sábado, 30 de diciembre de 2017

RESUMEN "PARTO MODERNO, A QUÉ SEMANA'"


Parto Moderno, la Inducción del parto es mas segura a las 39 o a las 41 semanas?
Modern Day Laboring, Induction of Labor for Low-Risk Women: Is 39 the New 41?
Rohan D’Souza, MD, MSc, MRCOG - Mount Sinai Hospital- University of Toronto
Errol R. Norwitz, MD, PhD, MBA - Tufts University School of Medicine Boston

RESUMEN Y TRADUCCIÓN DR. JAIME BARRIOS NASSI MD. ESP.


La Inducción del parto (IOL) es la forma artificial de inducir un parto cuando se considera que hay más beneficios al binomio materno fetal que riesgos de un parto espontáneo.

Es una intervención obstétrica común (20% de todos los partos). Claro está que en embarazos de alto riesgo lo ideal es un parto entre las 37 y 38 semanas. El momento óptimo en embarazos de bajo riesgo aún no está claro.


En el 2004 la A(ACOG) Practice Bulletin sobre el manejo del embarazo postérmino señaló que los embarazos bien fechados que persisten más allá de 294 días (42 semanas) se asociaron con oligohidramnios, lesión al nacer, macrosomía, meconio síndrome de aspiración y muerte fetal por lo tanto sugirió la Inducción del parto a las 41 semanas independiente del método de inducción.

En 2012, los autores de una revisión sistemática sobre (IOL) concluyeron que, en comparación con el manejo expectante, la Inducción a 41 semanas era mejor y es la
Más utilizada en Estados Unidos.

En esta revisión, resumimos la evidencia más reciente para determinar si la IOL en embarazos de bajo riesgo a término debe diferirse hasta las 41 semanas o si 39 es el nuevo 41.


La morbilidad a corto plazo por síndrome de dificultad respiratoria (SDR), sepsis, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante disminuye al aumentar la edad gestacional y la meseta después de 37 a 38 semanas.

La morbilidad a largo plazo como resultado de la retinopatía de la prematuridad (ROP) y la meseta de displasia broncopulmonar mucho antes alrededor de las 32 semanas;

El pico de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) en torno a las 35 semanas.

Los trastornos del neurodesarrollo a largo plazo, como las convulsiones, el retraso del desarrollo / retraso mental y la parálisis cerebral también alcanzan su punto más bajo entre las 38 y 39 semanas de gestación.

Las probabilidades de desarrollar encefalopatía neonatal aumentan bruscamente a medida que la edad gestacional se prolonga más allá de las 39 semanas, aumentando a 13,2 veces a las 42 semanas.

Un gran estudio de cohortes retrospectivo realizado en California se centró en las tasas de complicaciones neonatales a término y mostró que las incidencias de meconio y macrosomía aumentan con el avance de la gestación, las tasas de complicaciones neonatales graves (fracturas de cráneo, lesiones del plexo braquial, convulsiones neonatales, Hiv, neonatal, sepsis, síndrome de aspiración de meconio y SDR se redujo en frecuencia del 3,6% a las 37 semanas al 1,8% a las 39 semanas antes de volver a aumentar al 2,3% a las 40 semanas y al 4,6% a las 43 semanas. De forma similar, las admisiones en la UCIN caen del 8,5% a las 37 semanas al 2,6% a las 40 semanas antes de aumentar nuevamente al 4,9% a las 43 semanas

Los nacidos muertos representan más muertes perinatales que las complicaciones de la prematuridad, las malformaciones congénitas o cromosómicas y el síndrome de muerte súbita del lactante combinado. La mayoría de los nacimientos de niños muertos no tienen explicación. Las tasas de muerte fetal no explicada aumentan bruscamente de 0.49 / 1000 embarazos en curso a las 39 semanas a 1.27 / 1000 a las 41 semanas.

El índice de riesgo perinatal incluye la probabilidad acumulada de muerte perinatal (mortinatos preparto, mortinatos intraparto y muertes neonatales dentro de las cuatro semanas posteriores al nacimiento) en una semana gestacional determinada multiplicada por 1000. Estudios anteriores demostraron que el índice de riesgo perinatal fue más bajo en los nacimientos que ocurren a las 38 semanas (menos de 2/1000 nacimientos), aumentando bruscamente a aproximadamente 6,0 y 4,5 / 1000 para los nacimientos que ocurren a las 42 semanas en las mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente.


La mortalidad infantil, que se refiere a las muertes en el primer año después del nacimiento, aumenta con el avance de la edad gestacional de 1/1000 embarazos en curso a las 39 semanas a 6/1000 a las 43 semanas.

A pesar de una batería de pruebas clínicas, bioquímicas y radiológicas disponibles y algoritmos predictivos, todavía estamos no es capaz de predecir con precisión la muerte fetal, y la tasa de muerte fetal en los Estados Unidos se ha mantenido inalterable.

Una política de Cesárea electiva de rutina a las 39 semanas podría evitar 2 muertes fetales por 1000 embarazos en curso o 6000 vidas salvadas en los Estados Unidos, que excede por mucho la eficacia de cualquier otra estrategia preventiva propuesta hasta la fecha.

La IOL rutinaria a las 39 semanas tiene el potencial de ser igualmente beneficiosa. El tiempo óptimo de nacimiento para el feto en embarazos únicos de bajo riesgo según esto es el parto antes de las 40 semanas de gestación; la única pregunta es si debería ser de 37 a 38 semanas o 39 semanas.

Si bien el parto a las 37 a 38 semanas puede asociarse con la mortalidad perinatal más baja, aumentaría el riesgo de SDR, ingreso a la UCIN, ventilación mecánica e hipoglucemia.

El parto a las 39 semanas aumentaría la mortalidad perinatal de 0.7 / 1000 (a las 37 semanas) a 1.4 / 1000 (a las 39 semanas), pero simultáneamente reduciría en 6 veces el riesgo de otros eventos adversos.


Una preocupación importante con respecto a la IOL es que puede aumentar la tasa de Cesáreas y complicaciones relacionadas. Los primeros estudios que sugerían tal asociación eran principalmente observacionales y estaban sujetos a sesgos inherentes y errores metodológicos serios (como falta de poder, protocolos inconsistentes, ausencia de maduración cervical previa a la inducción y falta de control de paridad, condiciones comórbidas maternas o paso del tiempo). Se le achacaba que la inducción del parto podría aumentar las cesáreas , La evidencia más reciente demuestra que esto no es cierto.

En una revisión sistemática 2012 que comparó IOL con respecto al manejo expectante de las mujeres al término o más allá que incluyó 22 ensayos controlados aleatorios (ECA) y 9383 mujeres, la mortalidad perinatal fue de 1/3730 para el grupo de IOL y 13/3677 para el grupo de manejo expectante.


El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. concluyó que el IOL se asoció con una duración del parto más corta y tasas más bajas de Cesáreas, sin diferencias en las tasas de infección materna, parto vaginal operatorio, desgarros perineales mayores, hemorragia postparto (HPP), o necesidad de transfusión de sangre. Además, los grandes estudios poblacionales sobre embarazos de bajo riesgo sugieren que, además de un mayor riesgo de Cesáreas, cada semana sucesiva de gestación después de las 39 semanas se asocia con un aumento en otras complicaciones maternas , como la morbilidad febril, las laceraciones perineales mayores y la HPP.

Otras preocupaciones que se han planteado sobre la IOL de rutina a una edad gestacional más temprana son relativamente menores. La prematurez iatrogénica (la entrega inadvertida de un bebé prematuro), que una vez fue un problema grave, casi ha desaparecido con el uso más liberal de la ecografía temprana de citas. Las preocupaciones sobre la "medicalización" de un proceso fisiológico por lo demás normal, aunque un debate en curso en algunas comunidades, pueden abordarse con relativa facilidad revisando los datos sobre la seguridad del paciente y las mejoras en los resultados maternos y perinatales. Aunque no se dispone de datos precisos sobre el costo de la LIO rutinaria versus el manejo expectante continuo a las 39 semanas, los análisis efectivos de costos de situaciones comparables (como el embarazo postérmino y la rotura prematura de membranas) han demostrado ahorros significativos con IOL, se ha demostrado que la satisfacción del paciente es mayor con el IOL frente al manejo expectante en situaciones clínicas comparables.



Las Conclusiones son que Si una mujer embarazada sana le pregunta cuál es la edad gestacional óptima para que dé a luz a su bebé, ¡la respuesta es 39 semanas! Continuar con el embarazo más allá de las 39 semanas de gestación se asocia con un aumento pequeño pero constante en el riesgo de muerte fetal así como en otros eventos adversos como RDS, ingreso a la UCIN, ventilación mecánica e hipoglucemia. Además, con el advenimiento de nuevos agentes maduradores cervicales, sus riesgos son mínimos.

Entonces, ¿por qué la renuencia a cambiar la práctica? ¿Se necesita otro Estudio grande para establecer el beneficio más allá de una duda razonable? ¿Realmente necesitamos más estudios de preferencia del paciente? La reproducción humana es un proceso costoso y complicado. Los médicos de atención obstétrica podemos hacer muy poco con respecto a los eventos adversos que ocurren al principio del embarazo, como la implantación fallida, el aborto espontáneo recurrente, la insuficiencia cervical o el nacimiento prematuro. Pero podemos minimizar las lesiones y la pérdida al final del embarazo. Treinta y nueve semanas y fuera! ¡Salvado de nacimiento!