Sin sulfato de Magnesio, ¿qué neuroprotección usar para Preeclampsia – Eclampsia?.
Julio 8 2020
1. Deninson Quintero Jaimes
2. Jaime Barrios Nassi
1. Residente de segundo año de Ginecología y Obstetricia – Universidad del Sinú
2. Epidemiologo de la Universidad Corpas, Ginecobstetra de la Universidad de Cartagena, Docente Universidad del Sinú.
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial. En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes. (1)
El anticonvulsivante indicado a tratar y prevenir ataques de eclampsia es el sulfato de magnesio (MgSO 4). Después de colocado, se debe hacer un seguimiento de los reflejos tendinosos, la frecuencia respiratoria y medir la eliminación urinaria para garantizar la seguridad del medicamento. Debido a la situación en que no exista este recurso terapéutico, tratamos de resolver la pregunta de que tratamiento alternativo disponemos.
Históricamente a pesar de que había reporte de su indicación desde hace más de 80 años, su uso se protocolizó para neuroproteccion y prevención de la Eclampsia con el estudio MAGPIE. ¿En que consistió este estudio? Fue un estudio clínico aleatorizado diseñado para comprobar la hipótesis de que el sulfato de magnesio disminuye la morbilidad tanto materna como fetal , reunió a más de 25 países y 100 centros hospitalarios para obtener una evidencia confiable sobre los efectos del sulfato de magnesio cuando se usa para preeclampsia, independientemente de que se administre antes o después del parto y sin tener en cuenta cualquier terapia anti convulsionante previa.(2)
Las mujeres asignadas a sulfato de magnesio tenían un riesgo 58% menos de eclampsia (IC 95% 40-71), que las que recibieron placebo. La mortalidad materna también fue menor entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio. (2)
Un estudio observacionales transversal y retrospectivo en Etiopia, comparó en un periodo de 2 años y 3 meses, las mujeres que fueron diagnosticadas con preeclampsia severa o eclampsia las cuales se administró sulfato de magnesio o diazepam para profilaxis o tratamiento de convulsiones fueron incluidas en el estudio. La mayoría de las mujeres embarazadas (93.8%) no tenían antecedentes de hipertensión. El sulfato de magnesio se ha utilizado como anticonvulsivo en 217 (60.8%) pacientes y el diazepam en 140 (39,2%) pacientes. Un total de 14 mujeres (3.9%) tuvieron al menos una convulsión, después de recibir sulfato de magnesio (3 mujeres embarazadas) y diazepam (11 mujeres embarazadas), se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la aparición de convulsiones y el tipo de anticonvulsivo utilizado. (3)
Los hallazgos de este estudio han demostrado que el uso de sulfato de magnesio como anticonvulsivo fue mejor que el diazepam para reducir las principales enfermedades en mujeres embarazadas con preeclampsia y eclampsia severas (se observa una morbilidad importante en 7.4% y 25.0% de sulfato de magnesio y diazepam mujeres embarazadas tratadas respectivamente) (OR = 0.223, IC 95% 0.127 a 0.392) y solo dos de las seis muertes maternas fueron del grupo de sulfato de magnesio, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.(3).
¿Qué pasa si alguna institución se queda sin sulfato de magnesio? Hoy la evidencia disponible es insuficiente para apoyar o refutar el uso de cualquier anti convulsionante profiláctico en lugar de sulfato de magnesio, sin embargo analizando algunos estudios nos demuestran que ante la ausencia de sulfato de magnesio en una institución es mejor pensar en otro convulsivante ante no hacer nada y dejar a la paciente sin manejo.
Duley y col. Encontraron que el sulfato de magnesio se asoció con una reducción en la muerte materna en comparación con el diazepam (RR) = 0,59, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,37 a 0,9) (4). Según Khan, el sulfato de magnesio fue el mejor anticonvulsivo que la infusión de diazepam en términos de morbilidad total y muertes maternas (nulo versus 5%). (5). Un ensayo aleatorizado doble ciego de sulfato de magnesio y diazepam en Lagos, Nigeria, también demostró que el uso de sulfato de magnesio se asoció significativamente con una morbilidad menos grave en comparación con el uso de diazepam. (6) Una reducción significativa similar en las muertes maternas se informó en Tanzania. (7)
El sulfato de magnesio es más efectivo que la fenitoina y el diazepam (anticonvulsivantes) o el nimodipino (un bloqueador de los canales de calcio que reduce el vasoespasmo cerebral) en la prevención de la eclampsia y se considera el fármaco de elección en la prevención de la eclampsia en los períodos intraparto y posparto (4, 8,9)
Un estudio aleatorio de mujeres con hipertensión que ingresaron para el parto, unas recibieron sulfato de magnesio y otras fenitoina en dosis de carga de sulfato de 4gr seguido de 1 g/ hr o el régimen fenitoina que incluyo una dosis carga de 1000mg durante una hora , seguida de una dosis oral de 500mg 10 horas más tarde. Con cualquiera de los regímenes, la terapia anticonvulsiva se continuó durante 24 hrs después del parto. 10 de 1089 mujeres asignada al azar al régimen de fenitoina tuvieron convulsiones, en comparación de ninguna de las 1049 mujeres asignadas aleatoriamente a sulfato de magnesio (P= 0,004). No hubo diferencia significativa en los factores de riesgo de eclampsia entre los dos grupos, garantizando que se trataba de un grupo homogéneo, los resultados maternos e infantiles fueron similares en los dos grupos de estudio, esto lo da más validez a lo que desde el inicio se ha informado que el sulfato de magnesio es superior y solo se debe pensar en utilizar otro régimen en causa de contraindicación o ausencia del medicamento. (10).
Duley et al, nos muestra en su revisión sistemática donde se compara el uso de sulfato de magnesio vs fenitoina sódica, claramente el sulfato de magnesio en todas las comparaciones es el indicado, tanto comparado con placebo que con diferentes anticonvulsivantes, sin embargo la tendencia en la mortalidad no es estadísticamente significativa, (dos ensayos, 797 mujeres; RR 0,50; IC del 95%: 0,24 a 1,05) a diferencia de los que nos mostraba el diazepam, lo que no hace concluir que ante un desabastecimiento de sulfato de magnesio o contraindicación, la fenitoina es una gran alternativa.(11)
Más reciente se realizó un ensayo clínico aleatorizado donde comparo los efectos anticonvulsivos y tocolítico de la fenitoina y el sulfato de magnesio en el tratamiento de la eclampsia y la preeclampsia durante 2014 y 2016. Se asignó aleatoriamente a dos grupo, un grupo que recibió sulfato de mg ( 4gr iv en 20 min seguido de 2gr/hr) y otro que recibió fenitoina ( dosis carga de 20mg/kg max 1000mg dosis carga en 20 min , y se continua dosis de manteamiento de 500mg vo después de 10 horas, hasta 24 posparto, se pudo concluir que aunque el sulfato de magnesio es más efectivo, demostrado por múltiples ensayos y evidencia vs la fenitoina para la prevención de la convulsión en la eclampsia y preeclampsia severa, la fenitoina puede considerarse para el tratamiento de afecciones especiales.(12)
Las benzodiacepinas (10 a 20 mg intravenoso lento o en infusión continua hasta 100 mg en 24 horas) y la fenitoina se justifican solo en el contexto del tratamiento antiepiléptico o cuando el sulfato de magnesio está contraindicado o no está disponible (miastenia grave, hipocalcemia, insuficiencia renal moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueo cardíaco o miocarditis). (13)
Al revisar la anterior evidencia debido a las falencias del sistema de salud colombiano donde no es raro que diversas instituciones presenten carencias de ciertos medicamentos y recursos, se debe siempre pensar en disminuir al máximo la morbilidad asociada a pacientes sobre todo con patologias que de por sí, el solo hecho de estar presente ya está generando grandes problemas de salud tanto como costos a la institución.
Se analizaron los principales anticonvulsivantes donde el que menos se asocia a desenlaces adversos es la fenitoina, por eso es que en caso de ausencia de sulfato de magnesio para neuroproteccion es el medicamento a utilizar tanto como profilaxis y tratamiento en dosis de impregnación 1000mg en 250cc SSN 0.9% en 1 hora seguido de 500mg C/12 hrs oral o iv, pasadas las 10 horas hasta 24 hrs posparto. Si se trata de un episodio convulsivo posparto y la paciente ya ha presentado impregnación con fenitoina debido a la ausencia de sulfato se sugiere Diazepam 10 mg iv como manejo de crisis convulsiva.
Se deben tener presentes los posibles efectos secundarios de la fenitoina como lo son coreoatetosis, disminución nivel conciencia, depresión respiratoria, arritmias, así como evitar flebitis a la hora del paso de los medicamentos, por lo cual se debe avisar al personal de enfermería para que pongan en marcha sus respectivos protocolos.
En caso de presentar alguno de los efectos secundarios, se sugiere manejo multidisciplinario para disminuir la morbilidad asociada.
Cabe resaltar que la evidencia demuestra que el sulfato de magnesio es el medicamento de elección y en ningún momento lo estamos dejando atrás, la recomendación de la Fenitoina es en caso de ausencia del sulfato en institución.
Bibliografia
1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R.Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631–44. (Level III)
2. Group TMTCJTL. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. 2002;359(9321):1877-90.
3. KASSIE GM, NEGUSSIE D, AHMED JHJPP. Original Reserach. Maternal outcomes of magnesium sulphate and diazepam use in women with severe pre-eclampsia and eclampsia in Ethiopia. 2014;12(2).
4. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulfate y otros anticonvulsivos para mujeres con preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev.2010;
5. Ikramullah K, Ambreen, Humera Magnesium Sulfate Versus Diazepam Infusion in Eclampsia. Anales de la Universidad de Medicina King Edward. 2009; 15 (3): 149-151.
6. Ola RE, Odeneye O, Abudu OO. Eclampsia: un ensayo aleatorizado doble ciego de sulfato de magnesio y diazepam en Lagos, Nigeria. Trop J Obstet Gynaecol. 2005; 21 (2): 143–147.
7. Muganyizi P, Shagdara M. Predictores de cuidados adicionales entre pacientes eclámpticos tratados con sulfato de magnesio en el Hospital Nacional Muhimbili, Tanzania. BMC Embarazo Parto. 2011; 11 : 41. doi: 10.1186 / 1471-2393-11-41.
8. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD000127. (Systematic Review and Meta-Analysis)
9. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. Nimodipine Study Group. N Engl J Med 2003;348:304–11. (Level I)
10. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FGJNEJoM. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. 1995;333(4):201-5.
11. Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.
12. Khooshideh M, Ghaffarpour M, Bitarafan SJIjon. The comparison of anti-seizure and tocolytic effects of phenytoin and magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and preeclampsia: a randomised clinical trial. 2017;16(3):125.
13. Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020;135:e237–60.
