domingo, 6 de mayo de 2012

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA - humberParto vaginal con cesárea previa Humberto de Jesús Guerrero Mass M.D Residente II to


Epidemiologia
•1916 Craigin escribe "una vez cesárea, siempre cesárea“
•1980 múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto vaginal es posible después de cesárea, y la conclusión fue que efectivamente el riesgo era mínimo y el parto después de cesárea podía llevarse a cabo siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa.
•2000 un metaanálisis comparativo entre prueba de trabajo de parto (TOL) y cesárea electiva (ERC) de 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea. 72,3% sometidas a trabajo de parto, obtenían éxito en parto vaginal. roturas uterinas: 0,4% (90 de 22.982) con prueba de trabajo de parto, versus 0,2% (26 de 16.134) en aquellas con cesárea electiva.
•Respecto a mortalidad fetal y neonatal, de 23.286 TOL se produjeron 136 muertes fetales (0,6%). Y en 16.239 ERC, 56 muertes fetales (0,3%). Diferencia estadísticamente significativa (OR 1,75; 95% IC; 1,30-2,34).
•Al comparar complicaciones: La morbilidad febril es menos frecuente en TOL (OR 0,70; 95% IC; 0,64-0,77). Riesgo de transfusión sanguínea menos probable en TOL (OR 0,57; 95% IC; 0,42-0,76). Histerectomía mayor riesgo en ERC (OR 4,26; 95% IC; 0,006-295,19).
•La rotura uterina ocurre en 0,1% de los embarazos de término, con antecedente de cesárea, aumenta a un 1%.
•En los 80 en EE.UU. se concluye que el PTPC es una opción apropiada para disminuir las cesáreas. se observó un aumento desde 3,4% partos vaginales después de una cesárea, hasta un 28,6%, alcanzado en 1993. Sin embargo, en los años recientes, se ha llevado a una < rápida el número de mujeres que experimentan la vía vaginal. Bajando a 16,4% en el 2001 (< del 42%). •Bujold y cols. en 1992, 1527 mujeres con trabajo de parto, con antecedente de cesárea, con 21 roturas uterinas (1086, 71,1% parto vaginal, 1,4% roturas uterinas). •El período intergenésico menor a 12 meses se asoció a 4,8% de roturas                                                 13 a 24 meses: 2,7%                                                 25 a 36 meses: 0,9%                                                 mayor a 36 meses: 0,9%.   •1960 la frecuencia de cesárea era < 5%   •actual/ 20 a 25% en servicios públicos   •> al 50% en sistema privado.
•30% de las cesárea corresponde a pac con cesárea anterior.
 
•20.000 pac con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; 75 a 82% con parto vaginal con índice de ruptura uterina de 0,2 a 0,8%.

Indicaciones:
Cualquier paciente que desee la prueba de parto vaginal una vez se sepa la indicacion de la cesarea o cesareas previas y esta no se repita

Directrices de ACOG para parto vaginal despues de cesarea:
 
•Realizacion de cesarea iterativa por indicacion especifica
 
•Intentar una prueba de trabajo de parto a pacientes con 1 o mas cesareas
 
•Alentar a la paciente a realizar  una actividad normal en la fase latente
 
•Tener recursos para responder a urgencias obstetricas
 
•Disponibilidad de un medico capaz de evaluar el parto o realizar una cesárea
 
•ACOG recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a parto vaginal, salvo que existan las siguientes circunstancias:
 
1. Que persista la indicación anterior.

2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.

3. peso fetal > 4.000 grs.

4. contraindicación para parto vaginal.

5. Que no se pueda monitorizar el parto

6. falta de anestesiólogo y neonatólogo.

Parto vaginal despues de cesarea

Ventajas:    < tiempo de recuperacion. - < dias de hospitalizacion - < gastos medicos   Desventajas: > De la morbimortalidad materna y fetal ¿ ?



Contraindicaciones según ACOG:
 •Incision previa clasica o corporal
 
•Cesarea anterior vertical inferior
 
•Gestacion multiple
 
•Podalico
 
•Macrosomia
 
•Miomectomia



Historia clinica completa:
 
•Tipo de insicion uterina
 
•Indicacion de cesarea previa
 
•Partos anteriores
 
•Periodo intergenesico
 

Tipos de incision uterina:
 
 
Transversal baja --------- dar prueba de trabajo de parto
 
Vertical baja -------------- no hay suficiente evidencia
 
Vertical alta -------------- contraindicado parto vaginal
 
Incision desconocida --  no dar prueba de parto


Monitorizacion intraparto:
 
 
•Monitoria fetal continua
 
•Cateter de presion intraamniotica
 
•Anestesia epidural ¿?
 
•Exploracion uterina rutinaria
 

MANEJO DE LA PACIENTE CON CESAREA PREVIA
1.Control Prenatal
2.Preparto
•prueba de parto vaginal a pacientes con cesárea anterior
incluidas
- proporcionalidad feto-pélvica adecuada
- presentación cefálica
- peso fetal < 4000 g
- cesárea anterior segmentaria
excluidas
-embarazo múltiple
-cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas
-antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble)
-procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
 

Revisión manual cicatriz cesárea
 
•diferentes trabajos sugieren que la revisión transcervical de la cicatriz uterina de cesárea anterior, debe ser realizada en pacientes sintomáticos (dolor suprapúbico persistente, retención placentaria, sangrado excesivo durante trabajo de parto)
 
•factores de riesgo presentes (trabajo prolongado, expulsivo prolongados, extracción instrumental).
 
•Esta Demostrado que la revisión de la cicatriz de cesárea de rutina no se justifica.
 

Conducción del trabajo de parto
 
 
 
- vía venosa permeable

-    monitorización continua

-    rotura artificial de membranas en fase activa del trabajo de parto.

-    oxitocina.

-    si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada
 

Uso de oxitocina:
 
•Su uso no esta contraindicado cuando la incision es transversa
•Contraindicado en incision corporea o desconocida
 
 
Uso de prostaglandinas:
 
•E2 – la evidencia es insuficiente
•Misoprostol ---- contraindicado por evidencia de ruptura uterina

Atención del parto
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. (kristeller)

- realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio. dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, no parece conveniente realizarla.

- en histerorrafia dehiscente:
 
a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.

b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.


Diagnóstico de rutura uterina
 
Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro.
 
Alteración de la dinámica uterina : la incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o alteración en el tono uterino
 
Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo
- pérdida del encajamiento de la presentación
- palpación fácil de partes fetales
- hematuria
- palpación transcervical del defecto uterino
 

Complicaciones intraparto:
 
 
•Deterioro fetal o hemorragia materna
Se debe realizar una cesarea a la brevedad posible, no mas de 30 minutos
 
 
•En caso de sospecha clinica de ruptura uterina se debe realizar una laparotomia exploradora de urgencia
 
•01/01/00 – 31/12/09, fueron identificados en 9 hospitales del Sistema de Atención de Salud y en la Universidad de Utah
 
• 36 casos de rotura uterina de 11,195 pruebas de trabajo después de cesárea. Tasa de mortalidad materna (n=24), fetal (n=8), o una combinación de la mortalidad materna y fetal (n=3)
 
•La frecuencia de rotura uterina fue de 0,32% en pacientes con trabajo de parto después de cesárea
 
 
 
•El parto vaginal después de cesárea tiene un éxito superior al 70%. Bajo ciertas condiciones, es considerado seguro, con baja probabilidad de complicaciones. cuando estas ocurren, pueden resultar catastróficas para el feto/madre.
•Una de las más temidas es la rotura uterina, que puede ocurrir en < del 1%.
 

Importante: Se debera realizar consentimiento informado en toda prueba de parto vaginal

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