“Morbilidad y Mortalidad Materna y Neonatal en las embarazadas con y sin infección por COVID-19

 Resumen y traducción del artículo publicado en JAMA Pediatrics realizado por Jaime Barrios Nassi MD ESP

El objetivo del estudio fue evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo con los resultados maternos y neonatales comparados con las mujeres embarazadas no infectadas.

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, la descripción de los riesgos en el embarazo es incierta(1,2,4,7). 

DISEÑO, ESCENARIO Y PARTICIPANTES 

La investigación es relevante debido a los efectos deletéreos conocidos de otras infecciones por coronavirus en  embarazo (p. ej., síndrome respiratorio agudo severo y síndrome respiratorio de Oriente Medio) .8 Por lo tanto, el consorcio INTERGROWTH-21st llevó a cabo un estudio prospectivo, longitudinal y observacional (INTERCOVID), en el que participaron 43 hospitales de 18 países, para evaluar  la asociación entre COVID-19 y los resultados maternos y neonatales en mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19, en comparación con mujeres embarazadas inscritas concomitantemente sin diagnóstico de COVID-19.

Al inscribir la paciente COVID se inscribieron simultáneamente 2 embarazadas no infectadas y no emparejadas, con la edad gestacional aproximada a la paciente COVID en el mismo nivel de atención para minimizar el sesgo.  Las embarazadas y los recién nacidos fueron seguidos hasta el alta hospitalaria.

Las embarazadas COVID-19 fueron determinadas por confirmación de laboratorio de COVID-19 y / o hallazgos pulmonares radiológicos o 2 o más síntomas COVID-19 predefinidos. Las medidas de resultado fueron índices de morbilidad y mortalidad (materna y neonatal / perinatal grave).

RESULTADOS 

Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media [DE], 30,2 [6,1] años).  

El sobrepeso al inicio del embarazo se presentó en 323 mujeres (48,6%) con diagnóstico de COVID-19 y en 554 mujeres (40,2%) sin él.  

Los resultados primarios (24) fueron 3 índices no ponderados: 

(1) índice de morbilidad y mortalidad materna que incluye al menos 1 de las siguientes morbilidades relacionadas con el embarazo: hemorragia vaginal en el tercer trimestre, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia / eclampsia / hemólisis, aumento  enzimas hepáticas y síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP), trabajo de parto prematuro, infecciones que requieren antibióticos o cualquier otra afección relacionada con el embarazo que requiera tratamiento o remisión;  ingreso de la madre a la unidad de cuidados intensivos (UCI);  derivación a un nivel de atención superior;  o muerte. 

(2) índice de morbilidad neonatal grave (IMCN) que incluya al menos 3 de las siguientes complicaciones graves: displasia broncopulmonar, encefalopatía hipóxico-isquémica, septicemia, anemia que requiera transfusión, conducto arterioso persistente que requiera tratamiento o cirugía, hemorragia intraventricular  y enterocolitis necrotizante o retinopatía del prematuro diagnosticada antes del alta hospitalaria.

 (3) índice de morbilidad y mortalidad perinatal severa (SPMMI) que incluye muerte fetal, al menos 1 de las afecciones neonatales graves enumeradas anteriormente, ingreso en la UCI neonatal (NICU) durante 7 días o más, o neonatal  muerte antes del alta hospitalaria.  

Los resultados secundarios fueron cada componente individual de los índices descritos anteriormente considerados como condiciones separadas.

Este estudio indica una asociación constante entre las personas embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y tasas más altas de resultados adversos, incluida la mortalidad materna, la preeclampsia y el parto prematuro en comparación con las personas embarazadas sin diagnóstico de COVID-19.

Las embarazadas con diagnóstico de COVID-19, en comparación con aquellas sin diagnóstico de COVID-19, tienen un riesgomayor de complicaciones graves del embarazo, incluida la preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP, la admisión en la UCI o la derivación a un nivel más alto de atención.  e infecciones que requieren antibióticos, así como parto prematuro y bajo peso al nacer.  

Diagnóstico de COVID-19 tuvieron un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR], 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR, 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingresó a cuidados intensivos (RR, 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR, 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro (RR, 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), médicamente indicado  parto prematuro (RR, 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), índice de morbilidad neonatal grave (RR, 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) e índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave (RR, 2,14; IC del 95%,  1,66-2,75).  

La fiebre y la disnea durante se asoció con un mayor riesgo de complicaciones maternas graves (RR, 2,56; IC del 95%, 1,92-3,40) y complicaciones neonatales (RR, 4,97; IC del 95%, 2,11-11,69).  

Las embarazadas asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 presentaron sólo mayor riesgo de morbilidad materna (RR, 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR, 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63).  

Entre las mujeres que dieron positivo (PCR), sólo un 13 % de sus recién nacidos dieron positivo.  

El parto por cesárea fue mayor (RR, 2,15; IC del 95%, 1,18-3,91) la lactancia materna (RR, 1,10; IC del 95%, 0,66-1,85) no se asoció con un mayor riesgo de positividad en la prueba neonatal.

El riesgo de mortalidad materna fue del 1,6%, es decir, 22 veces mayor en el grupo de mujeres con diagnóstico de COVID-19.  Estas muertes se concentraron en instituciones de regiones menos desarrolladas, lo que implica que cuando los servicios integrales de UCI no están completamente disponibles, el COVID-19 durante el embarazo puede ser letal. 

Las embarazadas COVID asintomáticas tuvieron resultados similares a las mujeres sin diagnóstico de COVID-19, excepto por la preeclampsia.

 Es importante destacar que las mujeres con diagnóstico de COVID-19, que ya tenían un alto riesgo de preeclampsia y COVID-19 debido a sobrepeso preexistente, diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas y respiratorias crónicas, 28 tenían casi 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia / eclampsia,  lo que podría reflejar la asociación conocida con estas comorbilidades y / o el daño renal agudo que puede ocurrir en pacientes con COVID-19.(29)

Los datos apoyan la asociación entre COVID-19 y tasas más altas de preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP,(19,30) pero aún no está claro si el COVID-19 se manifiesta en el embarazo con un síndrome similar a la preeclampsia o una infección con los resultados del SARS-CoV-2  en un mayor riesgo de preeclampsia.  La incertidumbre persiste porque las placentas de las mujeres con COVID-19, en comparación con los controles, muestran cambios vasculares compatibles con la preeclampsia, 31 pero el estado de inflamación sistémica e hipercoagulabilidad que se encuentra en pacientes no embarazadas con enfermedad grave y COVID-19 es  también una característica de la preeclampsia32.

 CONCLUSIONES 

En este estudio de cohorte multinacional, COVID-19 en el embarazo se asoció con aumentos consistentes y sustanciales en la morbilidad y mortalidad materna severa y complicaciones neonatales cuando se compararon mujeres embarazadas con y sin diagnóstico de COVID-19.  Los hallazgos deben alertar a las personas embarazadas y a los médicos para que implementen estrictamente todas las medidas preventivas recomendadas por COVID-19.

Lo que implica que las estrategias para evitar complicaciones COVID incluya la vacunación de las embarazadas y de esa forma disminuir la Morbi Mortalidad Materna y Neonatal.

   

 

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Como Comunicar Malas Noticias

 

Como Comunicar Malas Noticias 

Por Jaime Barrios Nassi 2021

En la vida diaria y más aún en la práctica médica, los pacientes, que son nuestra razón de ser y a los que entregamos todo nuestro servicio, deben constituirse en el eje principal de nuestra actividad.

En mi práctica como instructor hace más de 30 años y como docente universitario hace 21, he querido transmitirle a mis alumnos, “compañeros” de aprendizaje, la importancia de los valores humanos y la comunicación eficaz en cada una de las actividades en que nos desempeñamos.

Hoy quiero enfocarme en la dolorosa y desafortunada acción de comunicar malas noticias.

Es bien sabido que la vida trae inconvenientes y que de los hechos más probables en nuestro discurrir en la vida es la llegada de la enfermedad y la aparición de la muerte. A pesar de nuestras convicciones religiosas y espirituales son momentos que nos traen mucho dolor y lágrimas. 

En esta hermosa profesión que quiero tanto, por mucho que no lo deseemos, las malas noticias están presentes, debemos también prepararnos para estar al lado de nuestros pacientes en esos momentos y poder ayudarlos de la mejor forma posible.

Estoy convencido que esta información es fundamental para el buen desempeño de nuestras actividades y la sanación de nuestros pacientes.

Los Objetivos que deberíamos conseguir para desempeñarnos bien cuando debemos comunicar malas noticias son:

1. Recopilar la mejor información sobre el paciente y su caso.

2. Transmitir adecuadamente la información médica al paciente 

3. Brindar apoyo 

4. Colaborar con el paciente en el desarrollo de un plan basado en sus deseos y reconocer que este plan es dinámico y puede cambiar con el tiempo

Sabiendo que es una de las labores que más estrés genera entre los profesionales. Los oncólogos, por su actividad, son quienes han liderado estas habilidades de comunicación, Robert Buckman y Walter F. Baile, diseñaron un protocolo que lleva su nombre en el 2002 para comunicar malas noticias.

 

Para mejorar las habilidades de comunicación se debe procurar un entrenamiento en estas y establecer protocolos. Este protocolo consta de 6 pasos:

1. Preparar la entrevista

2. Conocer qué sabe el paciente

3. Reconocer cuánto quiere saber el paciente

4. Comunicar la información al paciente

5. Responder ante las reacciones del paciente

6. Diseñar un plan de tratamiento.

En muchos textos también se lo conoce en inglés como SPIKES (púas) quizás recordando el dolor que producen y que es un acróstico en Ingles. 

En español para recordar propongo que pueda ser la mnemotecnia “3P CEER”

P planear

P Percepción 

P permiso 

C conocimiento

E Empatía

E Estrategia

R Resumen 

3 P CEER

Paso 1: planear la entrevista, incluye la Revisión de los objetivos anteriormente citados, tratar de garantizar la privacidad, para eso las interrupciones deben ser mínimas, tratar que se puedan Involucrar otras personas de apoyo, estar cómodamente sentados, tener pañuelos disponibles y lo más importante establecer una conexión emocional con la paciente o familiares.

El montaje que deberíamos tener en nuestro lugar de trabajo entonces debería ser: una habitación aislada, y agradable, a la paciente vestida, no teléfonos o instrumentos que interrumpan, y en estos momentos que se cumplan con los protocolos para evitar la transmisión del Covid.

Paso 2: Evalúe la percepción del paciente , "¿Qué le han dicho sus médicos sobre el bebé?" , "¿Cuál es su comprensión de los resultados de la prueba hasta ahora?" , "¿En qué has estado pensando desde tu última visita?", estas y más son las preguntas que podemos hacer. 

Paso 3: Obtenga la invitación del paciente para discutir la noticia, tendríamos que mencionar frases como:  "Me gustaría hablar sobre los resultados de sus estudios".  "¿Puedo revisar los resultados de hoy con usted y su pareja?" . "¿Puedo proporcionar información adicional sobre lo que significan estos hallazgos para el bebé?"

Paso 4: Comunique el conocimiento e información,  Brinde una declaración comenzando con la advertencia : "Desafortunadamente, el ultrasonido muestra ...". 

Priorice la información y sea directo,  use diagramas o modelos simples, evite la terminología médica difícil. 

Deténgase y verifique: "Sé que esto es mucha información, qué preguntas  tienes."

Paso 5: Aborde las emociones y tenga empatía.  Se debe reconocer y aceptar la respuesta emocional con empatía. Validar y apoyar la emoción y la respuesta del paciente "Me imagino que esta noticia es muy inquietante". Tratar de evitar utilizar términos como: "Entiendo / sé cómo debe sentirse”. 

Explore si es necesario aclarar utilizando términos como:  "Parece que usted se preocupa  por ...”. Se debe permitir el silencio y la reflexión. 

Estar muy atento con consideraciones especiales como la sensibilidad cultural, las barreras del idioma, el estado, la edad como en las adolescentes, posibles problemas intelectuales. 

Paso 6: Estrategia y Resumen: se debe plantear una estrategia o unas posibles recomendaciones a seguir. 

También se debe resumir y repetir, reevaluar la comprensión de nuestro interlocutor, reconocer la fase de negación que tenemos todos ante las malas noticias.

Discutir las opciones de forma clara y brindando un apoyo continuo. Planificar el contacto y seguimientos que pueden incluir llamada telefónica o visita presencial.

Si es el caso de un trastorno del bebé, cómo debería ser su seguimiento, establecer un seguimiento continuo y las metas del cuidado. Las preguntas serían:  “¿Qué es más importante cuando piensa en el futuro de su bebé?”. “¿Qué esperas cuando nazca el bebé?”.

Otra protocolo para las comunicaciones de Importancia  en la atención y en la malas noticias lleva la nemotecnia en inglés REMAP: 

Reencuadre: Es el paso de reformulación, se dirige la conversación hacia el panorama general, proporcionandola mala noticia y en la que probablemente no se pueda hacer nada para salvar al bebé o realizar algún tratamiento, después de la información se reformula la atención preguntándole:

•  “Dada esta nueva información de ultrasonido, ¿estaría bien hablar sobre lo que esto puede significar para el embarazo?...

• " Esto debe ser muy difícil para ti, ¿quieres que hablemos?”.  

A esto le sigue la atención activa a la respuesta “Emocional” del paciente .  Responder a la emoción, a menudo más de una vez, puede permitir que la intensidad emocional disminuya lo suficiente como para que la discusión pueda continuar.  

Mapear los valores de cada paciente, es el siguiente paso, se debe explorar a conocer en que se fundamenta el actuar de cada persona, dependiendo de sus valores morales así se podrá enfocar en un plan y discutir las opciones terapéuticas.

“Dados estos nuevos hallazgos, ¿qué es más importante para usted? “.

Luego, el médico se Alinea con esos valores reflejándolos al paciente.  El médico debe buscar identificar al menos dos valores separados que el paciente expresa y resume, incluyendo cualquier ambivalencia que se presente.  Luego, el médico compara lo que ha escuchado para diseñar un plan médico específico para el paciente.  

• “Por lo que entiendo, lo más importante para usted y su familia es que el bebé esté con usted, ¿es eso correcto?”

Si el paciente da su permiso, el médico propondrá el plan al paciente y evaluará la reacción del paciente.

• “¿Estaría bien hacer algunas sugerencias?  

En el caso de la atención perinatal, el equipo de atención multidisciplinar (The Fortress), puede estar constituido por: Obstetra, Especialista en Medicina Materno Fetal, Neonatólogo, Cardiólogo, Asesores genéticos, Especialistas quirúrgicos, Capellán, Trabajador social, Psicólogo perinatal, Psiquiatra.  

En conclusión debemos centrarnos en el paciente y su familia, conocer bien al paciente, su enfermedad, escuchar sus dudas y preocupaciones y basados en la empatía establecer un plan de manejo que en forma ideal debe ser coordinado, continuo y compartido con otras personas de un equipo de atención.

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ADAPTACIÓN AL EMBARAZO

 RESUMEN Y TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO: “ADAPTACIÓN AL EMBARAZO”.

Por Jaime Barrios N

Escrito por FRANCESCA PARISI, ALICE ZAVATTA, ROBERTA MILAZZO e IRENE CETIN y publicado en el libro “New Technologies in Perinatal Medicine 2020”

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, se producen varios cambios anatómicos y fisiológicos maternos para garantizar el desarrollo adecuado del feto y preparar a la madre para el parto. Estos incluyen cambios cardiovasculares, renales, hematológicos, respiratorios y metabólicos que buscan un mayor suministro de oxígeno y nutrientes a la unidad fetoplacentaria y una mayor protección contra el sangrado propio del  posparto. 

En las últimas décadas se ha demostrado que también  el período de desarrollo intrauterino influye en la vida adulta, principalmente a través de modificaciones epigenéticas que afectan el fenotipo postnatal de los bebés. 

Este concepto establece un nuevo papel a la atención obstétrica, indicando que es útil  para mejorar el estado de salud y disminuir el riesgo de enfermedades crónicas de las generaciones futuras. 

La mala adaptación materna al embarazo puede conducir a trastornos a corto plazo en el desarrollo intrauterino, como un crecimiento fetal anormal, bajo peso al nacer y desarrollo morfológico alterado, y problemas a largo plazo como aumentar el riesgo de enfermedades crónicas. 

PERÍODO PERICONCEPCIONAL

Poco a poco la priorización de la atención, que antes se daba en sólo el trabajo de parto , luego al tercer y último trimestre del embarazo, ha pasado en la actualidad a priorizar la atención en el primer trimestre del embarazo (inversión de la pirámide de atención), y más aún a la etapa preconcepcional, este enfoque que  se centra al primer trimestre y al tiempo alrededor de la concepción, se conoce como "período periconcepcional", todas las actividades que garanticen la detección temprana, todas las medidas que mejoren el diagnóstico y modifiquen para bien el transcurso del embarazo,  evitaran  los resultados adversos a largo plazo, cómo están demostrando los estudios que se  prolongan a través de la niñez e inclusive de la vida adulta. 

El período periconcepcional representa una ventana de tiempo fundamental desde un punto de vista biológico, comenzando con la maduración de los gametos, pasando por los eventos de fertilización e implantación, y terminando con el desarrollo de las estructuras embrionarias y las primeras etapas de la placentación. Siendo crucial para una adaptación normal al embarazo. Cualquier desviación patológica en este intervalo de tiempo puede conducir a enfermedades en la segunda mitad del embarazo y a cambios definitivos en el fenotipo del adulto. 

Aunque la morbilidad y mortalidad perinatal y el riesgo de enfermedades no transmisibles se relacionan principalmente con complicaciones diagnosticadas durante la segunda parte del embarazo (trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro), también es evidente que estas afecciones realmente se originan durante las primeras etapa del embarazo e incluso antes, indicando la importancia implícita del desarrollo de gametos, placenta y embriones.

ADAPTACIONES INMUNES Y CARDIOVASCULARES

Las adaptaciones inmunes y cardiovasculares de la madre, incluida la decidualización temprana del endometrio, la posterior implantación e invasión del trofoblasto y la transformación de la circulación uterina en vasos de baja resistencia, son todos eventos periconcepcionales necesarios para el desarrollo placentario exitoso, con efectos a corto y largo plazo durante y después de  la segunda mitad del embarazo. 

Todos estos procesos están orquestados por varias moléculas y proteasas placentarias, incluidos los factores de crecimiento endotelial y placentario (factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF], factor de crecimiento placentario [PlGF]) y mediadores vasoactivos (p. Ej., Óxido nítrico, factor de crecimiento transformante [TGF] ] -ß y prostaciclina endotelial). Junto con la disminución de la reactividad vascular sistémica a la angiotensina II y la noradrenalina, estos eventos locales tempranos junto con la liberación sistémica de mediadores placentarios conducen a la vasodilatación periférica y la caída de las resistencias vasculares sistémicas, llevando a que la presión sistólica y diastólica disminuya a su nivel más bajo entre las 24–26 semanas. 

La expansión del volumen sanguíneo, que comienza alrededor de las 12 semanas de gestación, representa un cambio cardinal para apoyar las crecientes solicitudes metabólicas de la unidad fetoplacentaria y proteger a la madre contra la hipotensión y la pérdida de sangre posparto. Esta expansión plasmática supera el incremento de los componentes celulares, con la consiguiente hemodilución y anemia gestacional fisiológica, perfusión uteroplacentaria adecuada y conduciendo a un menor trabajo cardíaco. 

Esta hipervolemia es el resultado de diferentes mecanismos mediados por la estimulación estrogénica, incluida la activación del eje renina-angiotensina, niveles más altos de aldosterona y reducción del péptido natriurético auricular. 

Se sabe que la expansión del volumen plasmático es menor en embarazos complicados por hipertensión, preeclampsia y restricción del crecimiento fetal, aunque no está claro si estas mujeres ya tienen un volumen menor antes del embarazo o si esto es consecuencia de una mala adaptación hemodinámica.

Por otro lado, la disminución de las resistencia vascular periférica aumenta la frecuencia cardíaca, por activación del sistema nervioso simpático. 

La elevación del gasto cardíaco del embarazo es causado por el incremento de precarga (expansión del volumen sanguíneo), la reducción de la poscarga (caída de las resistencias vasculares periféricas) y el aumento de la frecuencia cardíaca materna. 

La fracción de eyección permanece constante, lo que representa un marcador confiable de la función ventricular izquierda.

Los embarazos complicados por trastornos hipertensivos y la restricción del crecimiento fetal generalmente muestran una adaptación hemodinámica disfuncional: bajo gasto cardíaco y alta resistencia vascular total. Además, el aumento de la poscarga de condiciones hipertensivas conduce a una remodelación ventricular izquierda compensatoria, necesaria para reducir el estrés de la pared y equilibrar la demanda y el suministro de oxígeno al miocardio. 

Es claro que si el primer paso periconcepcional de la invasión adecuada del trofoblasto y la remodelación de la arteria espiral no logra construir una circulación placentaria adecuada, la placenta isquémica resultante y el estrés oxidativo local conducen a un endotelio sistémico disfuncional, mayor liberación de factores antiangiogénicos (sFlt-1, endoglina) y citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral [TNF] -α), que finalmente provocan inadaptación cardiovascular, trastornos hipertensivos y restricción del crecimiento fetal manifestados en la segunda mitad del embarazo.

CAMBIOS METABÓLICOS 

El período periconcepcional representa el punto de partida de todas las adaptaciones metabólicas que conducen al desarrollo placentario adecuado para la entrega adecuada de nutrientes y el crecimiento fetal normal prenatal. La primera mitad del embarazo se caracteriza fisiológicamente por procesos anabólicos destinados a almacenar energía en el tejido adiposo materno. En este período y bajo el efecto directo de las hormonas relacionadas con el embarazo que aumentan tanto la liberación de insulina como la sensibilidad celular a esta (estrógenos, progesterona,el lactógeno placentario y la hormona del crecimiento), también hace que se aumente progresivamente la  sensación hambre y procesos lipogénicos. 

En cambio la segunda mitad del embarazo se vuelve un estado catabólico esencial para aumentar la entrega de nutrientes al feto en crecimiento. En este contexto, la resistencia a la insulina materna representa el mecanismo fisiológico clave que conduce a la producción incrementada de glucosa endógena, a la actividad lipolítica, y finalmente al aumento de la entrega de glucosa materna y ácido graso libre (FFA) a la unidad fetoplacentaria.

Los trastornos en las adaptaciones metabólicas pueden conducir a resistencia patológica a la insulina, hiperglucemia crónica e hiperinsulinemia que caracterizan la diabetes mellitus gestacional (DMG). 

Como síndrome multifactorial, la DMG se caracteriza por una disfunción de las células ß que produce una producción excesiva de insulina y resistencia periférica a la insulina, lo que conduce a una reducción de la captación de glucosa, la diferenciación de adipocitos y la expresión génica de los reguladores de señalización de insulina.

El tejido adiposo materno, como órgano endocrino junto con la placenta, representa el principal mediador de las adaptaciones metabólicas anormales tempranas, con efectos sobre las vías metabólicas, vasculares e inflamatorias que eventualmente configuran varios resultados obstétricos adversos en el contexto de la obesidad materna, incluida la DMG y trastornos hipertensivos. 

En las embarazadas obesas, se incrementan los cambios en el perfil de los lípidos maternos, aumentan los triglicéridos y disminuyen las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, y se estimula la expresión placentaria de proteínas de unión a ácidos grasos, esto conducirá a una mayor entrega de nutrientes al feto con el sobrecrecimiento prenatal resultante. Además, se interrumpe la biomagnificación de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, lo que conduce a una menor disponibilidad de ácido araquidónico y DHA ( ácido docosahexaenoico) para el feto,  este último por ejemplo es un ácido graso altamente insaturado (posee 6 dobles enlaces) y que pertenece a la serie o familia de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena muy larga (superiores a 18 carbonos), las funciones biológicas y los requerimientos nutricionales de este ácido graso han llamado poderosamente la atención en los últimos años, debido al particular rol que tiene el DHA en el desarrollo y función del sistema nervioso y en el órgano visual en el feto y el recién nacido.  La deficiencia de DHA provoca mayor riesgo de enfermedades crónicas durante la vida posnatal.

NUTRICIÓN Y VIDA SALUDABLE

El estilo de vida materno poco saludable y los factores nutricionales deficientes se constituyen en factores de riesgo modificables que afectan las adaptaciones maternas tempranas y conducen a la placentación anormal, provocando efectos adversos del embarazo y enfermedades crónicas en la vida futura del bebé.

En este contexto, el tabaquismo materno periconcepcional se asocia significativamente con la restricción del crecimiento intrauterino y el parto prematuro, probablemente como consecuencia de la hipoxia, el estrés oxidativo excesivo y el papel pro angiogénico de la nicotina, que eventualmente altera la vasculogénesis placentaria temprana, el desarrollo velloso y función. Incluso la desnutrición materna cualitativa o cuantitativa impacta negativamente en varias vías de desarrollo embrionario y placentario.

La administración de suplementos de ácido fólico periconcepcional y la adherencia a una dieta mediterránea se han asociado con mejores índices de  Doppler uteroplacentarios durante la segunda mitad del embarazo y mejor peso placentario. 

Estas asociaciones se explican principalmente por la ingesta alterada de nutrientes que actúan como cofactores en el metabolismo del carbono durante el período de periconcepción. Esta vía es esencial para la biosíntesis celular y la reparación y metilación del ADN, y cualquier alteración da como resultado una abrumadora oxidación, inflamación, apoptosis y metilación produciendo una cromatina anormal. 

En este contexto, los primeros trastornos de un carbono, demostrados por el aumento de la homocisteína total del plasma materno y la disminución de las concentraciones de folato de glóbulos rojos y vitamina B12 en suero, se han relacionado con resultados de disminución del crecimiento embrionario y transtornos de su desarrollo morfológico, mayor incidencia de anomalías congénitas y placentación anormal, con altos índices de insuficiencia placentaria en la segunda mitad del embarazo. Todos estos eventos finalmente conducen a un mayor riesgo de trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro, con efectos cardiovasculares y metabólicos en la vida infantil y adulta. 

Otro logro crucial de las recientes investigaciones: aunque el resultado reproductivo del período periconcepcional (p. ej., fertilidad, aborto espontáneo, malformaciones congénitas) es universalmente conocido por estar fuertemente asociado con el ambiente materno y sus hábitos (suplementos de ácido fólico, hábito de fumar, consumo de alcohol), ahora se han detectado fuertes asociaciones entre la nutrición materna, el estilo de vida y el crecimiento embrionario del primer trimestre, contradiciendo la  idea de que el desarrollo embrionario es independiente de los estímulos externos y es constante en cada mujer y en cada embarazo.

Además, el deterioro del crecimiento embrionario del primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo y enfermedades no transmisibles en la edad adulta, lo que subraya aún más la importancia de la atención periconcepcional y las intervenciones tempranas.

PAPEL PLACENTARIO

La placenta es un órgano único que representa un vínculo indispensable entre la madre y el feto. Todavía no se sabe cómo la placenta humana y el feto pueden conducir a la adaptación materna al embarazo. Recientemente, a la liberación de vesículas de membrana se le ha dado un papel crucial como un mediador importante de la comunicación intercelular. 

Con respecto al embarazo, varios estudios mostraron que la placenta puede liberar vesículas extracelulares en la circulación materna a las 6 semanas de gestación.  Las vesículas circulantes, clasificadas como microvesículas y exosomas, contienen moléculas de señalización (ARN y proteínas) que son representativas del origen placentario. Debido a la capacidad de transferir sus contenidos a células diana específicas, los exosomas placentarios finalmente pueden modular la función biológica del tejido diana que conduce a la adaptación materna (mala) durante el embarazo. 

En embarazos normales, exosomas embrionarios y placentarios inducen inmunotolerancia materna al mejorar la apoptosis de células T y reducir las células T efectora. Además, los exosomas liberados de los tejidos metabólicamente activos, incluida la placenta, finalmente podrían iniciar la reprogramación metabólica en el tejido objetivo final. Esto representa una plataforma potencial para modificaciones metabólicas maternas que eventualmente conducen a la enfermedad si se interrumpe (por ejemplo, diabetes mellitus gestacional).

Aunque los exosomas se producen constitutivamente a partir de células, las condiciones patológicas y el microambiente de la célula placentaria parental (por ejemplo, hipóxica o lipogénica) pueden modular la biogénesis del exosoma, el contenido de la molécula y la liberación. Además, se ha detectado una fuerte asociación entre la concentración de exosomas placentarios en la sangre materna y la incidencia de complicaciones del embarazo, como diabetes mellitus gestacional o preeclampsia. 

Como la mayoría de las complicaciones del embarazo parecen originarse desde las primeras etapas del embarazo, durante el período periconcepcional, y luego se hacen evidentes solo en la segunda mitad del embarazo, cuando generalmente no hay o hay pocas terapias, excepto el parto, hay un creciente número de estudios centrados en la investigación de marcadores tempranos de disfunción embrio-placentaria, para desarrollar estrategias de prevención exitosas. 

Las modificaciones tempranas en el perfil de biomarcadores derivados de la placenta podrían representar un instrumento útil para identificar la mala adaptación temprana en mujeres asintomáticas y pacientes con riesgo de complicaciones del embarazo.

RESUMEN

El período periconcepcional es fundamental para un embarazo saludable. Las adaptaciones maternas comienzan en la concepción y determinan los cambios que conducen al desarrollo apropiado de la placenta y a la disponibilidad de nutrientes para el feto. Cuando estos cambios son inadecuados los resultados son trastornos en el feto, el infante y el adulto.