GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
LIZ CABARCAS SOLANO

RESIDENTE II AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DEL SINU

REVISADO POR JAIME BARRIOS NASSI

 INTRODUCCION
Antes de creer la información que un paper contiene, y modificar la práctica clínica con base a sus resultados, debemos verificar si la investigación es metodológicamente correcta.

 Recomendar algunos pasos a seguir
 Evaluar críticamente los resultados de una investigación
 Decidir sobre la validez de los resultados publicados
 Aceptar su aplicación a la práctica clínica

El análisis de una publicación científica se basa en tres etapas:

1. Definir la relevancia del tema estudiado en el trabajo:
 Relevancia Clínica: sobre qué trata el estudio.
 Escenario Clínico: respecto a que situación clínica específica versa el estudio.
 Pregunta: cuál es la pregunta que se intenta responder

2. Descripción del estudio:
 Diseño.
 Pacientes.
 Intervención.
 Resultados.
 Conclusiones.

3. Análisis Crítico:
 Validez Interna: calidad metodológica del trabajo.
 Validez Externa: aplicabilidad.
 Comentario: conclusiones basadas en los datos crudos mostrados por el estudio y en la evaluación metodológica efectuada


PASO 1. TÍTULO DEL TRABAJO, AUTORES E INTRODUCCIÓN
Evaluación detallada del título del artículo permite conocer el diseño del estudio y sus conclusiones
Muchas veces las conclusiones de los autores no son sustentadas por los datos o el diseño, y esto con frecuencia se reflejará en un título inapropiado
Imprescindible que la pregunta que el artículo intenta responder tenga sentido biológico

En la Introducción: los autores hacen una revisión de la información respecto del tema a investigar, e informan de los objetivos del trabajo, es útil para el lector, en el sentido de informase de aquello que ya se sabe respecto del tema. Hay que poner atención para descubrir si se ha omitido información importante, ya que muchas veces los autores ocultan información para hacer que sus datos parezcan más novedosos o evitar antecedentes que estén en contra de sus resultados.

PASO 2. EVALUACIÓN DE LA ORIGINALIDAD DEL ESTUDIO
 ¿Alguien ha hecho antes un estudio similar?

 ¿Agrega esta investigación un conocimiento nuevo al problema en estudio?

 ¿Se trata de un estudio más grande, más largo, o definitivamente más sustancial que los estudios previos?

 ¿Se trata de un estudio cuya metodología es mejor y más rigurosa que estudios previos?

 ¿Contiene alguna crítica específica a la metodología de estudios anteriores?

 El aporte de datos de este trabajo ¿agrega significancia al metanálisis de los estudios previos?

 ¿La población estudiada es diferente?

 ¿Observó el estudio diferentes edades, sexo, o grupo étnico comparado a los trabajos previos?

 ¿Es el problema clínico de importancia suficiente?

 ¿Hay suficientes dudas en el ambiente público o decisiones claves que tomar que justifiquen la necesidad de nueva evidencia?

PASO 3. EVALUACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
 Pacientes incorporados o potencialmente incorporados al estudio
 Con base en los criterios de inclusión y exclusión
 ¿Cómo fueron reclutados los pacientes? El modo de selección de los pacientes determina si hubo o no un sesgo de selección
 ¿Quién fue incluido en el estudio? población no será representativa de todos los pacientes, y los resultado sólo serán aplicables a ese grupo
 ¿Quién fue excluido del estudio? Los criterios de exclusión son útiles para hacer el estudio más homogéneo, pero limitan la aplicabilidad de los resultados
 ¿Fueron los sujetos estudiados en circunstancias reales?


PASO 4. EVALUACIÓN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO
 Identificar el diseño del estudio: Saber cual es el tipo de conclusiones a que el estudio puede conducir
 Evaluar el método de obtención de los datos, para determinar si efectivamente es capaz de obtener los datos deseados
 Evaluar si hay suficiente información respecto de la intervención efectuada y de los sujetos reclutados
 Evaluar si se controlaron factores contundentes
 Evaluar si la información es realmente original
 ¿Qué resultado fue medido y como se midió?
 Debe evaluarse si el resultado medido es de importancia con relación al problema que suscita el estudio

 PASO 5. EVALUACIÓN DE LOS POSIBLES SESGOS
 Sesgo sistemático: cualquier cosa que influya en las conclusiones acerca de los grupos y distorsione las comparaciones
 Estudios randomizados controlados: el sesgo sistemático es evitado por seleccionar pacientes de una población dada y asignarlos al azar a los diferentes grupos.
• Sesgo de selección: el cual se origina por una randomización inadecuada,
haciendo que los grupos tengan diferencias.
 Sesgo de intervención: se origina si los pacientes son manejados de un modo diferente según el grupo, de ese modo habrá más de una intervención diferente sobre cada grupo.
 Sesgo de exclusión: se origina si la pérdida de pacientes es mayor en uno de los dos grupos, principalmente si se pone menos atención al grupo control
 Sesgo de detección: si la medición de los resultados se efectúa de modo diferente, por ejemplo utilizando un método más sensible en el grupo estudio.
 Estudios de cohorte: La selección de un grupo comparable es el problema más difícil en este tipo de estudios. Solo pocos estudios de cohorte logran encontrar grupos que siendo equivalente en edad, sexo, estatus socioeconómico, enfermedades coexistentes, etc., difieren sólo en la intervención estudiada.
 Estudios caso-control: El proceso más potencial de sesgo no es la medición del resultado, sino que el diagnóstico de “no caso” (control) y la decisión de cuando el individuo se transforma en un caso.

PASO 6. EVALUACIÓN DE LOS MÉTODOS ESTADÍSTICOS UTILIZADOS
 1. El cálculo del tamaño muestral
 2. La duración estimada del seguimiento y el número estimado de pacientes que lo completarán
 3. El análisis según intención de tratar

1.El Tamaño muestral: Un estudio debe ser suficientemente grande para tener una alta probabilidad de detectar con significancia estadística un efecto benéfico si es que existe, y estar razonablemente seguro de que el beneficio no existe si el estudio no lo detecta

2. Duración y lo completo del seguimiento: Aunque el tamaño muestral sea suficientemente grande, el estudio debe continuar por un tiempo necesariamente largo como para que el resultado principal sea evaluado.
La duración depende exclusivamente de la variable que se desee analizar.

PASO 7. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y DE LAS CONCLUSIONES
 Los resultados son la parte más importante del trabajo
 Habitualmente los datos más relevantes aparecen presentados en tablas o gráficos.
 Muchas veces los autores presentan los datos como porcentaje de un valor, para intentar hacer mayores pequeñas diferencias.
 Al final de los resultados el lector debe establecer sus propias conclusiones.
 No debe leer las conclusiones sin antes tener las propias, extraídas de los datos presentados.
 En las conclusiones los autores presentan un resumen de los datos y la interpretación de los mismos
 Las conclusiones válidas son sólo aquellas que se basan en los datos presentados, y no en tendencias, o en “grandes diferencias pero que no alcanzaron significación estadística


 RESUMEN

1 Evaluar cuidadosamente el título, los autores y la introducción.
2 Determinar la contribución del estudio al conocimiento (originalidad)
3 Comprobar la población estudiada (validez externa del estudio).
4 Caracterizar el diseño.
5 Evaluar si se evitó el sesgo.
6 Comprobar si se enmascaró la intervención (doble ciego).
7 Evaluar si los detalles estadísticos fueron cuidados.
8 Leer los datos crudos y obtener conclusiones

Si un estudio no cumple con todas las características deseadas para ser considerado metodológicamente impecable, no significa que deba ser descartado o eliminado.

Lo importante es descubrir cuales son los problemas del estudio, y estimar cuales son las conclusiones a que válidamente se puede aspirar considerando las falencias y características del diseño.

El lector deberá por lo tanto extraer sus propias conclusiones respecto de los resultados entregados (los datos son objetivos, la interpretación de los mismos no lo son), las cuales no rara vez difieren de las conclusiones de los autores.

Edema pulmonar Agudo, Manejo de la Crisis Hipertensiva en el Embarazo
FABIAN DORADO R.
Residente III año
2012
Revisado por
JAIME BARRIOS NASSI.


Cómo debemos ver la hipertensión arterial durante el embarazo?

Técnica para la toma de la tensión arterial (1)

• Equipo (aneroide, de mercurio o electrónico) validado y debidamente calibrado.
• Sentado y en reposo por 5 minutos  (mejor que en la camilla de exploración), pies en el suelo y el brazo
a nivel cardiaco.
• No cafeína, no tabaco, no ejercicio por lo menos media hora antes de la toma.



Prevalencia Hipertensión Arterial en el embarazo 6 – 8%

HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO (2)

1.HTA CRÓNICA

2. HTA CRONICA + PE

3. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Transitoria)



Cuándo tratar la hipertensión arterial durante el embarazo?

•Presión arterial diastólica sostenida de 110 o mas.
•Presión arterial sistólica sostenida de 160 o mas.


Objetivo

Reducir la PA a niveles que son mas seguros tanta para la madre como para el feto evitando los descensos bruscos (hipoperfusión placentaria).

Es Persistente si ha pesar del tratamiento no se reducen en15 minutos.(3)

Qué debemos hacer?

Evaluar Estado de alerta, Disnea, Auscultación de S3, Estertores, Ascitis, Signos de focalización, Equimosis, Gasto urinario

Solicitar Ionograma, Perfil Toxémico, EKG, Rx de torax, Gases arteriales

HIPERTENSIÓN SEVERA --> URGENCIA O EMERGENCIA (3)

Crisis hipertensiva durante el embarazo

URGENCIA

•Hipertensión severa SIN disfunción de órgano.
•Seguimiento y tratamiento temporal en hospital.
•Manejo por VO (Nifedipino o Labetalol).
•Monitorización hemodinámica
 “prevenir la hipotensión”

EMERGENCIA

•Hipertensión severa CON disfunción orgánica.  “síntomas ominosos”
•Tratamiento con agentes de acción corta, vía parenteral, línea arterial.
•Disminuir la PAM hasta un 25%.


Retos del manejo (3)



1. Manejo de líquidos: Equilibrio entre Edema pulmonar y la Falla renal.
3% Sobrecarga hídrica y solo <1% Déficit de líquidos (4)

HELLP - DPPNI

El Edema agudo de pulmón (EAP) es una complicación muchas veces evitable

El EAP es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos. No existe evidencia de que la expansión con líquido intravascular se asocie con un resultado materno favorable.

Se debe pasar una infusión rápida con 250 ml de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos.

La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora. (5)



2. Control de cifras tensionales

Cuál antihipertensivo utilizar??

 “Hasta que no se disponga de mejor evidencia, la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico y de cuan familiarizado se encuentre con un fármaco en particular, así como de su conocimiento acerca de los efectos secundarios materno-fetales adversos”. (6)

Efectos buscados con el fármaco:

• Disminuir probabilidad de Hemorragia Intracraneal
• Disminuir complicaciones Cardiopulmonares
• Evitar disminución de flujo uteroplacentario
• Menor efectos maternos y fetales


1. Labetalol

•Beta bloqueador no selectivo
•Bloquea receptores a1 vasculares
•Disminuye Resistencia Vascular Sistemica y disminuye Frecuencia cardíaca
•No afecta función renal ni circulación uteroplacentaria
•Eventos adversos: Nauseas, cefalea, fatiga.
•En el neonato: hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia.
•Contraindicado en Asma, patología cardiaca de base, falla cardiaca


2. Nifedipino

•Calcio antagonista dihidropiridinico
•No produce alteraciones circulación uteroplacentaria
•Comparaciones muestran mas hipotensión materna con capsulas
•Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea y flusshing


3.Hidralazina ( muy poca utilización)

•Vasodilatador arteriolar periférico
•Taquicardia y aumento de GC
•Inicio de acción 10 – 20 minutos (hasta 12 horas)
•Eventos adversos: Taquicardia refleja, hipotensión, cefalea, palpitaciones, ansiedad, dolor epigástrico.
•En el neonato: Trombocitopenia y lupus like – syndrome.
• Menos efectivo que nifedipino e igual que el labetalol.
• Menos tolerancia materna y fetal.
• Puede reducir circulación uterina
• Produce mas hipotensión.


Y si no se cumplen las metas??

Nitroglicerina

•Vasodilatador arterial
•Inicio acción 2 – min ( vida media 1 – 4 min)
•Comenzar 5 ug/min hasta 100 ug/min
•Metahemoglobinemia


Nitroprusiato de sodio

•Liberación oxido nítrico
•Vasodilatador periférico
•Disminuye postcarga y aumenta precarga
•Inicio de acción 30 segundos - efecto desaparece 3 minutos después
suspender infusión – REBOTE –
• Toxicidad tiocianato
•SOLO UTILIZAR EN CASOS SEVEROS

Qué nos dice la evidencia?

II B.El objetivo del tratamiento es disminuir la PAS <
160 y PAD < 110 mmHg.


I A. La terapia inicial puede efectuarse con labetalol, cápsulas de nifedipina, o hidralacina.

I E. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo.

III. Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal hasta que la presión arterial se encuentre estable

II B.La nifedipina y el sulfato de magnesio pueden usarse simultáneamente

I.La hidralacina se asocia con más efectos colaterales, incluyendo hipotensión materna, mayor número de cesáreas y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

III. El atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina deben ser evitados.

III. Los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar o de insuficiencia cardiaca.

III. En la terapia antihipertensiva de mantenimiento puede utilizarse alfametildopa, hidralazina, nifedipina o labetolol
3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones

•Estudio multicentrico MAGPIE(33 paises – 175 centros).
•10.110 pacientes preeclampticas.
•Sulfato de Mg. Vs. Placebo.
•Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por eclampsia (58%).


Sulfato de Magnesio es el Medicamento de elección (profiláctico y tratamiento).


Profilaxis

Bolo de 4 – 6 gr en 10 a 15 min
Infusión de 1 – 2 gr/h

Convulsión: Bolo 4 gr (5 min ) y continuar 1 gr/h
Recurrente: Bolo 2 gr (5 min) y continuar 2 gr/h

Sulfato de Magnesio

•Niveles séricos recomendados (4 a 7 mg/dl)
•Gasto urinario > 100 cc en 4h
•Infusión continua 24 horas
•Fenitoina y BZD NO se recomienda en eclampsia
•Vigilar signos clínicos de
toxicidad
•Gluconato de calcio es el antídoto


4. Vía de interrupción del embarazo

PARTO:  CESAREA vs VAGINAL. según indicaciones Obstétricas.

LABORATORIO
Hb – Hto
Rto de Plaquetas
Pruebas de coagulación
Transaminasas
Bilirrubinas
LDH
Creatinina
Gases arteriales

REVISION CLINICA

1. SNC

2.Cardiovascular

3.Renal – Hepático

4.Coagulación

5.gastrointestinal

Qué nos dice la evidencia?


II. El parto vaginal debe ser considerado, a menos que se
requiera de una cesárea por indicaciones obstétricas. La
decisión de efectuar la cesárea debe ser individualizada.

I. Parto vaginal con Bishop desfavorable, se pueden utilizar
prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual
incrementa el éxito de un parto vaginal.

Dado que la preeclampsia se asocia con insuficiencia útero placentaria, el trabajo de parto debe incluir monitorización electrónica continúa.

I. El tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse de forma activa.
EPA

El Edema pulmonar es la Complicación cardiopulmar mas común en ptes con PE 0,005 % embarazos de bajo riesgo, 2,9% con preeclampsia

Acumulación de liquido en espacio intersticial y alveolar con Alta morbilidad y mortalidad en la embarazada es la 4a Causa MME (morbilidad materna extrema)y una de las principales causas de ingreso a UCI (4)

Síntomas y signos : dificultad respiratoria, ortopena, agitación, tos, taquicardia, taquipnea, crépitos, R3

Radiografía tórax: signos de redistribución de flujo, infriltrados,
líneas de Kerling

Otros exámenes:

Gases arteriales
EKG
Ecocardiograma transtoracico
PNA liberado por Auriculas en respuesta al estiramiento del miocardio

Fisiopatología

en la PREECLAMPSIA se Reduce presión coloidosmotica, se Altera permeabilidad endotelial y elEstado hemodinámico previo de
la gestante
MANEJO:

Objetivos del tratamiento

1. Reducción de la Precarga
2. Reducción de la Poscarga
3. Reducir y prevenir la isquemia miocardica
4.Mantener la adecuada O2 y ventilación con la disminución del edema pulmonar


Nitroglicerina (preeclampsia + edema pulmonar)

Se inicia a 5 ug/min se aumenta cada 3-5 min hasta max 100
ug/min. Sublingual spray 400 ug 1-2 puff cada 3-5 min

Nitroprusiato (falla cardiaca +hipertensión)

Infunsion 0,25 a 5 ug/kg/min

Furosemida

Bolo de 20-40 mg en 2 min, dosis repetidas de 40-60 mg cada 30
min, maximo 120 mg/ hora.
Nifedipino (disfunción diastólica)
Prazosin y/o Hidralazina
Morfina (venodilatador y ansiolitico) 2-3 mg iv lento



BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy JOGC MARS 2008
2. Hypertension in pregnancy: the management of hipertensive  disorders during pregnancy, August 2010
3.  Laura A, Magee, Peter Von Dadelszen, The management of severe hypertension. 2009
4. Samuel Thomas bauer, Cardiopulmonary Complications of
Preeclampsia, 2009
5.US Preventive Services Task Force. JOGC, 2008
6. Cochrane plus, Farmacos para el tratamiento de la hipertensión grave durante el embaraza, Marzo 2006
7. http://www.monografias.com/trabajos55/disminucion-sistole-cardiaca
8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus

Manejo de PREECLAMPSIA POSTPARTO - Dr. Baha Sibai AJOG 2011 - resumen Dr. Dorado

Etiología y manejo de la hipertensión-preeclampsia posparto
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, especialmente en los países en desarrollo. La hipertensión puede estar presente antes o durante el embarazo o el posparto. La hipertensión posparto puede estar relacionado con la persistencia de la hipertensión gestacional (GH), la preeclampsia, hipertensión crónica o preexistente, o puede desarrollar de novo secundario a otras causas.
 
Durante las últimas décadas, ha habido una amplia investigación sobre la incidencia, factores de riesgo, patogenia, la predicción, prevención y manejo de GH-preeclampsia. Sin embargo, los pacientes que fueron reingresados a la hipertensión posparto preeclampsia no fueron considerados en los estudios reportados. Además, los datos disponibles en la literatura médica se han centrado principalmente en el manejo prenatal y perinatal de estos pacientes, a pesar de que algunos pacientes pueden desarrollar de novo eclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo de plaquetas (HELLP) en el posparto tardío . Por lo tanto, hay pocos datos sobre la evaluación, manejo y complicaciones en las mujeres que se reingresó con el diagnóstico de la hipertensión posparto. Por lo tanto, el presente informe se centrará en la prevalencia, etiología, y la evaluación y manejo de las mujeres que tienen de novo o la hipertensión posparto persistente.
 
incidencia
La incidencia exacta de la hipertensión después del parto es difícil de determinar. En la práctica clínica, la mayoría de las mujeres no tienen su presión arterial (PA) hasta la visita posparto de las 6 semanas en las consultas médicas en las clínicas o después del parto. Como resultado, las mujeres con hipertensión leve que son asintomáticas generalmente no se informó. Además, las mujeres después del parto que sufren de hipertensión, en asociación con síntomas tales como dolores de cabeza o visión borrosa se ven a menudo en las salas de emergencia y no se codifican como hipertensos a menos que estén hospitalizados.
 
Los estudios de investigación relacionados con la hipertensión posparto suelen estar limitados por el análisis de los datos de un único centro, se centró en pacientes hospitalizados en el puerperio inmediato (2-6 días), o que describen los pacientes que fueron reingresados a causa de la preeclampsia-eclampsia, hipertensión severa o complicaciones relacionado con la hipertensión. A pesar de las limitaciones, la prevalencia de la hipertensión o preeclampsia de novo post-parto es de 0.3 a 27.5%.
 
Etiología y diagnóstico diferencial
La etiología y el diagnóstico diferente de la hipertensión posparto es muy amplia (tabla), pero puede ser enfocada sobre la base de los hallazgos clínicos y de laboratorio, así como la respuesta al tratamiento de la presión arterial. GH-pre-eclampsia (aparición de nuevos o preexistentes antes del parto) es la causa más común, sin embargo, otras afecciones potencialmente mortales, tales como feocromocitoma y los accidentes cerebrovasculares también debe ser considerado.
 
Un nuevo ataque de la hipertensión posparto- preeclampsia
El embarazo normal se caracteriza por un aumento del volumen plasmático en asociación con la retención de sodio y agua en el tejido intersticial. Esto es aún más exagerado en las mujeres con gestación multifetal. Además, muchas mujeres reciben por vía intravenosa una gran cantidad de líquidos durante el parto, el parto y posparto. Los grandes volúmenes de líquidos también se dan debido a la analgesia regional-anestesia o durante la cesárea. En algunas mujeres, la movilización aguda o retardada del gran volumen de líquido en el espacio intravascular, particularmente en asociación con la función renal subóptima, puede conducir a un estado de sobrecarga de volumen resultante en la hipertensión.
 
Algunos medicamentos que causan vasoconstricción se utilizan a menudo para aliviar el dolor, en las mujeres que tienen laceraciones perineales, episiotomía o cesárea. Estas mujeres suelen requerir grandes dosis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos tales como el ibuprofeno o indometacina que están asociados con la vasoconstricción y la retención de sodio y agua, los cuales pueden resultar en hipertensión grave. Además, algunas mujeres reciben inyecciones frecuentes de los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergometrina o metilergonovina) para el tratamiento de la atonía uterina. La acción de estos medicamentos está mediado por los receptores alfa adrenérgicos, que pueden conducir a la vasoconstricción periférica con la hipertensión resultante o empeoramiento de la hipertensión, vasoconstricción cerebral y accidente cerebrovascular.
Estos medicamentos también se asocian con náuseas, vómitos y dolores de cabeza, síntomas que son similares a los de GH-pre-eclampsia severa.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión, la proteinuria en mujeres con historial de GH-preeclampsia
La hipertensión materna y proteinuria generalmente se resuelve durante la primera semana posparto en la mayoría de las mujeres con GH o preeclampsia, sin embargo, hay datos contradictorios en cuanto al tiempo que se necesita para la resolución de estas mujeres. Las diferencias entre los distintos estudios se deben a la población estudiada, la gravedad del proceso de la enfermedad (leve, grave, con preeclampsia superpuesta, síndrome HELLP), la duración del seguimiento, el manejo (agresivo versus conducta expectante), y
los criterios utilizados para la hipertensión o proteinuria. En las mujeres con preeclampsia, hay una disminución de la presión arterial dentro de las 48 horas, pero la PA aumenta de nuevo entre los 3-6 días después del parto. En algunos pacientes, las manifestaciones cerebrales y / o deterioro de los hallazgos de laboratorio maternos se manifestará para el post-parto antes que lleve al desarrollo de la eclampsia y / o síndrome de HELLP.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión arterial en la hipertensión crónica
Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo tienen un mayor riesgo de exacerbación de la hipertensión y / o preeclampsia superpuesta. El riesgo depende de la severidad de la hipertensión, la presencia de trastornos médicos asociados (obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad renal), o si se utilizaron medicamentos antihipertensivos durante el embarazo. La hipertensión o la exacerbación de la hipertensión postparto puede deberse a la hipertensión esencial crónica no diagnosticada (las mujeres con atención médica limitada, previa o temprano en el embarazo), o debido a la exacerbación de la hipertensión postparto en pacientes con preeclampsia superpuesta. Dos estudios realizados en pacientes con preeclampsia superpuesta sugieren que la presión sistólica y diastólica, aumenta la presión arterial en 3-6 días después del parto en estas mujeres.
La hipertensión posparto o preeclampsia también puede ser secundaria a una o mas de las enfermedades médicas subyacentes que figuran en la tabla.
 
Las complicaciones maternas
Las complicaciones maternas dependen de uno o más de los siguientes: la gravedad y la etiología de la hipertensión, la situación de la madre en la presentación (presencia de disfunción de órganos), y la calidad de manejo utilizado. Posibles complicaciones potencialmente mortales incluyen el infarto cerebral o hemorragia, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, insuficiencia renal, o la muerte. El resultado materno suele ser bueno en las personas con hipertensión o preeclampsia sólo aislado, mientras que es pobre, con feocromocitoma, accidente cerebrovascular, la púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico, y con retraso en el diagnóstico y el control inadecuado de la hipertensión severa persistente.
 
Evaluación y manejo de la hipertensión posparto
Evaluación de los pacientes con hipertensión posparto se debe realizar de forma gradual y puede requerir un enfoque multidisciplinario. En consecuencia, el manejo requiere un plan bien formulado que lleva a los siguientes factores: factores de riesgo preparto, el tiempo de aparición en relación con el parto, la presencia de signos y síntomas, los resultados de las pruebas de laboratorio / imágenes, y la respuesta a la terapia inicial (Figura) .
La causa más común de hipertensión persistente más allá de 48 horas después del parto es GH, preeclampsia o hipertensión esencial crónica (ya sea pre-existente antes del parto o el desarrollo de novo).
El manejo inicial dependerá de su historia, los hallazgos clínicos, la presencia o ausencia de síntomas asociados, los resultados de las pruebas de laboratorio (proteínas en la orina, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, la creatinina sérica, y electrolitos), y la respuesta al tratamiento de la hipertensión.
Hay varios medicamentos que se prescriben con frecuencia en el período post-parto, como el ibuprofeno, ergonovina y anticongestants. El uso de grandes dosis o frecuencia de estos agentes pueden agravar la hipertensión preexistente o resultados en la hipertensión de nueva aparición. El uso de estas drogas también se asocia con síntomas cerebrales, náuseas y vómitos. Muchos médicos y consultores no están familiarizados con los efectos de estos medicamentos. Por lo tanto, todas las mujeres con hipertensión posparto deben ser evaluados en cuanto a la recepción de estos medicamentos, y abandonarse en caso de que se están utilizando. Manejo posterior incluye el control de la hipertensión y la observación estrecha hasta la resolución de la hipertensión y los síntomas asociados.
Si el paciente tiene hipertensión arterial sólo con síntomas ausentes, sin proteinuria, y los resultados de laboratorio normales, el siguiente paso es el control de la PA. Los medicamentos antihipertensivos se recomienda si la presión arterial sistólica se mantiene persistentemente mayor a 150 mm Hg y / o PA diastólica persiste mayor a 100 mm Hg. Bolos intravenosos de labetalol o hidralazina se utilizó inicialmente si hay elevaciones persistentes en la presión arterial a niveles igual o mayor a 160 mm Hg de sistólica o mayor o igual a 110 mm Hg de diastólica, lo que posteriormente se siguió con los medicamentos orales para mantener la presión arterial sistólica menor de 150 mm Hg y diastólica mnor de 100 mmHg. Hay varios fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión posparto. En GH-preeclampsia, recomiendo nifedipino de acción corta por vía oral (10-20 mg cada 4-6 horas) o nifedipina de larga duración XL (10-30mg cada 12 horas). Alternativamente, se puede utilizar por vía oral labetalol 200-400 mg cada 8-12 horas. En comparación con el labetalol, la nifedipina por vía oral se asocia con un mejor flujo sanguíneo renal con diuresis resultante, que lo convierte en el fármaco de elección en mujeres después del parto con la sobrecarga de volumen. En algunos casos, es necesario cambiar a un nuevo agente como convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima, que es el fármaco de elección en los pacientes con diabetes mellitus pregestacional o de una cardiomiopatía. Además, los diuréticos del asa y tiazídicos puede ser necesaria en mujeres con congestión circulatoria (sobrecarga) y en aquellos con edema pulmonar. En este caso, es necesario añadir suplementos de potasio. Los agentes antihipertensivos como la metildopa, hidroclorotiazida, furosemida, captopril, propranolol, y enalapril son compatibles con la lactancia materna.
 
 
La PA bien controlada y no hay síntomas maternos, el paciente es dado de alta con instrucciones para el día de la PA (propio o de una enfermera a domicilio) y los informes de los síntomas hasta su próxima visita en 1 semana. Los medicamentos antihipertensivos se interrumpe entonces si la presión arterial se mantiene por debajo de los niveles de hipertensión por lo menos durante 48 horas. Esto puede tomar una o varias semanas en resolverse. Tanto la nifedipina y labetalol son seguros para usar en mujeres en periodo de lactancia.
Los que siguen teniendo la hipertensión persistente a pesar de la utilización de dosis máximas de fármacos antihipertensivos requieren una evaluación para determinar la presencia de cualquiera de las estenosis de la arteria renal o hiperaldosteronismo primario. En la mayoría de las mujeres con hiperaldosteronismo, los elevados niveles de progesterona actúa como la espironolactona, con inversión de la hipopotasemia y la hipertensión, así, con exacerbaciones rápidos de la hipertensión y la disminución de los niveles de potasio en el período posparto. El diagnóstico debe sospecharse en presencia de hipopotasemia (niveles séricos de potasio menor a 3,0 mEq / L) en asociación con acidosis metabólica, y luego confirmada por cualquiera de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) del abdomen, la presencia reveladora de adrenal tumoral. Evaluación y manejo debe hacerse en consulta con el nefrólogo.
Las mujeres que presentan hipertensión en asociación con dificultad para respirar, ortopnea, taquicardia, palpitaciones, o deben ser evaluados para el edema pulmonar, es posible y / o miocardiopatía posparto, hipertiroidismo o feocromocitoma. De hecho, 23-46% de las mujeres con miocardiopatía periparto se han asociado la hipertensión. Estas mujeres deben recibir una radiografía de tórax y la ecocardiografía y luego se gestiona en asociación con un cardiólogo de acuerdo a la etiología demostrada.
 
Los pacientes con enfermedad de Graves durante el embarazo pueden desarrollar la exacerbación del hipertiroidismo en el período posparto. Además, la aparición de novo en el postparto de hipertiroidismo puede ser debido a la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto (primeros 1-2 meses postparto). La hipertensión en el hipertiroidismo se presenta principalmente sistólica, y se asocia con la presión de pulso amplia, taquicardia, palpitaciones, y la intolerancia al calor.
Las mujeres con estos hallazgos deben recibir pruebas de función tiroidea (TSH y niveles de T4 libre ) y luego se controla en consulta con un endocrinólogo. Las mujeres con enfermedad de Graves se tratan con propitiuracilo (100-300mg al día) o metimazol (10-20 mg al día), y luego sigue con las mediciones de la hormona estimulante de la tiroides y los niveles de T4 libre. Estos dos medicamentos son compatibles con la lactancia materna. Las mujeres con fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto no requieren fármacos antitiroideos ya que la condición se resuelve espontáneamente.
 
 
El feocromocitoma es un tumor raro suprarrenal o extraadrenal que produce catecolaminas que derivan en hipertensión paroxística, dolor de cabeza, palpitaciones y sudoración excesiva, dolor en el pecho, mareos e hipotensión postural. La mortalidad materna puede ser tan alta como 25% si hay un retraso en el diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico generalmente se realiza mediante la medición de la epinefrina en orina de 24 horas, la noradrenalina y sus metabolitos (metanefrina y normetanefrina) y luego se confirmó por tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen. Manejo de feocromocitoma debe hacerse en consulta con un nefrólogo y cirujano, e incluirá la terapia médica inicial con bloqueadores alfa seguido de la extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal.
Las mujeres con hipertensión posparto en asociación con la nueva aparición dolores de cabeza persistentes y / o cambios visuales o proteinuria de nueva aparición se debe considerar que tiene preeclampsia grave. Si hay hipertensión con convulsiones, que deben ser tratados inicialmente como de la eclampsia. Es importante destacar que muchas de estas mujeres será visto por primera vez y evaluados en el servicio de urgencias, y muchos médicos de la sala de emergencia pueden no ser conscientes de que la preeclampsia-eclampsia puede presentar después del parto. En los pacientes con estos hallazgos, el tratamiento con sulfato de magnesio se debe iniciar sin demora de la incautación de la profilaxis y / o tratamiento. Además, los medicamentos antihipertensivos por vía intravenosa se ​​recomienda reducir la PA a la meta deseada teniendo en cuenta una causa alternativa para los síntomas cerebrales.
 
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa como un 4 – 6 gr dosis de carga durante 20-30 minutos, seguido por una dosis de mantenimiento de 2 g por hora durante al menos 24 horas. Si el paciente sigue teniendo síntomas cerebrales y / o si se desarrolla convulsiones o déficits neurológicos a pesar de sulfato de magnesio y control de la PA adecuada, entonces debe recibir la evaluación y el diagnóstico de un neurólogo en consulta.
Las mujeres con hipertensión asociada a dolores de cabeza refractarios, alteraciones visuales, o déficits neurológicos deben ser evaluados para posibles complicaciones cerebrovasculares tales como el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS) o un derrame cerebral. Estas mujeres van a necesitar neuroimagen selectiva de diagnóstico y consulta con neurología y / o neurocirugía. Esta evaluación puede incluir TAC para la hemorragia, la resonancia magnética para la detección de edema vasogénico y / o isquemia o infarto, la angiografía cerebral para el diagnóstico de RCVS y la venografía cerebral para la detección de la trombosis venosa cerebral (TVC). El tratamiento posterior dependerá de la etiología.
 
RCVS es una forma poco conocida de la angiopatía que se desarrolla entre 3-14 días después del parto. Los síntomas de presentación son un dolor de cabeza tipo trueno (89%) en asociación con otras manifestaciones neurológicas, como convulsiones y alteraciones visuales. La hipertensión está presente en 60% de los casos, y déficits neurológicos multifocales pueden estar presentes. Los hallazgos de la RM en este síndrome se superponen con los de la eclampsia (leucoencefalopatía posterior reversible), sin embargo, la resonancia magnética cerebral o la angiografía tradicional revelan la presencia de la vasoconstricción segmentaria. Estos últimos hallazgos son siempre ausente en la eclampsia.
El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, sin embargo, si la vasoconstricción es severa y persistente o recurrente, que puede conducir a una hemorragia cerebral o infarto con déficit neurológicos permanentes. En algunos pacientes, la creatinina sérica puede ser extremadamente bajos, sugiriendo una sobrecarga de volumen masivo como una causa y por lo tanto la diuresis rápida con diuréticos es beneficioso en estos casos. La terapia adicional puede incluir el uso de un bloqueador de los canales de calcio tales como nimodipina como un vasodilatador cerebral. El accidente cerebrovascular es una ocurrencia rara después del parto. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular son la hipertensión después del parto, la edad materna avanzada, y la deshidratación. Entre las posibles causas de accidente cerebrovascular son CVT, la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, hemorragia intraparenquimatosa y la encefalopatía hipertensiva.
 
La hemorragia cerebral secundaria a una trombosis del seno dural importante CVT puede dar lugar a aumento de la presión intracraneal con la hipertensión vascular periférica compensatoria. Además, los signos y síntomas de accidente cerebrovascular (cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, náuseas o vómitos) y los hallazgos de laboratorio (enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) pueden ser similares a los de la preeclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP. El diagnóstico definitivo se realiza por resonancia magnética cerebral y / o la angiografía (tanto arterial como venosa).
Las mujeres con hipertensión, con náuseas, vómitos o dolor epigástrico deben ser evaluados para el síndrome de HELLP ya que hasta el 30% que desarrollan el síndrome pueden hacerlo después del parto. El tiempo de aparición de los hallazgos clínicos y de laboratorio oscila desde 1 hasta 7 días después del parto.
El manejo de estas mujeres es similar a la que antes del parto, que incluye el uso de sulfato de magnesio, antihipertensivos, y un control estricto de los signos vitales y valores de laboratorio. En general, los pacientes con síndrome de HELLP se demuestran una mejora en los hallazgos clínicos y de laboratorio dentro de las 48 horas después del tratamiento. Si hay o no hay mejoría o el deterioro de estos resultados, entonces es importante para obtener consulta con los especialistas apropiados para la evaluación y posterior gestión.
El diagnóstico diferencial debe incluir la púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, hígado graso agudo del embarazo, y la exacerbación de la nefritis lúpica.
 
En resumen, hay varias causas de la hipertensión posparto, y algunos pueden ser benignos (hipertensión crónica leve o leve GH), mientras que otras pueden ser potencialmente mortales, tales como la preeclampsia grave o un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, un alto índice de sospecha de causas secundarias de hipertensión peligrosos deben ser considerados en la evaluación de estas mujeres. Al dirigir los esfuerzos y la educación de los proveedores de salud acerca de la supervisión continua, información y evaluación inmediata de los síntomas en el período post-parto, se espera que algunas de las complicaciones maternas se puede evitar. La evaluación y manejo de mujeres con hipertensión posparto debe estar guiada por la obtención de una historia clínica detallada, examen físico cuidadoso, laboratorio selectiva y estudios de imagen, y la respuesta al tratamiento inicial.

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA - humberParto vaginal con cesárea previa Humberto de Jesús Guerrero Mass M.D Residente II to

Epidemiologia
•1916 Craigin escribe "una vez cesárea, siempre cesárea“
•1980 múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto vaginal es posible después de cesárea, y la conclusión fue que efectivamente el riesgo era mínimo y el parto después de cesárea podía llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa.
•2000 un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea. 72,3% sometidas a trabajo de parto, obtenían éxito en parto vaginal. roturas uterinas: 0,4% (90 de 22.982) con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas con cesárea electiva.
•Respecto a mortalidad fetal y neonatal, de 23.286 TOL se produjeron 136 muertes fetales (0,6%). Y en 16.239 ERC, 56 muertes fetales (0,3%). Diferencia estadísticamente significativa (OR 1,75; 95% IC; 1,30-2,34).
•Al comparar complicaciones: La morbilidad febril es menos frecuente en TOL (OR 0,70; 95% IC; 0,64-0,77). Riesgo de transfusión sanguínea menos probable en TOL (OR 0,57; 95% IC; 0,42-0,76). Histerectomía mayor riesgo en ERC (OR 4,26; 95% IC; 0,006-295,19).
•La rotura uterina ocurre en 0,1% de los embarazos de término, con antecedente de cesárea, aumenta a un 1%.
•En los 80 en EE.UU. se concluye que el PTPC es una opción apropiada para disminuir las cesáreas. se observó un aumento desde 3,4% partos vaginales después de una cesárea, hasta un 28,6%, alcanzado en 1993. Sin embargo, en los años recientes, se ha llevado a una < rápida el número de mujeres que experimentan la vía vaginal. Bajando a 16,4% en el 2001 (< del 42%). •Bujold y cols. en 1992, 1527 mujeres con trabajo de parto, con antecedente de cesárea, con 21 roturas uterinas (1086, 71,1% parto vaginal, 1,4% roturas uterinas). •El período intergenésico menor a 12 meses se asoció a 4,8% de roturas                                                 13 a 24 meses: 2,7%                                                 25 a 36 meses: 0,9%                                                 mayor a 36 meses: 0,9%.   •1960 la frecuencia de cesárea era < 5%   •actual/ 20 a 25% en servicios públicos   •> al 50% en sistema privado.
•30% de las cesárea corresponde a pac con cesárea anterior.
 
•20.000 pac con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; 75 a 82% con parto vaginal con índice de ruptura uterina de 0,2 a 0,8%.

Indicaciones:
Cualquier paciente que desee la prueba de parto vaginal una vez se sepa la indicacion de la cesarea o cesareas previas y esta no se repita

Directrices de ACOG para parto vaginal despues de cesarea:
 
•Realizacion de cesarea iterativa por indicacion especifica
 
•Intentar una prueba de trabajo de parto a pacientes con 1 o mas cesareas
 
•Alentar a la paciente a realizar  una actividad normal en la fase latente
 
•Tener recursos para responder a urgencias obstetricas
 
•Disponibilidad de un medico capaz de evaluar el parto o realizar una cesárea
 
•ACOG recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a parto vaginal, salvo que existan las siguientes circunstancias:
 
1. Que persista la indicación anterior.

2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.

3. peso fetal > 4.000 grs.

4. contraindicación para parto vaginal.

5. Que no se pueda monitorizar el parto

6. falta de anestesiólogo y neonatólogo.

Parto vaginal despues de cesarea

Ventajas:    < tiempo de recuperacion. - < dias de hospitalizacion - < gastos medicos   Desventajas: > De la morbimortalidad materna y fetal ¿ ?



Contraindicaciones según ACOG:
 •Incision previa clasica o corporal
 
•Cesarea anterior vertical inferior
 
•Gestacion multiple
 
•Podalico
 
•Macrosomia
 
•Miomectomia



Historia clinica completa:
 
•Tipo de insicion uterina
 
•Indicacion de cesarea previa
 
•Partos anteriores
 
•Periodo intergenesico
 

Tipos de incision uterina:
 
 
Transversal baja --------- dar prueba de trabajo de parto
 
Vertical baja -------------- no hay suficiente evidencia
 
Vertical alta -------------- contraindicado parto vaginal
 
Incision desconocida --  no dar prueba de parto


Monitorizacion intraparto:
 
 
•Monitoria fetal continua
 
•Cateter de presion intraamniotica
 
•Anestesia epidural ¿?
 
•Exploracion uterina rutinaria
 

MANEJO DE LA PACIENTE CON CESAREA PREVIA
1.Control Prenatal
2.Preparto
•prueba de parto vaginal a pacientes con cesárea anterior
incluidas
- proporcionalidad feto-pélvica adecuada
- presentación cefálica
- peso fetal < 4000 g
- cesárea anterior segmentaria
excluidas
-embarazo múltiple
-cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas
-antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble)
-procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
 

Revisión manual cicatriz cesárea
 
•diferentes trabajos sugieren que la revisión transcervical de la cicatriz uterina de cesárea anterior, debe ser realizada en pacientes sintomáticos (dolor suprapúbico persistente, retención placentaria, sangrado excesivo durante trabajo de parto)
 
•factores de riesgo presentes (trabajo prolongado, expulsivo prolongados, extracción instrumental).
 
•Esta Demostrado que la revisión de la cicatriz de cesárea de rutina no se justifica.
 

Conducción del trabajo de parto
 
 
 
- vía venosa permeable

-    monitorización continua

-    rotura artificial de membranas en fase activa del trabajo de parto.

-    oxitocina.

-    si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada
 

Uso de oxitocina:
 
•Su uso no esta contraindicado cuando la incision es transversa
•Contraindicado en incision corporea o desconocida
 
 
Uso de prostaglandinas:
 
•E2 – la evidencia es insuficiente
•Misoprostol ---- contraindicado por evidencia de ruptura uterina

Atención del parto
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. (kristeller)

- realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio. dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, no parece conveniente realizarla.

- en histerorrafia dehiscente:
 
a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.

b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.


Diagnóstico de rutura uterina
 
Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro.
 
Alteración de la dinámica uterina : la incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o alteración en el tono uterino
 
Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo
- pérdida del encajamiento de la presentación
- palpación fácil de partes fetales
- hematuria
- palpación transcervical del defecto uterino
 

Complicaciones intraparto:
 
 
•Deterioro fetal o hemorragia materna
Se debe realizar una cesarea a la brevedad posible, no mas de 30 minutos
 
 
•En caso de sospecha clinica de ruptura uterina se debe realizar una laparotomia exploradora de urgencia
 
•01/01/00 – 31/12/09, fueron identificados en 9 hospitales del Sistema de Atención de Salud y en la Universidad de Utah
 
• 36 casos de rotura uterina de 11,195 pruebas de trabajo después de cesárea. Tasa de mortalidad materna (n=24), fetal (n=8), o una combinación de la mortalidad materna y fetal (n=3)
 
•La frecuencia de rotura uterina fue de 0,32% en pacientes con trabajo de parto después de cesárea
 
 
 
•El parto vaginal después de cesárea tiene un éxito superior al 70%. Bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, con baja probabilidad de complicaciones. cuando estas ocurren, pueden resultar catastróficas para el feto/madre.
•Una de las más temidas es la rotura uterina, que puede ocurrir en < del 1%.
 

Importante: Se debera realizar consentimiento informado en toda prueba de parto vaginal

ECOCARDIOGRAFIA TEMPRANA- tradución y Revisión por el Dr. Fabián Dorado

Early Fetal Echocardiography: Ready for Prime Time?, American Journal Of Perinatology, vol 29, 2012





El objetivo de este estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta para los principales defectos cardíacos en una población de alto riesgo. Ecocardiogramas fetales se realizan en 12 a 16 semanas fueron revisados. Los casos que no se sometieron a un ecocardiograma de seguimiento de 18 a 22 semanas fueron excluidos. Los resultados de los ecocardiogramas primeros y de seguimiento se compararon. Durante un período de 4 años, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se registraron. De ellos, 81 (68%) tuvieron un seguimiento ecocardiogramas fetales. Los resultados del ecocardiograma principios fueron normales en 77 de 81 (95,1%) casos. De éstos, el seguimiento fue normal en 75 de estos 77 casos, en los 2 restantes, la levantó de seguimiento sospecha de un defecto septal ventricular (DSV) en una persistente y vena cava superior izquierda en la otra. Por otro lado, el ecocardiograma inicial fue anormal en 4 (4,9%) casos: (1) defecto del canal atrioventricular, con la demostración de seguimiento de una comunicación interventricular, (2) ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, confirmó sobre el seguimiento en marcha, (3) CIV y coartación de la aorta, confirmó en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma principios de sospecha de una desproporción CIV y derecha-izquierda, sin embargo, el seguimiento fue normal. En conclusión, la ecocardiografía fetal temprana parece ser una herramienta de evaluación razonable de los principales defectos cardíacos.

La cardiopatía congénita es considerado como el defecto congénito más común, afectando a 3-8 por 1000 nacidos vivos. Se estima que el 1% de los fetos se muestran evidencia ecográfica de una anomalía cardiaca en una evaluación ecográfica durante el segundo trimestre del embarazo. Las cardiopatías congénitas pueden tener un gran impacto en los resultados del embarazo. El fallecimiento intrauterino complica 20 a 30% de los fetos con defectos identificados cardíacos, y para ciertas lesiones, muerte neonatal se produce en 40 a 60% de los casos, con tasas de supervivencia a largo plazo que van desde 15 a 40%. El diagnóstico oportuno prenatal de anomalías cardíacas pueden ofrecer a las familias la oportunidad de recibir asesoramiento adecuado con respecto a los resultados previstos fetales y neonatales. También puede permitir decisiones informadas con respecto a la continuación del embarazo.

Por otra parte, el diagnóstico prenatal permite la transferencia de la atención a un centro con el experto en neonatología, cardiología pediátrica, pediatría y servicios de cirugía cardíaca, un recurso que puede tener un impacto importante sobre los resultados de los neonatos afectados. La mayoría de las anomalías cardiacas fetales se produce en poblaciones de bajo riesgo, por lo que la ecografía prenatal representa una importante modalidad de cribado primario. Un ecocardiograma fetal detallado, sin embargo, se indica en pacientes de alto riesgo, con la intención de examinar el corazón del feto con mayor detalle que el obtenido en el momento de una evaluación ecográfica. En nuestra institución, que sirve como un centro de atención de tercer nivel, ecocardiografía fetal se utiliza generalmente para examinar los principales defectos cardíacos en los siguientes casos: anormal del corazón-que aparece en la ecografía prenatal, taquicardia fetal, bradicardia o ritmo persistente irregulares en la ecografía clínica o de selección; la madre / familia factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como un padre, hermano o familiar de primer grado con enfermedad cardíaca congénita, diabetes mellitus pregestacional, lupus eritematoso sistémico, la exposición teratógeno durante un período vulnerable, el rendimiento de la terapia transplacentaria, y la translucencia nucal aumentada (NT) y higroma quístico en la primera evaluación de riesgo trimestre para aneuploidías. Parece que este último está ganando popularidad, y, de interés, una asociación que se ha reportado en numerosos estudios entre aumento de la TN y la enfermedad cardíaca congénita, incluso en el feto cromosómicamente normal. El riesgo de las cardiopatías congénitas se eleva con el aumento de NT y de referencia para la ecocardiografía fetal generalmente se justifica si el NT es superior a 2,5 MoM, el percentil 99, o de 3,0 a 3,5 mm. En cuanto a higroma, el riesgo de anomalías congénitas se ha reportado que ser tan alta como 30%, withmore del 70% de those being cardíaco.

El desarrollo del sistema cardiovascular humano se produce de 3 a 6 semanas después de la concepción. Por 11 semanas de gestación, la posición del corazón fetal y las relaciones espaciales de las grandes arterias son similares a los de la gestación mas adelante. Por lo tanto, aunque la ecocardiografía fetal se realiza típicamente en el segundo trimestre, una mejor resolución de la ecografía ha permitido la ecocardiografía fetal que se realiza en momentos tempranos de la gestación. Es imperativo que aunque el bajo como sea razonablemente posible principio se observa cuando el ajuste de los controles que afectan a la salida acústica y considerando transductor tiempos de permanencia. Numerosos estudios han demostrado la viabilidad de la imagen cardiaca en el primer trimestre o principios del segundo. La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentador también. El objetivo de nuestro estudio fue examinar los resultados de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un único centro terciario de referencia de atención en los Estados Unidos.

Materiales y métodos

Este fue un estudio retrospectivo, aprobado por la Junta de Revisión Institucional, de todos los ecocardiogramas fetales tempranas realizadas en nuestro centro entre el 12 0/7 y 15 6/7 semanas de gestación. En estos estudios, dos de ultrasonido tridimensional, la ecocardiografía en modo M, y el color y la velocimetría Doppler pulsado se utilizaron para evaluar y documentar la siguiente, siempre que sea posible: la posición cardíaca, situs, y el eje, cuatro vistas de cámara, vista de cinco cámaras, tres vista buque; eje corto del tracto de salida del ventrículo derecho, eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo, arco aórtico; ductal arco; la vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares, ductus venoso, la dirección del flujo del foramen oval; auriculoventricular válvulas, válvulas semilunares; el movimiento del corazón fetal, la velocidad y el ritmo, y la función cardiaca sistólica cualitativa. El ecocardiograma fetal temprana fue realizada por un especialista en medicina materno-fetal con un abordaje transabdominal, aunque la ecografía transvaginal complementa óptimos puntos de vista transabdominal, cuando sea necesario. Todos los pacientes que se sometieron a una ecocardiografía fetal temprana se les informó de los resultados y también de la necesidad de un seguimiento (de serie) ecocardiograma fetal por un cardiólogo pediátrico en aproximadamente 18 a 22 semanas de gestación. Sin embargo, varios pacientes no volver a nuestro centro para este fin y presumible obtuvo un estudio de seguimiento en las instituciones referidas. Los casos que no se sometieron a un examen de seguimiento en nuestro centro fueron excluidos de este análisis. Los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas y el seguimiento se compararon en los casos incluidos.

Resultados

Entre marzo de 2006 y marzo de 2010, 119 ecocardiogramas fetales tempranas se realizaron. De ellos, 81 tenían ecocardiogramas fetales de seguimiento en nuestro centro y se incluyeron en este estudio. Diez de estos 81 (12,3%) ecocardiogramas fetales tempranas incluyeron un examen transvaginal, debido a la visualización subóptima transabdominal. La información demográfica y las indicaciones de la ecocardiografía fetal temprana se presentan en las Tablas. los resultados de los ecocardiogramas fetales tempranas fueron normales en 77 (95,1%) de los 81 casos. De ellos, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal en 75 casos. En uno de estos casos reportados como normales en el estudio inicial, el seguimiento ecocardiograma fetal levantó la sospecha de un defecto ventricular perimembranosa comunicación interventricular (CIV). En el segundo caso, persistente vena cava superior izquierda en el seno coronario se observó, sin evidencia de obstrucción venosa pulmonar, el retorno venoso pulmonar anómalo o triatriatum Cor. El ecocardiograma fetal temprana, a su vez, fue anómalo en 4 de los 81 casos (4.9%).
(1) supuesto defecto del canal atrioventricular, con el ecocardiograma fetal de seguimiento que demuestra una CIV perimembranosa, (2) sospecha de ventrículo derecho hipoplásico y transposición de grandes arterias, lo que fue confirmado en el seguimiento, y (3) y una CIV que se sospeche del ventrículo izquierdo del tracto de salida que parecía más pequeño que el tracto de salida del ventrículo derecho de levantar sospechas de la coartación de la aorta, lo cual fue confirmado en el seguimiento. En el cuarto caso, el ecocardiograma fetal temprana planteó la sospecha de una comunicación interventricular y observó una desproporción de la derecha izquierda, sin embargo, el ecocardiograma fetal de seguimiento fue normal. Como tal, la sensibilidad del ecocardiograma temprana en comparación con el estándar de estudio se calculó como el 60,0% (95% intervalo de confianza [IC], 23,0-88,0), aunque la especificidad fue del 98,7% (IC del 95%, desde 93,0 hasta 99,8). El valor predictivo positivo de este estudio fue 75,0% (IC del 95%, 30,1-95,4), aunque el valor predictivo negativo alcanzó el 97,4% (IC del 95%, 91.0-99.3).


DISCUSIÓN
La cardiopatía congénita es la forma más común de defectos de nacimiento. Los estudios poblacionales de cribado han demostrado que esta condición afecta a un 5/1000, 8/1000 recién nacidos, con aproximadamente la mitad de causar enfermedad grave. Si bien no existen definiciones claras de los "mayores" y "menor" la enfermedad, la primera categoría se refiere generalmente a una cardiopatía congénita que es claramente evidente en el nacimiento o poco después. Los ejemplos incluyen la enfermedad cardíaca cianótica, estenosis valvular severa, y CIV de gran tamaño. La enfermedad de menor importancia, a su vez, incluye los pequeños defectos como pequeñas CIV y estenosis valvular leve. Atención neonatal especializada se indica a menudo en niños con sospecha de cardiopatía congénita. Las intervenciones terapéuticas, como la infusión rápida de la prostaglandina E1 o septostomía auricular con balón para los defectos que requieren un mantenimiento post-natal de las vías de flujo del feto, puede mejorar la supervivencia neonatal cuando la enfermedad cardíaca congénita se detecta prenatalmente y el tiempo, modo y lugar de entrega está previsto. Apertura inmediata de oxigenación por membrana extracorpórea también pueden afectar al resultado de los casos complicados por ciertos defectos cardíacos complejos.

El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas es, por tanto, fundamental, por lo tanto el papel de la ecografía prenatal como una modalidad de cribado primario en pacientes de bajo riesgo. A su vez, una evaluación cardiaca más detallada con un ecocardiograma fetal se indica en la definición de factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardíaca congénita. Si un ecocardiograma fetal se indica, se realiza típicamente durante el segundo trimestre. Sin embargo, una mejor resolución de la ecografía ha permitido a la ecocardiografía fetal que se realizar en momentos tempranos de la gestación. Como era de esperar, ha habido un creciente interés en este enfoque, lo que potencialmente puede proporcionar a principios de tranquilidad a los pacientes de alto riesgo, como alternativa, la identificación de las cardiopatías congénitas a una edad gestacional de manera temprana puede permitir una mayor orientación óptima y opciones adicionales de gestión en ciertas circunstancias . Numerosos estudios han examinado y han demostrado la viabilidad de la obtención de imágenes cardíacas primero o principios del segundo trimestre. Las tasas de éxito fueron consistentemente por encima del 90% para la visualización de las vías de salida de cuatro cámaras y proximal en los principales centros de referencia con la visualización menos consistente de los arcos de salida distal y el retorno venoso, y el momento ideal parecía ser el día 13 hasta la semana 14 de gestación. La ecografía transvaginal es a menudo un componente de la ecocardiografía fetal temprana. De hecho, en el paciente obeso, la ecografía transvaginal en el final del primer trimestre puede ser superior a la del examen de mediados de trimestre, ya que evita insonación a través de los pannus abdominales.


La precisión de la ecocardiografía fetal temprana en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas ha sido alentadora. Becker y Wegner evaluó prospectivamente a 3094 fetos de entre 11 0/7 y 13 6/7 semanas durante un período de 7 años en un único centro en Alemania. Esta cohorte incluyó a mujeres con embarazos con feto único y múltiple que optan por la anomalía de detección temprana. Este último incluye un ecocardiograma fetal, además de la encuesta anatómica fetal. La detección de las principales enfermedades congénitas del corazón mediante ecocardiografía fetal temprana alcanzó el 84%. No se han detectado anomalías incluyen la válvula pulmonar ausente, defecto del septo atrioventricular, la transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot, y el total de drenaje venoso pulmonar anómalo. Tres de 6 anomalías detectadas no fueron identificados antes de nacer, aunque dos pacientes no presentaron un ecocardiograma de seguimiento a mediados de trimestre. En la serie de la segunda, también de Alemania, Smrcek et al revisaron retrospectivamente todos los embarazos con feto único que se sometieron a una ecocardiografía fetal entre las 11 0/7 y 13 de 6.7 semanas para que los datos de resultados estaban disponibles. En contraste con el anterior estudio, la cohorte de este estudio incluyó a 2165 pacientes de alto riesgo, en concreto a que se refiere a una ecocardiografía fetal. Alrededor del 63% de los embarazos afectados por una cardiopatía congénita se identificaron en el momento de la ecocardiografía precoz, con un 24% adicional detectado antes de la entrega. Las anomalías detectadas incluyen defectos del canal auriculoventricular, la tetralogía de Fallot, tronco arterioso, displasia de la válvula tricúspide, atresia o estenosis pulmonar, coartación aórtica, y VSD. Otras series más pequeñas también han examinado el rendimiento de la ecocardiografía precoz. De nuevo la mayoría de los presentes defectos cardíaca fueron identificados por ecocardiografía fetal temprana, con una sensibilidad que oscila desde 58 hasta 92%. Anomalías del arco y defectos menores, tales como defectos septales son los más difíciles de identificar. Una revisión sistemática más reciente examinó la exactitud de cribado ecográfico de cardiopatías congénitas en el primer trimestre sobre la base de 10 estudios. La mayoría de los estudios en esta revisión incluyeron pacientes de alto riesgo con un niño afectado anterior o aumento de la TN. La sensibilidad combinada de todos los estudios fue del 85%, mientras que la especificidad alcanzó el 99%.

El estudio analizó el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en una población de alto riesgo en un importante centro de referencia en Estados Unidos. Este estudio incluyó a una parte significativa de los pacientes con NT y el aumento de higroma quístico, como la indicación de ecocardiografía fetal temprana. Esto no es inesperado dada la creciente popularidad y el acceso a la evaluación del riesgo en el primer trimestre, lo que lleva a la identificación de un nuevo subconjunto de los embarazos con riesgo de enfermedad cardiaca congénita más temprano en el embarazo. Nuestros datos actuales apoyan los informes anteriores respecto a la precisión de la ecocardiografía fetal temprana para la detección de las cardiopatías congénitas. Una limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, a pesar de todos los exámenes fueron realizados por uno de los dos proveedores y siguió un protocolo oficial que describe las indicaciones del estudio y sus componentes. Otra limitación de este estudio fue la imposibilidad de evaluar el rendimiento de la ecocardiografía fetal temprana en comparación con un estudio de recién nacidos, ya que algunos niños no se sometieron a la evaluación neonatal, mientras que otros entregan en las instituciones referidas. Otra limitación de este estudio es el número relativamente pequeño de casos incluidos, que se atribuye parcialmente a la tendencia relativamente nueva de la ecocardiografía fetal temprana en los Estados Unidos. Como tal, más grandes, son necesarios estudios

CONCLUSION

La ecocardiografía fetal sigue siendo el pilar para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas en el útero, y parece ser viable y precisa cuando se realiza durante el primero e inicio temprano del segundo trimestre. Aunque este estudio también apoya la ecocardiografía fetal temprana como una herramienta razonable para los principales defectos cardíacos, la ecocardiografía fetal temprana debe ser visto como un complemento, nunca sustituir, la norma en el segundo trimestre la ecocardiografía fetal. Por otra parte, el asesoramiento en relación con los resultados pre y posnatal y la gestión también debe tener en cuenta que aun cuando los principales defectos cardíacos se identifican, no son el diagnóstico preciso y el espectro completo de defectos a menudo hasta más tarde en la gestación. Por último, la ecocardiografía fetal temprana en general, debe reservarse para los pacientes con riesgo de enfermedad cardíaca congénita y debe realizarse en centros con experiencia.

¿QUE SON LAS DOULAS Y SALUS?

¿Doulas o Salus? Las mujeres nos enfrentamos al embarazo y a la aventura de ser madres de manera cada vez más consciente. Alentadas por ese espíritu, en los últimos años se han popularizado dos profesiones vinculadas al inicio de la maternidad que responden a formas muy distintas de entender la crianza: las doulas y las salus. ¿Qué hace cada una?
Doulas y salus son profesionales de la maternidad que acompañan a los padres –y en especial a la madre- en la primera etapa de la maternidad y los primeros días de crianza del bebé.
En los últimos años, cada vez más mujeres recurren a sus servicios, bien porque se sienten más seguras si su recién nacido cuenta con los cuidados de una profesional experimentada y cualificada, bien porque no cuentan - o no quieren contar- con la ayuda de abuelas, tías, etc., que a veces tienen un estilo de crianza con el que la nueva mamá no se identifica.
Las funciones de salus y doulas, sin embargo, son muy diferentes.

¿Qué es una salus?

Las salus son enfermeras o auxiliares de enfermería tituladas, con formación en puericultura, que ayudan a los padres en el hogar, encargándose del cuidado del bebé.
Su función es ayudar a la madre que acaba de dar a luz en el cuidado del recién nacido. Sus servicios son muy solicitados después de los partos múltiples, cuando hay dos o tres niños a quienes hay que atender.
Aunque pueden acudir al domicilio de la nueva familia durante todo el día, lo más habitual es que se hagan cargo del bebé por la noche para que los padres puedan descansar: bañan al bebé, le dan su masaje, le visten, le cambian los pañales, le ayudan a expulsar los gases después de la toma… Si la madre da el pecho al niño, se lo llevan a la cama. Si no, le dan los biberones de las tomas nocturnas, bien de lactancia artificial, bien de leche materna.
Aconsejan y orientan a los padres sobre rutinas, cuidados del bebé, establecimiento de hábitos…
El precio del servicio depende mucho de la salus y del tipo de ayuda que le pidamos. Puede rondar los 85 euros por noche (10 horas) y se suelen requerir sus servicios durante un mes – algo más en caso de embarazos múltiples-.

¿Qué es una doula?

Las doulas son mujeres con experiencia en maternidad que prestan apoyo emocional y de todo tipo a las madres para que puedan criar a sus bebés de la mejor manera posible.
Las doulas no tienen una titulación específica, sino que se forman con cursos sobre fisiología del embarazo, parto y puerperio, puericultura, lactancia, educación prenatal...
En el embarazo, acompañan y orientan a la futura madre, le ayudan a resolver sus dudas, a ser conscientes de sus necesidades…
En el parto, pueden acompañar a la madre o ayudarla a tomar decisiones, ahuyentar a las visitas indeseadas, propiciar un ambiente tranquilo, asesorar para el establecimiento de la lactancia…
En el posparto, se encarga de cuidar a la madre para que pueda dedicarse a su bebé con tranquilidad y hace lo necesario para que el mundo siga funcionando mientras la mamá se dedica a su pequeño.
El precio de una doula depende del servicio que se solicite: una atención completa, desde el embarazo al posparto, puede rondar los 1.200 euros. En la asociación Mares Doules ofrecen un servicio de parto por 450 euros, o un servicio posparto de 14 horas por 300 euros.

¿Cuáles son las diferencias entre doulas y salus?

La titulación.
El tipo de ayuda que prestan: la Salus atiende al bebé recién nacido en sustitución de la madre –o el padre- durante unas horas al día. La doula atiende a la madre para que se sienta más segura y liberada de otras obligaciones para cuidar de su bebé, y también puede acompañarla antes de que nazca el niño, en el embarazo y en el parto.
El estilo de crianza en el que encajan: en principio, las mujeres que se identifican con un estilo de crianza natural, la lactancia materna a demanda o el colecho se sentirán más cómodas con una doula. La salus, por el contrario, tiene más sentido para mujeres que buscan apoyo logístico, más que emocional, que piensan dar a su hijo lactancia mixta o biberón y que no sienten que delegar los cuidados de su recién nacido en una profesional repercuta en el vínculo madre-hijo que están estableciendo con su bebé.

¿Dónde puedes encontrar a una doula o una salus?

Doulas:
Doulas.es: Tienen un directorio de doulas por provincias.
Mares Doules: También disponen de un listado de doulas.
Salus:
SalusMadrid. Empresa que oferta servicios de salus. También tienen un servicio de baby sitters realizado por salus y enfermeras.
Salusbebes.es. También impaerten formación para salus y cursos de preparación al parto.

Por: Belén Juan

TOMADO DE LA PÁGINA SERPADRES.ES

CESÁREA: ¿OCITOCINA EN BOLO O BOLO+INFUSIÓN

Control de la hemorragia


El agregado de una infusión de ocitocina después del parto por cesárea reduce la necesidad de agentes uterotónicos adicionales sin afectar la incidencia global de la hemorragia obstétrica mayor.

Dres. : Sharon R Sheehan, Alan A Montgomery, Michael Carey¸Fionnuala M McAuliffe, Maeve Eogan, Ronan Gleeson, Michael Geary, Deirdre J Murphy
BMJ 2011; 343: d4661 doi: 10.1136/bmj.d4661

Introducción
La cesárea es una de las principales operaciones que con más frecuencia se realizan en las mujeres en todo el mundo. En las últimas cuatro décadas, estas operaciones han aumentado entre el 20% y el 30% en los países más desarrollados, hasta un 40% en China, alcanzando el 70% en algunos países de América Latina. La morbilidad operatoria incluye la hemorragia, la anemia, los riesgos de la transfusión, la histerectomía y, en los casos graves, la muerte materna. La hemorragia obstétrica es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo, y en la mayoría de los casos está relacionada con la atonía uterina.

Aunque el valor de la administración sistemática de ocitócicos después del parto, destinados a reducir la hemorragia posparto vaginal, ha sido quedado gien establecido, pero su valor después de la operación cesárea ha recibido poca atención. Se supone que los beneficios de los ocitócicos que se observan en los partos vaginales también se aplican a la operación cesárea. Las guías del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Reino Unido) para la operación cesárea recomiendan una dosis de 5 UI de ocitocina en bolo intravenoso lento después del parto del feto. Esta dosis está basada en los principios del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto y es compatible con la práctica en la mayor parte de los países de Europa y Australia. En una encuesta a los obstetras y anestesistas del Reino Unido, el tratamiento estándar fue un bolo de ocitocina, aunque la dosis varió entre 5 UI y 10 UI. En los centros donde el bolo de ocitocina se utiliza de manera rutinaria, peri cuando se produce una hemorragia recurren a una infusión adicional de ocitocina. Esta práctica ha llevado a algunos obstetras a utilizar una infusión adicional de ocitocina en forma selectiva o de rutina para casos de alto riesgo, a pesar de la falta de evidencia para apoyar esta práctica.

Por el contrario, una práctica alternativa en los Estados Unidos recomienda el uso de una infusión de ocitocina en lugar de una dosis en bolo. Este enfoque puede estar reflejando la preocupación acerca de los efectos fisiológicos de la ocitocina cuando es administrada en bolo intravenoso. La ocitocina tiene una vida media corta (40-10 minutos) y por lo tanto, la ventaja potencial de una infusión de ocitocina en la cesárea es la de mantener la contractilidad uterina durante todo el procedimiento quirúrgico y el período posparto inmediato, que es el momento en que mayormente se produce la hemorragia. Se han evaluado varios agentes uterotónicos nuevos, y una guía canadiense reciente recomienda para la operación cesárea el uso de carbetocina (un  ocitócico sintético de acción prolongada) en lugar de la ocitocina. Sin embargo, la carbetocina es cara y no está disponible en lugares donde los recursos son escasos.

El objetivo de este estudio fue comparar una dosis estándar de 5 UI de ocitocina en bolo y una infusión adicional de 40 UI de ocitocina (bolo e infusión) con un bolo de 5 UI de ocitocina y la infusión de placebo (bolo único), para determinar si el uso de un fármaco barato y ampliamente utilizado puede mejorar aún más la prevención de la hemorragia en la operación cesárea.

Los autores postulan que una infusión sistemática adicional de ocitocina reduciría tanto la incidencia de la hemorragia obstétrica mayor como el uso de un agente uterotónico adicional para prevenir la atonía uterina.

Diseño
Estudio a doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, que se llevó a cabo desde febrero de 2008 hasta junio de 2010 en 5 maternidades de la República de Irlanda. Los participantes fueron 2.069 mujeres con indicación de cesárea electiva de un embarazo simple. Se excluyeron las mujeres con placenta previa, trombocitopenia, coagulopatías, hemorragia obstétrica mayor previa (> 1.000 ml) o fibroma conocido, las mujeres bajo tratamiento anticoagulante, las que no entendían el idioma inglés y las menores de 18 años.

Intervención
El grupo intervenido recibió una inyección intravenosa lenta en bolo de 5 UI de oxitocina durante 1 minuto más la infusión adicional de 40 UI de ocitocina en 500 ml de solución salina al 0,9% durante 4 horas (bolo e infusión). El grupo placebo recibió 5 UI de ocitocina en bolo durante 1 minuto y 500 ml de solución salina 0,9% durante 4 horas (infusión de placebo) (bolo solamente).

Resultado principal: hemorragia obstétrica importante (pérdida de sangre >1.000 ml) y la necesidad de un agente uterotónico adicional.

Resultados
No se hallaron diferencias en la incidencia de hemorragia obstétrica mayor entre ambos grupos; bolo e infusión: 15,7% (158/1007) v bolo solo: 16,0%  (159/994), riesgo relativo ajustado 0.98). La  necesidad de un agente uterotónico adicional  en el grupo de bolo e infusión fue menor que en el grupo de bolo solamente: 12,2% (126/1033) vs. 18,4% (189/1025), RR 0,61 (0,48 a 0,78). Las mujeres del grupo bolo e infusión fueron menos propensas a tener una hemorragia obstétrica importante que las mujeres que recibieron ocitocina en bolo solamente según fuesen tratadas por un obstetra de menor o mayor experiencia (menor experiencia vs. mayor experiencia) (RR 0,57; 0,35 a 0,92).

Comentario
En este gran ensayo muulticéntrico de mujeres que dieron a luz por cesárea por elección, se comprobó que una infusión de ocitocina asociada a un bolo de ocitocina no tuvo ningún efecto sobre la incidencia global de hemorragia obstétrica mayor en comparación con un bolo de ocitocina e infusión de placebo. Sin embargo, una infusión adicional de ocitocina redujo la necesidad de otro agente uterotónico. La hemorragia obstétrica mayor se redujo después del uso de ocitocina en bolo e infusión de ocitocina en las cesáreas realizadas  por obstetras noveles en comparación con los obstetras de alto nivel. El uso de una infusión de ocitocina después de un bolo inicial no aumentó la incidencia de efectos colaterales.

Fortalezas y limitaciones
Los autores destacan como fortalezas del estudio el haber realizado un gran ensayo clínico pragmático en los 5 centros de maternidad en la República de Irlanda; haber definido la población con cuidado, con una serie de indicaciones para la operación cesárea y diferentes grados de experiencia del cirujano. Además, dicen, los resultados son generalizables a poblaciones similares y las técnicas quirúrgicas y la anestesia fueron estandarizadas. Los datos fueron recolectados por personal capacitado debidamente para la medición de la pérdida de sangre. El volumen de células empaquetadas se controló cada 48 horas después del parto para proporcionar un intervalo adecuado para el equilibrio hemodinámico.

Algunas limitaciones mencionadas por los autores fueron que se debería haber incluido un tercer grupo de comparación que reflejara la práctica clínica actual en EE.UU. y el uso de un bolo de placebo con una infusión de ocitocina (infusión solamente). Sin embargo, este grupo adicional habría requerido una desviación de los protocolos hospitalarios basados en las recomendaciones formuladas por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. A pesar de que considera este enfoque, los autores piensan que no habría sido aceptable en cualquiera de los centros de reclutamiento utilizados, donde la ocitocina en bolo es la práctica estándar. Por lo tanto, los autores dicidieron seguir las directrices del Reino Unido, basando su decisión en los beneficios descritos para el parto vaginal de una dosis de ocitocina en bolo, que ha demostrado un papel en la prevención de la hemorragia posparto. Los mecanismos de acción de la ocitocina en bolo y la infusión se cree que son diferentes; un bolo causa la constricción de los senos venosos, lo que lleva a la separación de la placenta y la hemostasia del lecho placentario, mientras que la infusión mantiene la contractilidad del útero.

Después de haber debatido la elección del resultado primario, los autores decidieron la utilización de dos resultados, los cuales reflejan la atonía uterina. La hemorragia obstétrica mayor es el resultado clínico más relevante, ya que es la causa principal de muerte materna en todo el mundo. Sin embargo, los médicos intervienen en caso de atonía uterina administrando un agente uterotónico adicional. En sí misma, la intervención sería un resultado importante. Se midió el total de la pérdida de sangre en el momento de la cesárea, pero se eligió un cálculo basado en estimaciones, sobre la base del volumen pre y postoperatorio de células empaquetadas, como un resultado primario,  en interés de la objetividad. La pérdida de sangre sería más relevante en ambientes de escasos recursos, donde los análisis de sangre no se realizan de manera rutinaria.

Comparación con la literatura existente
Un ensayo comparó la ocitocina en bolo y la infusión de placebo con la ocitocina en bolo más 30 UI de ocitocina en infusión. Los datos mostraron una reducción tanto del uso de uterotónicos adicionales como de hemorragia obstétrica mayor. Sin embargo, estos resultados no son generalizables ya que todas las cesáreas fueron realizadas en un hospital militar con anestesia general de rutina. En los países desarrollados, las técnicas de anestesia regional son estándar en la cesárea electiva siendo raro el uso de la anestesia general. Se sabe que la anestesia general aumenta la pérdida de sangre en el momento de la cesárea como así los agentes inhalatorios pueden reducir la contractilidad uterina y aumentar la atonía.

Otro pequeño estudio investigó los efectos de un bolo de placebo y la infusión de ocitocina y los comparó con los de un bolo de ocitocina e infusión de ocitocina no hallando diferencias en la necesidad de un agente uterotónicos La anestesia general en las primeras 24 horas después de la cesárea. Sin embargo, este estudio es relevante para la práctica en EE.UU. pero no para las prácticas europeas, y se limitó a pacientes con alto riesgo de atonía uterina, sin una cirugía ni anestesia estandarizada mientras que la pérdida de sangre fue estimada en forma visual. Por el contrario, dicen los autores, “nosotros examinamos una muestra muy grande de mujeres sometidas a operación cesárea electiva, con anestesia regional y consideramos que nuestros resultados son más relevantes para la población obstétrica en general.”

La carbetocina es un agonista sintético de de la ocitocina que tiene una vida media más prolongada que la ocitocina, que podría tener un valor. Un ensayo que comparó un bolo de 5 UI ocitocina versus la 100 mg de carbetocina mostró un aumento del uso de agentes uterotónicos adicionales en el grupo tratado con ocitocina. Al igual que en el presente estudio, no hubo ningún cambio en la pérdida sanguínea media los dos grupos.El alto costo de la carbetocina evitará su uso en los países donde los recursos son escasos y, de hecho, incluso en los países desarrollados que aplican medidas de reducción de costos.

Implicaciones clínicas
Se informó una alta incidencia de hemorragia obstétrica importante, mayor que la reportada en años anteriores. Sin embargo, los diferentes métodos de estimación de la pérdida de sangre limitan la comparación directa de los estudios. Aunque la estimación de la pérdida sanguínea en la cesárea puede ser imprecisa, la hemorragia mayor es común, incluso en mujeres que parecen de bajo riesgo. Esta observación ha llevado a los autores a cuestionarse si una mujer que se somete a una cesárea puede ser realmente catalogada como de bajo riesgo. El control de la pérdida de sangre y el tratamiento inmediato son esenciales para evitar la morbilidad y las mortalidad asociadas. Aunque se observó una disminución del uso de otros uterotónicos, pero ningún cambio en la incidencia general de la hemorragia obstétrica mayor con el uso de ocitocina en bolo y la infusión, que mostró una incidencia reducida de la hemorragia obstétrica mayor entre los cirujanos sin experiencia. En este estudio, los autores participaron una proporción relativamente elevada de obstetras con experiencia que refleja la práctica privada en Irlanda. La proporción de cirujanos sin experiencia será más elevada en los hospitales escuela del Reino Unido y, ciertamente, en algunas partes del mundo donde el acceso a personal capacitado está restringido. Hay que tener en cuenta cómo tendrían que aplicarse los hallazgos del presente estudio. Un enfoque sería recomendar que todas las mujeres sometidas a cesárea electiva deben recibir unj bolo e infusión de ocitocina. Este enfoque elimina la necesidad del juicio clínico y del uso de un agente uterotónico adicional. La desventaja potencial sería que algunas mujeres recibirían la infusión innecesariamente. Por otra parte, una política con un enfoque más selectivo podría ser recomendar infusiones de ocitocina en todos las cesáreas electivas realizadas por obstetras inexpertos, cuyo juicio de cuándo utilizar uterotónicos adicionales puede ser poco confiable.

Mientras que las tasas de cesárea continúan aumentando, es esencial que en el futuro se hagan investigaciones dirigidas a reducir la hemorragia obstétrica mayor y las complicaciones hemorrágicas. El trabajo previo ha demostrado que el riesgo de hemorragia obstétrica importante es mayor en la emergencia que en la cirugía electiva Los autores expresan que el presente estudio tuvo como objetivo la cesárea electiva y que su trabajo futuro estará destinado a investigar el tema en relación con el parto no electivo. Asimismo, están planeando eguir trabajando en la rentabilidad de la introducción de una infusión de ocitocina adicional en la cesárea electiva. La ocitocina es un fármaco barato, pero las infusiones requieren un período de seguimiento de 4 horas o el uso de una bomba de infusión controlada. Aunque el mayor interés de la observación de 4 horas después de una cesárea es para la paciente, el retraso en el traslado de las pacientes a la sala de posparto afecta el rendimiento de esta propuesta. Este paso adicional tendría que ser equilibrado con el riesgo de una hemorragia posparto desapercibida que ocurra en la sala.

Conclusiones
Estos muestran que el agregado de una infusión de ocitocina en el cesárea electiva reduce significativamente la necesidad de un agente uterotónico adicional, aunque no reduce las tasas de hemorragia obstétrica mayor en general. Una infusión de ocitocina es un medicamento barato, bien tolerado, y relativamente seguro que, cuando se utiliza de manera rutinaria, evita la incertidumbre de si las pacientes deben recibir o no un agente uterotónico adicional. Los hallazgos apoyan el uso de una infusión de ocitocina adicional en términos de reducir la hemorragia obstétrica mayor en los casos en los que interviene un cirujano de poca experiencia y este enfoque se podría implementado de manera segura y barata en la práctica clínica actual.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

Referencias

1 Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura MA, Mathews TJ, Kirmeyer S, et al. Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2010;58:24.
2 Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. National sentinel caesarean section audit report. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001.
3 Cai WW, Marks JS, Chen CH, Zhuang YX, Morris L, Harris JR. Increased cesarean section rates and emerging patterns of health insurance in Shanghai, China. Am J Public Health 1998;88:777-80.
4 Lewis G, editor). The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer—2003-2005. CEMACH, 2007.
5 Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001808.
6 Lokugamage AU, Paine M, Bassaw Balroop K, Sullivan KR, Refaey HE, Rodeck CH. Active management of the third stage at caesarean section: a randomised controlled trial of misoprostol versus syntocinon. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:411-4.
7 Munn MB, Owen J, Vincent R, Wakefield M, Chestnut DH, Hauth JC. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;98:386-90.
8 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean section. Clinical guideline. RCOG Press, 2004.
9 Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001808.
10 Begley CM, Gyte GM, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007412.
11 Mockler JC, Murphy DJ, Wallace EM. An Australian and New Zealand survey of practice of the use of oxytocin at elective caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol2010;50:30-5.
12 Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haemorrhage at caesarean section—a survey of practice in the United Kingdom. Eur J Obstet GynecoReprod Biol 2008;137:27-30.
13 Sheehan SR, Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Implementation of guidelines on oxytocin use at caesarean section: a survey of practice in Great Britain and Ireland. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148:121-4.
14 ACOG. Practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists. Number 76. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039-47.
15 Chou MM, MacKenzie IZ. A prospective, double-blind, randomized comparison of prophylactic intramyometrial 15-methyl prostaglandin F2 alpha, 125 micrograms, and intravenous oxytocin, 20 units, for the control of blood loss at elective cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1356-60.
16 Boucher M, Horbay GLA, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, et al. Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section. J Perinatol 1998;18:202-7.
17 Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6.
18 Acharya G, Al-Sammarai MT, Patel N, Al-Habib A, Kiserud T. A randomized, controlled trial comparing effect of oral misoprostol and intravenous syntocinon on intra-operative blood loss during cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:245-50. 19 Eftekhari N, Doroodian M, Lashkarizadeh R. The effect of sublingual misoprostol versus intravenous oxytocin in reducing bleeding after caesarean section. J Obstet Gynaecol2009;29:633-6.
20 Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J, Buchanan R, Winter C, Donald F, et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG 2010;117:929-36.
21 Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. JOGC 2009;31:980-93.
22 Carvalho JC, Balki M, Kingdom J, Windrim R. Oxytocin requirements at elective caesarean delivery: a dose-finding study. Obstet Gynecol 2004;104:1005-10.
23 Shook PR, Schultz JR, Reynolds JD, Spahn TE, DeBalli P. Estimating blood loss for cesarean section: how accurate are we? Anesthesiology 2003;98:1.
24 Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919-24.
25 Murphy DJ, MacGregor H, Munishankar B, McLeod G. A randomised controlled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section—pilot study. ISRCTN 40302163. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142:30-3.
26 Murphy DJ, Carey M, Montgomery AA, Sheehan SR. Study protocol. ECSSIT—Elective Caesarean Section Syntocinon Infusion Trial. A multi-centre randomised controlled trial of oxytocin (Syntocinon) 5 IU bolus and placebo infusion versus oxytocin 5 IU bolus and 40 IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:36.
27 Gungorduk K, Asicioglu O, Celikkol O, Olgac Y, Ark C. Use of additional oxytocin to reduce blood loss at elective caesarean section: a randomised control trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50:36-9.
28 Gilstrap LC 3rd, Hauth JC, Hankins GD, Patterson AR. Effect of type of anesthesia on blood loss at cesarean section. Obstet Gynecol 1987;69:328-32. 29 Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with hemorrhage in caesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991;77:77-82.
30 King KJ, Douglas MJ, Unger W, Wong A, King RA. Five unit bolus oxytocin at caesarean delivery in women at risk of atony: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg 2010;111:1460-6.
31 Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Lanneau G, Morrison JC. Postpartum hemorrhage after cesarean delivery: an analysis of risk factors. South Med J 2005;98:681-5.
32 Kolas T, Oian P, Skjeldestad FE. Risks for peroperative excessive blood loss in caesarean delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:658-63.
33 Knight M, Callaghan WM, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle MH, Ford JB, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth


TOMADO DE INTRAMED NEWS

2da REUNIÓN JUEVES 6 DICIEMBRE - REVISIÓN CRITICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

En esta publicación se propone una revisión y análisis según los siguientes temáticas:
1. Sobre tratamiento
2. Sobre etiología
3. De revisión
4. Cualitativo (descripción de casos)

Este es el esquema propuesto:
1.Titulo del articulo y LINK de búsqueda
2. Autores y localización
3.Pregunta que será contestada al final de la revisión
4.Diseño y cuestiones
5.conclusiones
6. Respuesta a la pregunta, conclusiones de la revisión porque se escogió el articulo y opiniones personales(parte creativa)

Bueno esta es la propuesta para entregar el informe de los artículos, espero comentarios.

Articulo para revisar. La pregunta que intentamos responder es: ¿Como medimos el liquido libre en cavidad en la eco transvaginal?

ESTE ARTICULO Y BIBLIOGRAFÍA PUEDE AYUDARNOS, PROPONER OTROS ARTÍCULOS O REFERENCIAS
LINK
http://www.wjes.org/content/2/1/23

Ultrasound assessment of haemoperitoneum in ectopic pregnancy: derivation of a prediction model
Arnaud Fauconnier*, Ali Mabrouk, Laurent J Salomon, Jean-Pierre Bernard and Yves Ville


ABSTRACT
Background
To derive an ultrasound-based prediction model for the quantification of haemoperitoneum in ectopic pregnancy (EP).

Methods
Retrospective study of 89 patients operated upon EP between January 1999 and March 2003 in a French Gynaecology and Obstetrics department in a university hospital. Transvaginal sonograms, clinical and biological variables from patients with haemoperitoneum ≥ 300 ml at surgery were compared with those from patients with haemoperitoneum < 300 ml or no haemoperitoneum. Sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratios were calculated for each parameter after appropriate dichotomization. Multiple logistic regression analysis was used to select the best combination at predicting haemoperitoneum ≥ 300 ml.

Results
Three parameters predicted haemoperitoneum ≥ 300 ml independently: moderate to severe spontaneous pelvic pain, fluid above the uterine fundus or around the ovary at transvaginal ultrasound, and serum haemoglobin concentration < 10 g/dL. A woman with none of these three criteria would have a probability of 5.3% for haemoperitoneum ≥ 300 ml. When two or more criterias were present, the probability for haemoperitoneum ≥ 300 ml reached 92.6%.

Conclusion
The proposed model accurately predicted significant haemoperitoneum in patients diagnosed to have EP.

CUENTOS CORTOS

Estos son algunos micro relatos fascinantes:



"Final para un cuento fantástico", de I. A. Ireland

—¡Que extraño! —dijo la muchacha avanzando cautelosamente—. ¡Qué puerta más pesada!
La tocó, al hablar, y se cerró de pronto, con un golpe.
—¡Dios mío! —dijo el hombre—. Me parece que no tiene picaporte del lado de adentro. ¡Cómo, nos han encerrado a los dos!
—A los dos no. A uno solo —dijo la muchacha.
Pasó a través de la puerta y desapareció.





"Fantasma sensible", de Lieu Yi-King

Un día, cuando se dirigía al excusado, Yuan Tche-yu fue protagonista de un hecho singular. A su lado surgió un fanatasma gigantesco, de más de diez pies de altura, de tez negra y ojos inmensos, vestido con una casaca negra y cubierto con un bonete plano. Sin turbarse de modo alguno, Yuan Tche-yu conservó su sangre fría.
—La gente suele decir que los fantasmas son feos —dijo con la mayor indiferencia, dirigiendo una sonrisa a la aparición—. ¡Y tienen toda la razón!
El fantasma, avergonzado, se eclipsó.






"Escalofriante", de Thomas Bailey Aldrich

Una mujer está sentada sola en una casa. Sabe que no hay nadie más en el mundo: todos los otros seres han muerto. Tocan la puerta.






Este relato pertenece, supuestamente, a un escritor inglés llamado George Loring Frost y fue incluido por Jorge Luis Borges, Adolfo Bioy Casares y Silvina Ocampo en la antología de narrativa fantástica. Sin embargo, parece que el autor real es el propio Borges:




Al caer de la tarde, dos desconocidos se encuentran en los oscuros corredores de una galería de cuadros. Con un ligero escalofrío, uno de ellos dijo:
—Este lugar es siniestro. ¿Usted cree en fantasmas?
—Yo no —respondió el otro—. ¿Y usted?
—Yo sí —dijo el primero y desapareció.

PRIMERA REUNIÓN - MARTES 29 NOVIEMBRE 2011

Nuestra primera reunión fue todo un exito, asistieron la mayoría de los residentes de Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Sinú, el relator fue el doctor Renato Castaño, el articulo era un meta análisis sobre pulsos de maduración pulmonar de un grupo de investigación en Australia.


O B S T E T R I C S
Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review
Christopher J. D. McKinlay, MBChB; Caroline A. Crowther, MD; Philippa Middleton, MPH; Jane E. Harding, DPhil



Administration of antenatal glucocorticoids to women at risk of preterm birth has major
benefits for infants but the use of repeat dose(s) is controversial. We performed a systematic review of randomized trials, using standard Cochrane methodology, to assess the
effectiveness and safety of 1 or more repeat doses given to women at risk of preterm birth
7 or more days after an initial course. Ten trials were included involving over 4730 women
and 5700 infants. Treatment with repeat dose(s) compared with no repeat treatment
reduced the risk of respiratory distress syndrome (risk ratio, 0.83; 95% confidence interval, 0.75– 0.91) and serious neonatal morbidity (risk ratio, 0.84; 95% confidence interval,
0.75– 0.94). At 2- to 3-year follow-up (4 trials, 4170 children), there was no evidence of
either significant benefit or harm. Repeat doses of glucocorticoids should be considered in
women at risk of preterm birth 7 or more days after an initial course, in view of the neonatal
benefits.
Key words: prenatal corticosteroids, repeat antenatal glucocorticoids, respiratory distress syndrome, systematic review.

DIRECTOR: JAIME BARRIOS NASSI MD ESP