Los Inhibidores de angiotensina-aldosterona no producen susceptibilidad ni gravedad en COVID-19

Resumen y traducción de :

Jaime Barrios Nassi

MD especialista en Epidemiología y Ginecobstetricia, Universidad de Cartagena, Corpas. Docente Unisinú.

Los Inhibidores de angiotensina-aldosterona no producen susceptibilidad ni gravedad en COVID-19 

Nota del editor

Gregory Curfman, MD

gregory.curfman@jamanetwork.org).

Publicado en línea: 19 de junio de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.11401

 Los mecanismos biológicos por los cuales el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el coronavirus que causa la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), se han identificado en detalle.  

La clave está en la entrada celular del virus a través de la proteína espiga (S) ubicada en la superficie del virus.  Dos proteínas de la célula huésped, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y la proteasa transmembrana serina S2 (TMPRSS2), también son críticas para la entrada celular.  

La proteína S viral se une a ACE2, que sirve como receptor de la membrana celular para SARS-CoV-2, pero solo después de que la proteína S ha sido "cebada" por la acción de la serina proteasa TMPRSS2.  Por lo tanto, las enzimas huésped, ACE2 y TMPRSS2, actúan en concierto para facilitar la entrada viral, preparando el escenario para el desarrollo de COVID-19.

 La enzima convertidora de angiotensina (ACE) y ACE2 son enzimas distintas, y sus acciones conducen a efectos fisiológicos opuestos.  Mientras que ACE convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es un vasoconstrictor potente, ACE2 cataliza la hidrólisis de angiotensina II en angiotensina (1-7), que es un vasodilatador.  

De esta manera, la acción fisiológica de ACE2 contrarresta la acción fisiológica de ACE.

 Al principio de la pandemia de COVID-19, los médicos observaron que los pacientes con hipertensión que desarrollaron la enfermedad tendían a tener una enfermedad más grave y peores resultados que los pacientes sin hipertensión.  Se propuso la hipótesis de que algunos medicamentos comúnmente utilizados para tratar la hipertensión pueden aumentar la susceptibilidad a la enfermedad y predisponer a enfermedades más graves.  

Específicamente, los experimentos en modelos animales sugirieron que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina

 (ACEI / ARB) incrementaban los receptores ACE2 en la membrana celular, proporcionando más receptores de membrana para la entrada viral en las células, se propuso que la regulación positiva de ACE2 podía aumentar la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 como la gravedad está.

Esta idea condujo a recomendaciones de que los IECA / BRA se suspendieran en pacientes con riesgo o con COVID-19.

En el artículo de JAMA, Fosbøl et al3 proporcionan evidencia convincente de que la terapia con ACEI / ARB no está asociada con una mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 o una mayor gravedad de COVID-19.  

Utilizando registros de salud de Dinamarca, los autores estudiaron una cohorte retrospectiva de 4480 pacientes con COVID-19 y descubrieron que la tasa de mortalidad a los 30 días no difería significativamente entre los pacientes que recibían terapia con IECA / BRA (n =  895) frente a aquellos que no reciben terapia con IECA / BRA (n = 3585) (18,1% frente a 7,3%, respectivamente; razón de riesgo ajustada, 0,83 [IC 95%, 0,67-1,03]).  

Los autores también realizaron un análisis anidado de casos y controles dentro de una cohorte de 494 170 pacientes con hipertensión, y concluyeron que entre los pacientes con hipertensión preexistente, los que recibían IECA / BRA no tenían un riesgo significativamente mayor de adquirir COVID-19  que los pacientes que reciben otros medicamentos antihipertensivos (cociente de riesgos, 1.05 [IC 95%, 0.80-1.36]). 

Estos resultados amplían los de estudios previos ( 4-7 ) al incluir pacientes de todo un país y al examinar tanto la susceptibilidad como la gravedad de la enfermedad en la misma gran base de datos.

Incluso si los ACEI / ARB incrementan los receptores ACE2, la ausencia de incremento en el receptor TMPRSS2 puede evitar una mayor entrada viral en las células.  

Además, dado el hecho de que ACE2 contrarresta la acción fisiológica de ACE, la regulación positiva de ACE2 puede tener efectos beneficiosos sobre la inflamación pulmonar en el contexto de la neumonía por COVID-19, mejorando así el resultado clínico.

El estudio de Fosbøl et al.3, junto con estudios previos en otras poblaciones de pacientes, debería dejarnos tranquilos, libre de preocupaciones sobre el uso de IECA / BRA en pacientes con o con riesgo de COVID-19.  

Cuando existe una indicación clínica para su uso, los IECA / BRA no deben suspenderse en pacientes con COVID-19, a menos que los medicamentos no se puedan tolerar debido a la inestabilidad hemodinámica.

Referencias

1. HoffmannM,Kleine-WeberH,SchroederS,etal. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-280.e8. doi:10.1016/j.cell.2020.02.052

2. Sukumaran V, Tsuchimochi H, Tatsumi E, Shirai M, Pearson JT. Azilsartan ameliorates diabetic

cardiomyopathy in young db/db mice through the modulation of ACE-2/ANG 1-7/Mas receptor cascade. Biochem Pharmacol. 2017;144:90-99. doi: 10.1016/j.bcp.2017.07.022

3. FosbølEL,ButtJH,ØstergaardL,etal. Association of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use with COVID-19 diagnosis and mortality. JAMA. Published onlineJune19,2020.doi:10.1001/jama.2020.11301

4. Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, et al. Association of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers with testing positive for coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online May 5, 2020. doi:10. 1001/jamacardio.2020.1855

5. PatelAB,VermaA.COVID-19and angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what is the evidence? JAMA. 2020;323(18):1769-1770. doi:10. 1001/jama.2020.4812

6. ManciaG,ReaF,LudergnaniM,ApoloneG, Corrao G. Renin—angiotensin—aldosterone blockers and the risk of COVID-19. N Engl J Med. Published onlineMay1,2020.doi:10.1056/NEJMoa2006923

7. ReynoldsHR,AdhikariS,PulgarinC,etal. Renin—angiotensin—aldosterone inhibitors and risk of COVID-19. N Engl J Med. Published online May 1, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2008975

GUIA DE ATENCIÓN HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO

Manejo del embarazo en una mujer con hipertensión arterial crónica.



Management of a new pregnancy in a woman with chronic hypertension - BMJ 2016
Pippa Oakeshott, professor of general practice, Lucy C Chappell, NIHR research professor in obstetrics

Una guía para su manejo clínico prudente y su estudio adecuado. Lo que necesita saber

En la primera presentación de una mujer recién embarazada con hipertensión arterial crónica, disponer la derivación inmediata a un obstetra, de preferencia uno que se especialice en la hipertensión.

Estas mujeres tienen un mayor riesgo de pre-eclampsia, parto prematuro, feto pequeño para la edad gestacional, o muerte fetal.

Asegúrese de evaluar la seguridad de los fármacos antihipertensivos en el embarazo y sustitúyalos si es necesario, por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Viñeta clínica

Lo que se debe evaluar

Embarazo actual: fecha de la última menstruación para estimar su gestación actual (y la fecha prevista del parto); algunos fármacos antihipertensivos deben ser suspendidos una vez que una prueba de embarazo positiva ha sido confirmada (cuadro 1).

Embarazos anteriores: internación para presión arterial alta durante la gestación, indicación de parto y problemas de salud para ella o para el bebé para evaluar la probabilidad de reaparición. Está en mayor riesgo si los problemas se produjeron en una gestación anterior.

Investigaciones previas para hipertensión arterial: ¿ha visto un especialista o tenían ecografía renal, electrocardiografía, ecocardiografía, u otros exámenes para causas de hipertensión secundaria según lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) 1

Otros medicamentos: se debe preguntar acerca de todos los fármacos antihipertensivos para identificar a aquellos que necesitan cambiarse, ácido fólico, vitamina D, y cualquier otro fármaco.

Tratamiento antihipertensivo durante el embarazo:
Labetalol (a menos que el paciente tenga asma)
Nifedipina
Metildopa (advertir que la somnolencia puede ocurrir así como un bajo estado de ánimo)


Suspender:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, ramipril, enalapril)
Bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, valsartán, losartán)
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, bendrofluacida, hidroclorotiazida)


Examen clínico
Tome su presión arterial de acuerdo con el protocolo (manguito ancho si su circunferencia del brazo superior es ≥33 cm, posición correcta, sin hablar, sentados durante cinco minutos). Tome su presión arterial tres veces con un minuto de diferencia y el promedio de los últimos dos lecturas.

Compruebe su orina para descartar proteinuria y para evaluar la enfermedad renal coexistente, y repetir la prueba de embarazo si hay alguna duda acerca de su estado.

Organizar los análisis de sangre para hipertensión incluyendo la evaluación de la función renal y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) / glucosa de sangre al azar.

Solicitar un electrocardiograma si no hay registro anterior. (Tenga en cuenta que las concentraciones de lípidos son poco fiables en el embarazo, por lo que deben ser comprobadas después del parto si es apropiado.)

Lo que se debe hacer

Explicar que alrededor del 2-3% de las mujeres embarazadas (alrededor de 16 000 a 24 000 mujeres cada año en el Reino Unido) ya tiene presión arterial alta cuando quedan embarazadas (es decir, la hipertensión es crónica). Ya que esto aumenta los riesgos para el embarazo debe referirla a un obstetra y que va a necesitar citas adicionales para su vigilancia.

Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia. Cerca de un tercio tendrá un nacimiento prematuro.2

Si ha tenido preeclampsia en un embarazo anterior es más probable que la tenga nuevamente en futuros embarazos.3 Además, las mujeres que han tenido un embarazo con hipertensión arterial tienen un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular.

Para las mujeres con hipertensión arterial crónica es especialmente importante durante el embarazo evitar el exceso de peso, continuar con el ejercicio, comer una dieta baja en sal, y dejar de fumar.

Explicar los síntomas de la preeclampsia, y aconsejarle que vaya a la unidad de evaluación de embarazo el mismo día en caso de presentar:
Fuertes dolores de cabeza (aumento de la intensidad que no se alivia con analgésicos regulares).
Problemas visuales, como visión borrosa, luces intermitentes, o visión doble.
Dolor de estómago persistente y / o vómitos.
Falta de aire.
Hinchazón repentina de la cara, las manos o los pies.
Hacer un plan de gestión clínica

Disponer la derivación inmediata a un obstetra especializado en hipertensión arterial junto a la cita con obstetricia, destacando la hipertensión crónica. Incluya los resultados de las investigaciones, la ecografía renal y la ecocardiografía si se hicieron con anterioridad.

Evaluar la seguridad de sus medicamentos antihipertensivos y cambiarlos si es necesario, suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)ya que Estudios de cohortes retrospectivos han informado que los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y tiazidas pueden estar asociados con malformaciones congénitas.

Explicar que la presión arterial mal controlada en ocasiones puede causar ataques o un derrame cerebral, lo que podría ser peligroso tanto para ella como para el bebé. Los médicos consideran que estas complicaciones son más dañinas que la toma de comprimidos para prevenirlos.

Explicar que casi no existen fármacos aprobados para su uso en mujeres embarazadas y responder a sus preocupaciones acerca de los beneficios y riesgos. Aunque no podemos estar completamente seguros de que los medicamentos no tendrán efectos sobre el bebé, los médicos optan por las pastillas para la presión arterial que son conocidas por ser más seguras en el embarazo y se recomiendan en las guías internacionales.3

Comience con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural a partir de hoy. Iniciar aspirina en la 12 semana de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.3

Apuntar como objetivo a una presión arterial diastólica de 85 mm Hg (basado en un gran ensayo reciente) .5 El nivel óptimo de la presión arterial sistólica es menos claro, pero las directrices aconsejan por debajo de 150 mm Hg.3

La presión arterial muy baja puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal, por lo que no se recomienda el objetivo de presión arterial aún más bajos.

Monitoreo de la presión arterial: el papel de este tipo de vigilancia en el embarazo aún no se establecido.6 Sin embargo, usar un monitor validado para su uso en el embarazo, compartiendo lecturas de origen con las personas involucradas en su cuidado parece pragmático.6

Derivarla a la unidad de evaluación de embarazo si su presión arterial está persistentemente por encima de 140/90 mm Hg o si ella tiene una más o más determinaciones de proteinuria.

Una vez que esté de vuelta en su casa con el bebé, su presión arterial debe ser controlada cada dos días hasta que esté por debajo de 140/90 mm Hg, y luego una vez o dos veces por semana hasta la sexta semana post-parto.7

Compruebe que sus fármacos antihipertensivos sean seguros para la lactancia materna (cuadro 2)7

Tratamiento antihipertensivo durante la lactancia:
- Labetalol (a menos que el paciente tenga asma), aunque la adherencia a la medicación 3 veces al día puede ser deficiente en las mujeres después del parto.
- Atenolol puede usarse si se prefiere una formulación de una vez al día
- Nifedipina
- Enalapril (si se necesita la protección cardiaca / renal)
Evitar / suspender:
- Metildopa (debido a los efectos secundarios de la depresión y la somnolencia)
- Otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina
- Diuréticos


Bibliografía
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ2014;348:g2301. doi:10.1136/bmj.g2301 pmid:24735917.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management.NICE, 2010.
Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR. Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: a retrospective cohort study. BMJ2011;343:d5931. doi:10.1136/bmj.d5931 pmid:22010128.
Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med2015;372:407-17. doi:10.1056/NEJMoa1404595 pmid:25629739.
Hodgkinson JA, Tucker KL, Crawford C, et al. Is self monitoring of blood pressure in pregnancy safe and effective?BMJ2014;349:g6616. doi:10.1136/bmj.g6616 pmid:25406132.
Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ, Chappell LC. Postpartum management of hypertension. BMJ2013;346:f894. doi:10.1136/bmj.f894 pmid:23440270.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management of primary hypertension in adults.NICE, 2011.

Edema pulmonar Agudo, Manejo de la Crisis Hipertensiva en el Embarazo
FABIAN DORADO R.
Residente III año
2012
Revisado por
JAIME BARRIOS NASSI.


Cómo debemos ver la hipertensión arterial durante el embarazo?

Técnica para la toma de la tensión arterial (1)

• Equipo (aneroide, de mercurio o electrónico) validado y debidamente calibrado.
• Sentado y en reposo por 5 minutos  (mejor que en la camilla de exploración), pies en el suelo y el brazo
a nivel cardiaco.
• No cafeína, no tabaco, no ejercicio por lo menos media hora antes de la toma.



Prevalencia Hipertensión Arterial en el embarazo 6 – 8%

HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO (2)

1.HTA CRÓNICA

2. HTA CRONICA + PE

3. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Transitoria)



Cuándo tratar la hipertensión arterial durante el embarazo?

•Presión arterial diastólica sostenida de 110 o mas.
•Presión arterial sistólica sostenida de 160 o mas.


Objetivo

Reducir la PA a niveles que son mas seguros tanta para la madre como para el feto evitando los descensos bruscos (hipoperfusión placentaria).

Es Persistente si ha pesar del tratamiento no se reducen en15 minutos.(3)

Qué debemos hacer?

Evaluar Estado de alerta, Disnea, Auscultación de S3, Estertores, Ascitis, Signos de focalización, Equimosis, Gasto urinario

Solicitar Ionograma, Perfil Toxémico, EKG, Rx de torax, Gases arteriales

HIPERTENSIÓN SEVERA --> URGENCIA O EMERGENCIA (3)

Crisis hipertensiva durante el embarazo

URGENCIA

•Hipertensión severa SIN disfunción de órgano.
•Seguimiento y tratamiento temporal en hospital.
•Manejo por VO (Nifedipino o Labetalol).
•Monitorización hemodinámica
 “prevenir la hipotensión”

EMERGENCIA

•Hipertensión severa CON disfunción orgánica.  “síntomas ominosos”
•Tratamiento con agentes de acción corta, vía parenteral, línea arterial.
•Disminuir la PAM hasta un 25%.


Retos del manejo (3)



1. Manejo de líquidos: Equilibrio entre Edema pulmonar y la Falla renal.
3% Sobrecarga hídrica y solo <1% Déficit de líquidos (4)

HELLP - DPPNI

El Edema agudo de pulmón (EAP) es una complicación muchas veces evitable

El EAP es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos. No existe evidencia de que la expansión con líquido intravascular se asocie con un resultado materno favorable.

Se debe pasar una infusión rápida con 250 ml de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos.

La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora. (5)



2. Control de cifras tensionales

Cuál antihipertensivo utilizar??

 “Hasta que no se disponga de mejor evidencia, la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico y de cuan familiarizado se encuentre con un fármaco en particular, así como de su conocimiento acerca de los efectos secundarios materno-fetales adversos”. (6)

Efectos buscados con el fármaco:

• Disminuir probabilidad de Hemorragia Intracraneal
• Disminuir complicaciones Cardiopulmonares
• Evitar disminución de flujo uteroplacentario
• Menor efectos maternos y fetales


1. Labetalol

•Beta bloqueador no selectivo
•Bloquea receptores a1 vasculares
•Disminuye Resistencia Vascular Sistemica y disminuye Frecuencia cardíaca
•No afecta función renal ni circulación uteroplacentaria
•Eventos adversos: Nauseas, cefalea, fatiga.
•En el neonato: hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia.
•Contraindicado en Asma, patología cardiaca de base, falla cardiaca


2. Nifedipino

•Calcio antagonista dihidropiridinico
•No produce alteraciones circulación uteroplacentaria
•Comparaciones muestran mas hipotensión materna con capsulas
•Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea y flusshing


3.Hidralazina ( muy poca utilización)

•Vasodilatador arteriolar periférico
•Taquicardia y aumento de GC
•Inicio de acción 10 – 20 minutos (hasta 12 horas)
•Eventos adversos: Taquicardia refleja, hipotensión, cefalea, palpitaciones, ansiedad, dolor epigástrico.
•En el neonato: Trombocitopenia y lupus like – syndrome.
• Menos efectivo que nifedipino e igual que el labetalol.
• Menos tolerancia materna y fetal.
• Puede reducir circulación uterina
• Produce mas hipotensión.


Y si no se cumplen las metas??

Nitroglicerina

•Vasodilatador arterial
•Inicio acción 2 – min ( vida media 1 – 4 min)
•Comenzar 5 ug/min hasta 100 ug/min
•Metahemoglobinemia


Nitroprusiato de sodio

•Liberación oxido nítrico
•Vasodilatador periférico
•Disminuye postcarga y aumenta precarga
•Inicio de acción 30 segundos - efecto desaparece 3 minutos después
suspender infusión – REBOTE –
• Toxicidad tiocianato
•SOLO UTILIZAR EN CASOS SEVEROS

Qué nos dice la evidencia?

II B.El objetivo del tratamiento es disminuir la PAS <
160 y PAD < 110 mmHg.


I A. La terapia inicial puede efectuarse con labetalol, cápsulas de nifedipina, o hidralacina.

I E. El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo.

III. Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal hasta que la presión arterial se encuentre estable

II B.La nifedipina y el sulfato de magnesio pueden usarse simultáneamente

I.La hidralacina se asocia con más efectos colaterales, incluyendo hipotensión materna, mayor número de cesáreas y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

III. El atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina deben ser evitados.

III. Los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar o de insuficiencia cardiaca.

III. En la terapia antihipertensiva de mantenimiento puede utilizarse alfametildopa, hidralazina, nifedipina o labetolol
3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones

•Estudio multicentrico MAGPIE(33 paises – 175 centros).
•10.110 pacientes preeclampticas.
•Sulfato de Mg. Vs. Placebo.
•Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por eclampsia (58%).


Sulfato de Magnesio es el Medicamento de elección (profiláctico y tratamiento).


Profilaxis

Bolo de 4 – 6 gr en 10 a 15 min
Infusión de 1 – 2 gr/h

Convulsión: Bolo 4 gr (5 min ) y continuar 1 gr/h
Recurrente: Bolo 2 gr (5 min) y continuar 2 gr/h

Sulfato de Magnesio

•Niveles séricos recomendados (4 a 7 mg/dl)
•Gasto urinario > 100 cc en 4h
•Infusión continua 24 horas
•Fenitoina y BZD NO se recomienda en eclampsia
•Vigilar signos clínicos de
toxicidad
•Gluconato de calcio es el antídoto


4. Vía de interrupción del embarazo

PARTO:  CESAREA vs VAGINAL. según indicaciones Obstétricas.

LABORATORIO
Hb – Hto
Rto de Plaquetas
Pruebas de coagulación
Transaminasas
Bilirrubinas
LDH
Creatinina
Gases arteriales

REVISION CLINICA

1. SNC

2.Cardiovascular

3.Renal – Hepático

4.Coagulación

5.gastrointestinal

Qué nos dice la evidencia?


II. El parto vaginal debe ser considerado, a menos que se
requiera de una cesárea por indicaciones obstétricas. La
decisión de efectuar la cesárea debe ser individualizada.

I. Parto vaginal con Bishop desfavorable, se pueden utilizar
prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual
incrementa el éxito de un parto vaginal.

Dado que la preeclampsia se asocia con insuficiencia útero placentaria, el trabajo de parto debe incluir monitorización electrónica continúa.

I. El tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse de forma activa.
EPA

El Edema pulmonar es la Complicación cardiopulmar mas común en ptes con PE 0,005 % embarazos de bajo riesgo, 2,9% con preeclampsia

Acumulación de liquido en espacio intersticial y alveolar con Alta morbilidad y mortalidad en la embarazada es la 4a Causa MME (morbilidad materna extrema)y una de las principales causas de ingreso a UCI (4)

Síntomas y signos : dificultad respiratoria, ortopena, agitación, tos, taquicardia, taquipnea, crépitos, R3

Radiografía tórax: signos de redistribución de flujo, infriltrados,
líneas de Kerling

Otros exámenes:

Gases arteriales
EKG
Ecocardiograma transtoracico
PNA liberado por Auriculas en respuesta al estiramiento del miocardio

Fisiopatología

en la PREECLAMPSIA se Reduce presión coloidosmotica, se Altera permeabilidad endotelial y elEstado hemodinámico previo de
la gestante
MANEJO:

Objetivos del tratamiento

1. Reducción de la Precarga
2. Reducción de la Poscarga
3. Reducir y prevenir la isquemia miocardica
4.Mantener la adecuada O2 y ventilación con la disminución del edema pulmonar


Nitroglicerina (preeclampsia + edema pulmonar)

Se inicia a 5 ug/min se aumenta cada 3-5 min hasta max 100
ug/min. Sublingual spray 400 ug 1-2 puff cada 3-5 min

Nitroprusiato (falla cardiaca +hipertensión)

Infunsion 0,25 a 5 ug/kg/min

Furosemida

Bolo de 20-40 mg en 2 min, dosis repetidas de 40-60 mg cada 30
min, maximo 120 mg/ hora.
Nifedipino (disfunción diastólica)
Prazosin y/o Hidralazina
Morfina (venodilatador y ansiolitico) 2-3 mg iv lento



BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy JOGC MARS 2008
2. Hypertension in pregnancy: the management of hipertensive  disorders during pregnancy, August 2010
3.  Laura A, Magee, Peter Von Dadelszen, The management of severe hypertension. 2009
4. Samuel Thomas bauer, Cardiopulmonary Complications of
Preeclampsia, 2009
5.US Preventive Services Task Force. JOGC, 2008
6. Cochrane plus, Farmacos para el tratamiento de la hipertensión grave durante el embaraza, Marzo 2006
7. http://www.monografias.com/trabajos55/disminucion-sistole-cardiaca
8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus