma, el riesgo de anomalías congénitas se ha reportado que ser tan alta como 30%, withmore del 70% de those being cardíaco.

El desarrollo del sistema cardiovascular humano se produce de 3 a 6 semanas después de la concepción. Por 11 semanas de gestación, la posición del corazón fetal y las relaciones espaciales de las grandes arterias son similares a los de la gestación mas adelante. Por lo tanto, aunque la ecocardiografía fetal se realiza típicamente en el segundo trimestre, una mejor resolución de la ecografía ha permitido la ecocardiografía fetal que se realiza en momentos tempranos de la gestación. Es imperativo que aunque el bajo como sea razonablemente posible principio se observa cuando el ajuste de los controles que afectan a la salida acústica y considerando transductor tiempos de permanencia. Numerosos estudios han demostrado la viabilidad de la imagen cardiaca en el primer trimestre o principios del segundo. La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentador también. El objetivo de nuestro estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un único centro terciario de referencia de atención en los Estados Unidos.

Materiales y métodos

Este fue un estudio retrospectivo, aprobado por la Junta de Revisión Institucional, de todos los ecocardiogramas fetales tempranas realizadas en nuestro centro entre el 12 0/7 y 15 6/7 semanas de gestación. En estos estudios, dos de ultrasonido tridimensional, la ecocardiografía en modo M, y el color y la velocimetría Doppler pulsado se utilizaron para evaluar y documentar la siguiente, siempre que sea posible: la posición cardíaca, situs, y el eje, cuatro vistas de cámara, vista de cinco cámaras, tres vista buque; eje corto del tracto de salida del ventrículo derecho, eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo, arco aórtico; ductal arco; la vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares, ductus venoso, la dirección del flujo del foramen oval; auriculoventricular válvulas, válvulas semilunares; el movimiento del corazón fetal, la velocidad y el ritmo, y la función cardiaca sistólica cualitativa. El ecocardiograma fetal temprana fue realizada por un especialista en medicina materno-fetal con un abordaje transabdominal, aunque la ecografía transvaginal complementa óptimos puntos de vista transabdominal, cuando sea necesario. Todos los pacientes que se sometieron a una ecocardiografía fetal temprana se les informó de los resultados y también de la necesidad de un seguimiento (de serie) ecocardiograma fetal por un cardiólogo pediátrico en aproximadamente 18 a 22 semanas de gestación. Sin embargo, varios pacientes no volver a nuestro centro para este fin y presumible obtuvo un estudio de seguimiento en las instituciones referidas. Los casos que no se sometieron a un examen de seguimiento en nuestro centro fueron excluidos de este análisis. Los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas y el seguimiento se compararon en los casos incluidos.

Resultados

Entre marzo de 2006 y marzo de 2010, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se realizaron. De ellos, 81 tenían ecocardiogramas fetales de seguimiento en nuestro centro y se incluyeron en este estudio. Diez de estos 81 (12,3%) ecocardiogramas fetales tempranas incluyeron un examen transvaginal, debido a la visualización subóptima transabdominal. La información demográfica y las indicaciones de la ecocardiografía fetal temprana se presentan en las Tablas. los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas fueron normales en 77 (95,1%) de los 81 casos. De ellos, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal en 75 casos. En uno de estos casos reportados como normales en el estudio inicial, el seguimiento ecocardiograma fetal levantó la sospecha de un defecto ventricular perimembranosa comunicación interventricular (CIV). En el segundo caso, persistente vena cava superior izquierda en el seno coronario se observó, sin evidencia de obstrucción venosa pulmonar, el retorno venoso pulmonar anómalo o triatriatum Cor. El ecocardiograma fetal temprana, a su vez, fue anómalo en 4 de los 81 casos (4.9%).
(1) supuesto defecto del canal atrioventricular, con el ecocardiograma fetal de seguimiento que demuestra una CIV perimembranosa, (2) sospecha de ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, lo que fue confirmado en el seguimiento, y (3) y una CIV que se sospeche del ventrículo izquierdo del tracto de salida que parecía más pequeño que el tracto de salida del ventrículo derecho de levantar sospechas de la coartación de la aorta, lo cual fue confirmado en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma fetal temprana planteó la sospecha de una comunicación interventricular y observó una desproporción de la derecha izquierda, sin embargo, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal. Como tal, la sensibilidad del ecocardiograma temprana en comparación con el estándar de estudio se calculó como el 60,0% (95% intervalo de confianza [IC], 23,0-88,0), aunque la especificidad fue del 98,7% (IC del 95%, desde 93,0 hasta 99,8). El valor predictivo positivo de este estudio fue 75,0% (IC del 95%, 30,1-95,4), aunque el valor predictivo negativo alcanzó el 97,4% (IC del 95%, 91.0-99.3).


DISCUSIÓN
La cardiopatía congénita es la forma más común de defectos de nacimiento. Los estudios poblacionales de cribado han demostrado que esta condición afecta a un 5/1000, 8/1000 recién nacidos, con aproximadamente la mitad de causar enfermedad grave. Si bien no existen definiciones claras de los "mayores" y "menor" la enfermedad, la primera categoría se refiere generalmente a una cardiopatía congénita que es claramente evidente en el nacimiento o poco después. Los ejemplos incluyen la enfermedad cardíaca cianótica, estenosis valvular severa, y CIV de gran tamaño. La enfermedad de menor importancia, a su vez, incluye los pequeños defectos como pequeñas CIV y estenosis valvular leve. Atención neonatal especializada se indica a menudo en niños con sospecha de cardiopatía congénita. Las intervenciones terapéuticas, como la infusión rápida de la prostaglandina E1 o septostomía auricular con balón para los defectos que requieren un mantenimiento post-natal de las vías de flujo del feto, puede mejorar la supervivencia neonatal cuando la enfermedad cardíaca congénita se detecta prenatalmente y el tiempo, modo y lugar de entrega está previsto. Apertura inmediata de oxigenación por membrana extracorpórea también pueden afectar al resultado de los casos complicados por ciertos defectos cardíacos complejos.

El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas es, por tanto, fundamental, por lo tanto el papel de la ecografía prenatal como una modalidad de cribado primario en pacientes de bajo riesgo. A su vez, una evaluación cardiaca más detallada con un ecocardiograma fetal se indica en la definición de factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardíaca congénita. Si un ecocardiograma fetal se indica, se realiza típicamente durante el segundo trimestre. Sin embargo, una mejor resolución de la ecografía ha permitido a la ecocardiografía fetal que se realizar en momentos tempranos de la gestación. Como era de esperar, ha habido un creciente interés en este enfoque, lo que potencialmente puede proporcionar a principios de tranquilidad a los pacientes de alto riesgo, como alternativa, la identificación de las cardiopatías congénitas a una edad gestacional de manera temprana puede permitir una mayor orientación óptima y opciones adicionales de gestión en ciertas circunstancias . Numerosos estudios han examinado y han demostrado la viabilidad de la obtención de imágenes cardíacas primero o principios del segundo trimestre. Las tasas de éxito fueron consistentemente por encima del 90% para la visualización de las vías de salida de cuatro cámaras y proximal en los principales centros de referencia con la visualización menos consistente de los arcos de salida distal y el retorno venoso, y el momento ideal parecía ser el día 13 hasta la semana 14 de gestación. La ecografía transvaginal es a menudo un componente de la ecocardiografía fetal temprana. De hecho, en el paciente obeso, la ecografía transvaginal en el final del primer trimestre puede ser superior a la del examen de mediados de trimestre, ya que evita insonación a través de los pannus abdominales.


La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentadora. Becker y Wegner evaluó prospectivamente a 3094 fetos de entre 11 0/7 y 13 6/7 semanas durante un período de 7 años en un único centro en Alemania. Esta cohorte incluyó a mujeres con embarazos con feto único y múltiple que optan por la anomalía de detección temprana. Este último incluye un ecocardiograma fetal, además de la encuesta anatómica fetal. La detección de las principales enfermedades congénitas del corazón mediante ecocardiografía fetal temprana alcanzó el 84%. No se han detectado anomalías incluyen la válvula pulmonar ausente, defecto del septo atrioventricular, la transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot, y el total de drenaje venoso pulmonar anómalo. Tres de 6 anomalías detectadas no fueron identificados antes de nacer, aunque dos pacientes no presentaron un ecocardiograma de seguimiento a mediados de trimestre. En la serie de la segunda, también de Alemania, Smrcek et al revisaron retrospectivamente todos los embarazos con feto único que se sometieron a una ecocardiografía fetal entre las 11 0/7 y 13 de 6.7 semanas para que los datos de resultados estaban disponibles. En contraste con el anterior estudio, la cohorte de este estudio incluyó a 2165 pacientes de alto riesgo, en concreto a que se refiere a una ecocardiografía fetal. Alrededor del 63% de los embarazos afectados por una cardiopatía congénita se identificaron en el momento de la ecocardiografía precoz, con un 24% adicional detectado antes de la entrega. Las anomalías detectadas incluyen defectos del canal auriculoventricular, la tetralogía de Fallot, tronco arterioso, displasia de la válvula tricúspide, atresia o estenosis pulmonar, coartación aórtica, y VSD. Otras series más pequeñas también han examinado el rendimiento de la ecocardiografía precoz. De nuevo la mayoría de los presentes defectos cardíaca fueron identificados por ecocardiografía fetal temprana, con una sensibilidad que oscila desde 58 hasta 92%. Anomalías del arco y defectos menores, tales como defectos septales son los más difíciles de identificar. Una revisión sistemática más reciente examinó la exactitud de cribado ecográfico de cardiopatías congénitas en el primer trimestre sobre la base de 10 estudios. La mayoría de los estudios en esta revisión incluyeron pacientes de alto riesgo con un niño afectado anterior o aumento de la TN. La sensibilidad combinada de todos los estudios fue del 85%, mientras que la especificidad alcanzó el 99%.

El estudio analizó el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un importante centro de referencia en Estados Unidos. Este estudio incluyó a una parte significativa de los pacientes con NT y el aumento de higroma quístico, como la indicación de ecocardiografía fetal temprana. Esto no es inesperado dada la creciente popularidad y el acceso a la evaluación del riesgo en el primer trimestre, lo que lleva a la identificación de un nuevo subconjunto de los embarazos con riesgo de enfermedad cardiaca congénita más temprano en el embarazo. Nuestros datos actuales apoyan los informes anteriores respecto a la precisión de la ecocardiografía fetal temprana para la detección de las cardiopatías congénitas. Una limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, a pesar de todos los exámenes fueron realizados por uno de los dos proveedores y siguió un protocolo oficial que describe las indicaciones del estudio y sus componentes. Otra limitación de este estudio fue la imposibilidad de evaluar el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en comparación con un estudio de recién nacidos, ya que algunos niños no se sometieron a la evaluación neonatal, mientras que otros entregan en las instituciones referidas. Otra limitación de este estudio es el número relativamente pequeño de casos incluidos, que se atribuye parcialmente a la tendencia relativamente nueva de la ecocardiografía fetal temprana en los Estados Unidos. Como tal, más grandes, son necesarios estudios

CONCLUSION

La ecocardiografía fetal sigue siendo el pilar para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas en el útero, y parece ser viable y precisa cuando se realiza durante el primero e inicio temprano del segundo trimestre. Aunque este estudio también apoya la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta razonable para los principales defectos cardíacos, la ecocardiografía fetal temprana debe ser visto como un complemento, nunca sustituir, la norma en el segundo trimestre la ecocardiografía fetal. Por otra parte, el asesoramiento en relación con los resultados pre y posnatal y la gestión también debe tener en cuenta que aun cuando los principales defectos cardíacos se identifican, no son el diagnóstico preciso y el espectro completo de defectos a menudo hasta más tarde en la gestación. Por último, la ecocardiografía fetal temprana en general, debe reservarse para los pacientes con riesgo de enfermedad cardíaca congénita y debe realizarse en centros con experiencia.