martes, 26 de junio de 2012

Manejo de PREECLAMPSIA POSTPARTO - Dr. Baha Sibai AJOG 2011 - resumen Dr. Dorado

Etiología y manejo de la hipertensión-preeclampsia posparto
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, especialmente en los países en desarrollo. La hipertensión puede estar presente antes o durante el embarazo o el posparto. La hipertensión posparto puede estar relacionado con la persistencia de la hipertensión gestacional (GH), la preeclampsia, hipertensión crónica o preexistente, o puede desarrollar de novo secundario a otras causas.
 
Durante las últimas décadas, ha habido una amplia investigación sobre la incidencia, factores de riesgo, patogenia, la predicción, prevención y manejo de GH-preeclampsia. Sin embargo, los pacientes que fueron reingresados a la hipertensión posparto preeclampsia no fueron considerados en los estudios reportados. Además, los datos disponibles en la literatura médica se han centrado principalmente en el manejo prenatal y perinatal de estos pacientes, a pesar de que algunos pacientes pueden desarrollar de novo eclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo de plaquetas (HELLP) en el posparto tardío . Por lo tanto, hay pocos datos sobre la evaluación, manejo y complicaciones en las mujeres que se reingresó con el diagnóstico de la hipertensión posparto. Por lo tanto, el presente informe se centrará en la prevalencia, etiología, y la evaluación y manejo de las mujeres que tienen de novo o la hipertensión posparto persistente.
 
incidencia
La incidencia exacta de la hipertensión después del parto es difícil de determinar. En la práctica clínica, la mayoría de las mujeres no tienen su presión arterial (PA) hasta la visita posparto de las 6 semanas en las consultas médicas en las clínicas o después del parto. Como resultado, las mujeres con hipertensión leve que son asintomáticas generalmente no se informó. Además, las mujeres después del parto que sufren de hipertensión, en asociación con síntomas tales como dolores de cabeza o visión borrosa se ven a menudo en las salas de emergencia y no se codifican como hipertensos a menos que estén hospitalizados.
 
Los estudios de investigación relacionados con la hipertensión posparto suelen estar limitados por el análisis de los datos de un único centro, se centró en pacientes hospitalizados en el puerperio inmediato (2-6 días), o que describen los pacientes que fueron reingresados a causa de la preeclampsia-eclampsia, hipertensión severa o complicaciones relacionado con la hipertensión. A pesar de las limitaciones, la prevalencia de la hipertensión o preeclampsia de novo post-parto es de 0.3 a 27.5%.
 
Etiología y diagnóstico diferencial
La etiología y el diagnóstico diferente de la hipertensión posparto es muy amplia (tabla), pero puede ser enfocada sobre la base de los hallazgos clínicos y de laboratorio, así como la respuesta al tratamiento de la presión arterial. GH-pre-eclampsia (aparición de nuevos o preexistentes antes del parto) es la causa más común, sin embargo, otras afecciones potencialmente mortales, tales como feocromocitoma y los accidentes cerebrovasculares también debe ser considerado.
 
Un nuevo ataque de la hipertensión posparto- preeclampsia
El embarazo normal se caracteriza por un aumento del volumen plasmático en asociación con la retención de sodio y agua en el tejido intersticial. Esto es aún más exagerado en las mujeres con gestación multifetal. Además, muchas mujeres reciben por vía intravenosa una gran cantidad de líquidos durante el parto, el parto y posparto. Los grandes volúmenes de líquidos también se dan debido a la analgesia regional-anestesia o durante la cesárea. En algunas mujeres, la movilización aguda o retardada del gran volumen de líquido en el espacio intravascular, particularmente en asociación con la función renal subóptima, puede conducir a un estado de sobrecarga de volumen resultante en la hipertensión.
 
Algunos medicamentos que causan vasoconstricción se utilizan a menudo para aliviar el dolor, en las mujeres que tienen laceraciones perineales, episiotomía o cesárea. Estas mujeres suelen requerir grandes dosis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos tales como el ibuprofeno o indometacina que están asociados con la vasoconstricción y la retención de sodio y agua, los cuales pueden resultar en hipertensión grave. Además, algunas mujeres reciben inyecciones frecuentes de los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergometrina o metilergonovina) para el tratamiento de la atonía uterina. La acción de estos medicamentos está mediado por los receptores alfa adrenérgicos, que pueden conducir a la vasoconstricción periférica con la hipertensión resultante o empeoramiento de la hipertensión, vasoconstricción cerebral y accidente cerebrovascular.
Estos medicamentos también se asocian con náuseas, vómitos y dolores de cabeza, síntomas que son similares a los de GH-pre-eclampsia severa.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión, la proteinuria en mujeres con historial de GH-preeclampsia
La hipertensión materna y proteinuria generalmente se resuelve durante la primera semana posparto en la mayoría de las mujeres con GH o preeclampsia, sin embargo, hay datos contradictorios en cuanto al tiempo que se necesita para la resolución de estas mujeres. Las diferencias entre los distintos estudios se deben a la población estudiada, la gravedad del proceso de la enfermedad (leve, grave, con preeclampsia superpuesta, síndrome HELLP), la duración del seguimiento, el manejo (agresivo versus conducta expectante), y
los criterios utilizados para la hipertensión o proteinuria. En las mujeres con preeclampsia, hay una disminución de la presión arterial dentro de las 48 horas, pero la PA aumenta de nuevo entre los 3-6 días después del parto. En algunos pacientes, las manifestaciones cerebrales y / o deterioro de los hallazgos de laboratorio maternos se manifestará para el post-parto antes que lleve al desarrollo de la eclampsia y / o síndrome de HELLP.
 
Persistencia / exacerbación de la hipertensión arterial en la hipertensión crónica
Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo tienen un mayor riesgo de exacerbación de la hipertensión y / o preeclampsia superpuesta. El riesgo depende de la severidad de la hipertensión, la presencia de trastornos médicos asociados (obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad renal), o si se utilizaron medicamentos antihipertensivos durante el embarazo. La hipertensión o la exacerbación de la hipertensión postparto puede deberse a la hipertensión esencial crónica no diagnosticada (las mujeres con atención médica limitada, previa o temprano en el embarazo), o debido a la exacerbación de la hipertensión postparto en pacientes con preeclampsia superpuesta. Dos estudios realizados en pacientes con preeclampsia superpuesta sugieren que la presión sistólica y diastólica, aumenta la presión arterial en 3-6 días después del parto en estas mujeres.
La hipertensión posparto o preeclampsia también puede ser secundaria a una o mas de las enfermedades médicas subyacentes que figuran en la tabla.
 
Las complicaciones maternas
Las complicaciones maternas dependen de uno o más de los siguientes: la gravedad y la etiología de la hipertensión, la situación de la madre en la presentación (presencia de disfunción de órganos), y la calidad de manejo utilizado. Posibles complicaciones potencialmente mortales incluyen el infarto cerebral o hemorragia, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, insuficiencia renal, o la muerte. El resultado materno suele ser bueno en las personas con hipertensión o preeclampsia sólo aislado, mientras que es pobre, con feocromocitoma, accidente cerebrovascular, la púrpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico, y con retraso en el diagnóstico y el control inadecuado de la hipertensión severa persistente.
 
Evaluación y manejo de la hipertensión posparto
Evaluación de los pacientes con hipertensión posparto se debe realizar de forma gradual y puede requerir un enfoque multidisciplinario. En consecuencia, el manejo requiere un plan bien formulado que lleva a los siguientes factores: factores de riesgo preparto, el tiempo de aparición en relación con el parto, la presencia de signos y síntomas, los resultados de las pruebas de laboratorio / imágenes, y la respuesta a la terapia inicial (Figura) .
La causa más común de hipertensión persistente más allá de 48 horas después del parto es GH, preeclampsia o hipertensión esencial crónica (ya sea pre-existente antes del parto o el desarrollo de novo).
El manejo inicial dependerá de su historia, los hallazgos clínicos, la presencia o ausencia de síntomas asociados, los resultados de las pruebas de laboratorio (proteínas en la orina, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, la creatinina sérica, y electrolitos), y la respuesta al tratamiento de la hipertensión.
Hay varios medicamentos que se prescriben con frecuencia en el período post-parto, como el ibuprofeno, ergonovina y anticongestants. El uso de grandes dosis o frecuencia de estos agentes pueden agravar la hipertensión preexistente o resultados en la hipertensión de nueva aparición. El uso de estas drogas también se asocia con síntomas cerebrales, náuseas y vómitos. Muchos médicos y consultores no están familiarizados con los efectos de estos medicamentos. Por lo tanto, todas las mujeres con hipertensión posparto deben ser evaluados en cuanto a la recepción de estos medicamentos, y abandonarse en caso de que se están utilizando. Manejo posterior incluye el control de la hipertensión y la observación estrecha hasta la resolución de la hipertensión y los síntomas asociados.
Si el paciente tiene hipertensión arterial sólo con síntomas ausentes, sin proteinuria, y los resultados de laboratorio normales, el siguiente paso es el control de la PA. Los medicamentos antihipertensivos se recomienda si la presión arterial sistólica se mantiene persistentemente mayor a 150 mm Hg y / o PA diastólica persiste mayor a 100 mm Hg. Bolos intravenosos de labetalol o hidralazina se utilizó inicialmente si hay elevaciones persistentes en la presión arterial a niveles igual o mayor a 160 mm Hg de sistólica o mayor o igual a 110 mm Hg de diastólica, lo que posteriormente se siguió con los medicamentos orales para mantener la presión arterial sistólica menor de 150 mm Hg y diastólica mnor de 100 mmHg. Hay varios fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión posparto. En GH-preeclampsia, recomiendo nifedipino de acción corta por vía oral (10-20 mg cada 4-6 horas) o nifedipina de larga duración XL (10-30mg cada 12 horas). Alternativamente, se puede utilizar por vía oral labetalol 200-400 mg cada 8-12 horas. En comparación con el labetalol, la nifedipina por vía oral se asocia con un mejor flujo sanguíneo renal con diuresis resultante, que lo convierte en el fármaco de elección en mujeres después del parto con la sobrecarga de volumen. En algunos casos, es necesario cambiar a un nuevo agente como convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima, que es el fármaco de elección en los pacientes con diabetes mellitus pregestacional o de una cardiomiopatía. Además, los diuréticos del asa y tiazídicos puede ser necesaria en mujeres con congestión circulatoria (sobrecarga) y en aquellos con edema pulmonar. En este caso, es necesario añadir suplementos de potasio. Los agentes antihipertensivos como la metildopa, hidroclorotiazida, furosemida, captopril, propranolol, y enalapril son compatibles con la lactancia materna.
 
 
La PA bien controlada y no hay síntomas maternos, el paciente es dado de alta con instrucciones para el día de la PA (propio o de una enfermera a domicilio) y los informes de los síntomas hasta su próxima visita en 1 semana. Los medicamentos antihipertensivos se interrumpe entonces si la presión arterial se mantiene por debajo de los niveles de hipertensión por lo menos durante 48 horas. Esto puede tomar una o varias semanas en resolverse. Tanto la nifedipina y labetalol son seguros para usar en mujeres en periodo de lactancia.
Los que siguen teniendo la hipertensión persistente a pesar de la utilización de dosis máximas de fármacos antihipertensivos requieren una evaluación para determinar la presencia de cualquiera de las estenosis de la arteria renal o hiperaldosteronismo primario. En la mayoría de las mujeres con hiperaldosteronismo, los elevados niveles de progesterona actúa como la espironolactona, con inversión de la hipopotasemia y la hipertensión, así, con exacerbaciones rápidos de la hipertensión y la disminución de los niveles de potasio en el período posparto. El diagnóstico debe sospecharse en presencia de hipopotasemia (niveles séricos de potasio menor a 3,0 mEq / L) en asociación con acidosis metabólica, y luego confirmada por cualquiera de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) del abdomen, la presencia reveladora de adrenal tumoral. Evaluación y manejo debe hacerse en consulta con el nefrólogo.
Las mujeres que presentan hipertensión en asociación con dificultad para respirar, ortopnea, taquicardia, palpitaciones, o deben ser evaluados para el edema pulmonar, es posible y / o miocardiopatía posparto, hipertiroidismo o feocromocitoma. De hecho, 23-46% de las mujeres con miocardiopatía periparto se han asociado la hipertensión. Estas mujeres deben recibir una radiografía de tórax y la ecocardiografía y luego se gestiona en asociación con un cardiólogo de acuerdo a la etiología demostrada.
 
Los pacientes con enfermedad de Graves durante el embarazo pueden desarrollar la exacerbación del hipertiroidismo en el período posparto. Además, la aparición de novo en el postparto de hipertiroidismo puede ser debido a la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto (primeros 1-2 meses postparto). La hipertensión en el hipertiroidismo se presenta principalmente sistólica, y se asocia con la presión de pulso amplia, taquicardia, palpitaciones, y la intolerancia al calor.
Las mujeres con estos hallazgos deben recibir pruebas de función tiroidea (TSH y niveles de T4 libre ) y luego se controla en consulta con un endocrinólogo. Las mujeres con enfermedad de Graves se tratan con propitiuracilo (100-300mg al día) o metimazol (10-20 mg al día), y luego sigue con las mediciones de la hormona estimulante de la tiroides y los niveles de T4 libre. Estos dos medicamentos son compatibles con la lactancia materna. Las mujeres con fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto no requieren fármacos antitiroideos ya que la condición se resuelve espontáneamente.
 
 
El feocromocitoma es un tumor raro suprarrenal o extraadrenal que produce catecolaminas que derivan en hipertensión paroxística, dolor de cabeza, palpitaciones y sudoración excesiva, dolor en el pecho, mareos e hipotensión postural. La mortalidad materna puede ser tan alta como 25% si hay un retraso en el diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico generalmente se realiza mediante la medición de la epinefrina en orina de 24 horas, la noradrenalina y sus metabolitos (metanefrina y normetanefrina) y luego se confirmó por tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen. Manejo de feocromocitoma debe hacerse en consulta con un nefrólogo y cirujano, e incluirá la terapia médica inicial con bloqueadores alfa seguido de la extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal.
Las mujeres con hipertensión posparto en asociación con la nueva aparición dolores de cabeza persistentes y / o cambios visuales o proteinuria de nueva aparición se debe considerar que tiene preeclampsia grave. Si hay hipertensión con convulsiones, que deben ser tratados inicialmente como de la eclampsia. Es importante destacar que muchas de estas mujeres será visto por primera vez y evaluados en el servicio de urgencias, y muchos médicos de la sala de emergencia pueden no ser conscientes de que la preeclampsia-eclampsia puede presentar después del parto. En los pacientes con estos hallazgos, el tratamiento con sulfato de magnesio se debe iniciar sin demora de la incautación de la profilaxis y / o tratamiento. Además, los medicamentos antihipertensivos por vía intravenosa se ​​recomienda reducir la PA a la meta deseada teniendo en cuenta una causa alternativa para los síntomas cerebrales.
 
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa como un 4 – 6 gr dosis de carga durante 20-30 minutos, seguido por una dosis de mantenimiento de 2 g por hora durante al menos 24 horas. Si el paciente sigue teniendo síntomas cerebrales y / o si se desarrolla convulsiones o déficits neurológicos a pesar de sulfato de magnesio y control de la PA adecuada, entonces debe recibir la evaluación y el diagnóstico de un neurólogo en consulta.
Las mujeres con hipertensión asociada a dolores de cabeza refractarios, alteraciones visuales, o déficits neurológicos deben ser evaluados para posibles complicaciones cerebrovasculares tales como el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS) o un derrame cerebral. Estas mujeres van a necesitar neuroimagen selectiva de diagnóstico y consulta con neurología y / o neurocirugía. Esta evaluación puede incluir TAC para la hemorragia, la resonancia magnética para la detección de edema vasogénico y / o isquemia o infarto, la angiografía cerebral para el diagnóstico de RCVS y la venografía cerebral para la detección de la trombosis venosa cerebral (TVC). El tratamiento posterior dependerá de la etiología.
 
RCVS es una forma poco conocida de la angiopatía que se desarrolla entre 3-14 días después del parto. Los síntomas de presentación son un dolor de cabeza tipo trueno (89%) en asociación con otras manifestaciones neurológicas, como convulsiones y alteraciones visuales. La hipertensión está presente en 60% de los casos, y déficits neurológicos multifocales pueden estar presentes. Los hallazgos de la RM en este síndrome se superponen con los de la eclampsia (leucoencefalopatía posterior reversible), sin embargo, la resonancia magnética cerebral o la angiografía tradicional revelan la presencia de la vasoconstricción segmentaria. Estos últimos hallazgos son siempre ausente en la eclampsia.
El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, sin embargo, si la vasoconstricción es severa y persistente o recurrente, que puede conducir a una hemorragia cerebral o infarto con déficit neurológicos permanentes. En algunos pacientes, la creatinina sérica puede ser extremadamente bajos, sugiriendo una sobrecarga de volumen masivo como una causa y por lo tanto la diuresis rápida con diuréticos es beneficioso en estos casos. La terapia adicional puede incluir el uso de un bloqueador de los canales de calcio tales como nimodipina como un vasodilatador cerebral. El accidente cerebrovascular es una ocurrencia rara después del parto. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular son la hipertensión después del parto, la edad materna avanzada, y la deshidratación. Entre las posibles causas de accidente cerebrovascular son CVT, la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, hemorragia intraparenquimatosa y la encefalopatía hipertensiva.
 
La hemorragia cerebral secundaria a una trombosis del seno dural importante CVT puede dar lugar a aumento de la presión intracraneal con la hipertensión vascular periférica compensatoria. Además, los signos y síntomas de accidente cerebrovascular (cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, náuseas o vómitos) y los hallazgos de laboratorio (enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) pueden ser similares a los de la preeclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP. El diagnóstico definitivo se realiza por resonancia magnética cerebral y / o la angiografía (tanto arterial como venosa).
Las mujeres con hipertensión, con náuseas, vómitos o dolor epigástrico deben ser evaluados para el síndrome de HELLP ya que hasta el 30% que desarrollan el síndrome pueden hacerlo después del parto. El tiempo de aparición de los hallazgos clínicos y de laboratorio oscila desde 1 hasta 7 días después del parto.
El manejo de estas mujeres es similar a la que antes del parto, que incluye el uso de sulfato de magnesio, antihipertensivos, y un control estricto de los signos vitales y valores de laboratorio. En general, los pacientes con síndrome de HELLP se demuestran una mejora en los hallazgos clínicos y de laboratorio dentro de las 48 horas después del tratamiento. Si hay o no hay mejoría o el deterioro de estos resultados, entonces es importante para obtener consulta con los especialistas apropiados para la evaluación y posterior gestión.
El diagnóstico diferencial debe incluir la púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, hígado graso agudo del embarazo, y la exacerbación de la nefritis lúpica.
 
En resumen, hay varias causas de la hipertensión posparto, y algunos pueden ser benignos (hipertensión crónica leve o leve GH), mientras que otras pueden ser potencialmente mortales, tales como la preeclampsia grave o un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, un alto índice de sospecha de causas secundarias de hipertensión peligrosos deben ser considerados en la evaluación de estas mujeres. Al dirigir los esfuerzos y la educación de los proveedores de salud acerca de la supervisión continua, información y evaluación inmediata de los síntomas en el período post-parto, se espera que algunas de las complicaciones maternas se puede evitar. La evaluación y manejo de mujeres con hipertensión posparto debe estar guiada por la obtención de una historia clínica detallada, examen físico cuidadoso, laboratorio selectiva y estudios de imagen, y la respuesta al tratamiento inicial.

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