Traducción y análisis Dr. Jaime Barrios Nassi, MD ESP GINECOBSTETRICIA / EPIDEMIOLOGÍA / GERENCIA
Manual de Prevención y Tratamiento del COVID19 - Dr. Liang
COMPILACIÓN BASADA DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA CLÍNICA
PARTE 2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Capítulo 1. Gestión personalizada, colaborativa y multidisciplinaria.
FAHZU es un hospital designado para pacientes con COVID-19, especialmente individuos graves y en estado crítico cuya condición cambia rápidamente, a menudo con múltiples órganos infectados y que requieren el apoyo del equipo multidisciplinario (MDT).
Desde el brote, FAHZU estableció un equipo de expertos compuesto por médicos de los Departamentos de Enfermedades Infecciosas, Medicina Respiratoria, UCI, Medicina de Laboratorio, Radiología, Ultrasonido, Farmacia, Medicina Tradicional China, Psicología, Terapia Respiratoria, Rehabilitación, Nutrición, Enfermería, etc.
Se ha establecido un mecanismo de tratamiento y diagnóstico multidisciplinario integral en el que los médicos, tanto dentro como fuera de las salas de aislamiento, pueden discutir las condiciones de los pacientes todos los días a través de videoconferencia.
Esto les permite determinar estrategias de tratamiento científicas, integradas y personalizadas para cada paciente grave y grave.
La toma de decisiones acertada es la clave para la discusión de MDT. Durante la discusión, los expertos de diferentes departamentos se centran en los problemas de sus campos especializados, así como los problemas críticos para el diagnóstico y el tratamiento.
La solución de tratamiento final es determinada por expertos experimentados a través de varias discusiones de diferentes opiniones y consejos.
El análisis sistemático es el núcleo de la discusión de MDT. Los pacientes de edad avanzada con afecciones de salud subyacentes son propensos a enfermarse gravemente.
Mientras se monitorea de cerca la progresión de COVID-19, el estado básico del paciente, las complicaciones y los resultados de los exámenes diarios deben analizarse exhaustivamente para ver cómo progresará la enfermedad.
Es necesario intervenir con anticipación para evitar que la enfermedad se deteriore y tomar medidas proactivas como antivirales, oxigenoterapia y soporte nutricional.
El objetivo de la discusión MDT es lograr un tratamiento personalizado. El plan de tratamiento debe ajustarse a cada persona cuando se consideran las diferencias entre individuos, cursos de enfermedad y tipos de pacientes.
Nuestra experiencia es que la colaboración MDT puede mejorar en gran medida la efectividad del diagnóstico y el tratamiento de COVID-19.
Capítulo 2. Indicadores de etiología e inflamación
- Detección del ácido nucleico del SARS-CoV-2
1.1 Colección de muestras
Las muestras apropiadas, los métodos de recolección y el tiempo de recolección son importantes para mejorar la sensibilidad de detección. Los tipos de muestras incluyen: muestras de vías aéreas superiores (hisopos faríngeos, hisopos nasales, secreciones nasofaríngeas), muestras de vías aéreas inferiores (esputo, secreciones de vías aéreas, líquido de lavado broncoalveolar), sangre, heces, orina y conjuntiva, secreciones.
El esputo y otras muestras del tracto respiratorio inferior tienen una alta tasa positiva de ácidos nucleicos y deben recogerse preferentemente.
El SARS-CoV-2 prolifera preferentemente en las células alveolares tipo II (AT2) y el pico de eliminación viral aparece de 3 a 5 días después del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, si la prueba de ácido nucleico es negativa al principio, las muestras deben continuar siendo recolectadas y analizadas en los días posteriores.
1.2 Detección de ácido nucleico
La prueba de ácido nucleico es el método preferido para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2. El proceso de prueba de acuerdo con las instrucciones del kit es el siguiente: las muestras se procesan previamente y el virus se lisa para extraer ácidos nucleicos.
Los tres genes específicos del SARS-CoV-2, a saber: el marco abierto de lectura ( ARN) “1a/b” (ORF 1a / b), la proteína de la nucleocápside (N) y los genes de la proteína de la envoltura (E), se amplifican mediante tecnología de PCR cuantitativa en tiempo real.
Los genes amplificados se detectan por la intensidad de fluorescencia. Los criterios de resultados positivos de ácido nucleico son: el gen ORFla / b es positivo, y / o el gen N / E es positivo.
La detección combinada de ácidos nucleicos de múltiples tipos de muestras puede mejorar la precisión del diagnóstico. Entre los pacientes con ácido nucleico positivo confirmado en el tracto respiratorio, aproximadamente el 30% - 40% de estos pacientes han detectado ácido nucleico viral en la sangre y aproximadamente el 50% - 60% de los pacientes han detectado ácido nucleico viral en las heces. Sin embargo, la tasa positiva de pruebas de ácido nucleico en muestras de orina es bastante baja.
Las pruebas combinadas con muestras de vías respiratorias, heces, sangre y otros tipos de muestras son útiles para mejorar la sensibilidad diagnóstica de casos sospechosos, monitorear la eficacia del tratamiento y el manejo de las medidas de aislamiento posteriores al alta.
- Aislamiento y cultivo de virus
El cultivo de virus debe realizarse en un laboratorio con Nivel de Bioseguridad calificado 3 (BSL-3). El proceso se describe brevemente de la siguiente manera: se obtienen muestras frescas del esputo, las heces, etc. del paciente y se inoculan en células Vero-E6 para cultivo de virus. El efecto citopático (CPE) se observa después de 96 horas. La detección de ácido nucleico viral en el medio de cultivo indica un cultivo exitoso. Medición del título del virus: después de diluir la concentración del stock de virus por un factor de 10 en serie, el TCIDS0 se determina por el método micro-citopático. De lo contrario, la viabilidad viral se determina mediante la unidad de formación de placa (UFP).
- Detección de anticuerpos séricos
Los anticuerpos específicos se producen después de la infección por SARS-CoV-2. Los métodos de determinación de anticuerpos en suero incluyen inmunocromatografía de oro coloidal, ELISA, inmunoensayo de quimioluminiscencia, etc. Se puede usar lgM positivo en suero positivo o título de anticuerpo lgG específico en la fase de recuperación
, 4 veces mayor que en la fase aguda, como criterio de diagnóstico para sospecha pacientes con detección negativa de ácido nucleico.
Durante la monitorización de seguimiento, lgM es detectable 10 días después del inicio de los síntomas y lgG es detectable 12 días después del inicio de los síntomas.
La carga viral disminuye gradualmente con el aumento de los niveles de anticuerpos en suero.
- Detección de indicadores de respuesta inflamatoria
Se recomienda realizar pruebas de (proteína reactiva, procalcitonina, ferritina, • dímero, total y subpoblaciones de linfocitos, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF-y y otros indicadores de inflamación y el estado inmune, que puede ayudar a evaluar el progreso clínico, alertar tendencias severas y críticas, y proporcionar una base para la formulación de estrategias de tratamiento.
La mayoría de los pacientes con C0VID-19 tienen un nivel normal de procalcitonina con niveles significativamente elevados de (proteína reactiva. Un nivel de proteína rápido y significativamente elevado
(el nivel de proteína reactiva indica la posibilidad de infección secundaria).
Los niveles de dímero son significativamente elevados en casos graves. que es un factor de riesgo potencial para un pronóstico desfavorable. Los pacientes con un número total bajo de linfocitos al comienzo de la enfermedad generalmente tienen un pronóstico desfavorable.
Los pacientes graves tienen un número progresivamente disminuido de linfocitos de sangre periférica.
Los niveles de expresión de IL-6 y La IL-10 en pacientes severos aumenta mucho, por lo que controlar los niveles de IL-6 e IL-10 es útil para evaluar el riesgo de progresión a una afección grave.
- Detección de infecciones bacterianas o micóticas secundarias
Los pacientes graves y en estado crítico son vulnerables a infecciones bacterianas o fúngicas secundarias. Las muestras calificadas se deben recolectar del sitio de infección para el cultivo bacteriano o fúngico.
Si se sospecha una infección pulmonar secundaria, se debe recoger el esputo desde las profundidades de los pulmones, los aspirados traqueales, el líquido de lavado broncoalveolar y las muestras de cepillo para cultivo.
Se debe realizar un hemocultivo oportuno en pacientes con fiebre alta. Los hemocultivos extraídos de venosos periféricos o catéteres deben realizarse en pacientes con sospecha de sepsis que tenían un catéter permanente.
Se recomienda que tomen el análisis de sangre Gtest y GM al menos dos veces por semana además del cultivo de hongos.
- seguridad del laboratorio
Las medidas de protección de la bioseguridad deben determinarse en función de los diferentes niveles de riesgo del proceso experimental. La protección personal debe tomarse de acuerdo con los requisitos de protección de laboratorio BSL-3 para la recolección de muestras del tracto respiratorio, detección de ácido nucleico y operaciones de cultivo de virus.
La protección personal de acuerdo con el requisito de protección de laboratorio BSL-2 debe llevarse a cabo para pruebas bioquímicas, inmunológicas y otras pruebas de laboratorio de rutina. Las muestras deben transportarse en tanques y cajas de transporte especiales que cumplan con los requisitos de bioseguridad. Todos los desechos de laboratorio deben ser estrictamente esterilizados en autoclave.
Capítulo 3. Hallazgos de imágenes de pacientes con COVID-19
La imagen torácica es de gran valor en el diagnóstico de C0VID-19, el monitoreo de la eficacia terapéutica y la evaluación del alta del paciente. Una (tomografía computarizada) TC de alta resolución es altamente preferible.
Las radiografías de tórax portátiles son útiles para pacientes críticos que están inmóviles. La TC para la evaluación basal de pacientes con C0VID-19 generalmente se realiza el día del ingreso, o si no se alcanza la eficacia terapéutica ideal, se puede volver a realizar después de 2 a 3 días. Si los síntomas son estables o mejoran después del tratamiento, la tomografía computarizada del tórax se puede revisar después de 5 a 7 días. Las radiografías de tórax portátiles de rutina diarias se recomiendan para pacientes críticos.
El C0VID-19 en la etapa inicial a menudo se presenta con sombras irregulares multifocales u opacidades en vidrio esmerilado ubicadas en la periferia pulmonar, el área subpleural y los dos lóbulos inferiores en las tomografías computarizadas del tórax.
El eje largo de la lesión es mayormente paralelo a la pleura. El engrosamiento de los tabiques interlobulares I y el engrosamiento intersticial intralobular, que se muestran como reticulación subpleural, es decir, un patrón de "pavimento loco", se observa en algunas opacidades de vidrio esmerilado.
Un pequeño número de casos puede mostrar lesiones solitarias locales o lesiones nodulares / irregulares distribuidas consistentemente con bronquios con cambios periféricos en las opacidades del vidrio esmerilado.
La progresión de la enfermedad ocurre principalmente en el transcurso de 7-10 días, con una densidad aumentada y aumentada de las lesiones en comparación con imágenes anteriores, y lesiones consolidadas con signo de broncograma aéreo.
Los casos críticos pueden mostrar una mayor consolidación expandida, con la densidad pulmonar completa mostrando una mayor opacidad, a veces conocida como "pulmón blanco". Una vez que se alivia la afección, las opacidades del vidrio esmerilado pueden absorberse por completo y algunas lesiones de consolidación dejarán rayas fibróticas o reticulación subpleural.
Los pacientes con afectación lobular múltiple, especialmente aquellos con lesiones expandidas deben ser observados por exacerbación de la enfermedad.
Aquellos con manifestaciones pulmonares CT típicas deben aislarse y someterse a pruebas continuas de ácido nucleico, incluso si la prueba de ácido nucleico de SAR-CoV-2 es negativa.
Características CT típicas de C0VID-19:
Figura 1 y Figura 2: opacidades irregulares de vidrio esmerilado;
Figura 3: nódulos y exudación irregular;
Figura 4 y Figura 5: lesiones de consolidación multifocal;
Figura 6: consolidación difusa, "pulmón blanco".
Capítulo 4. Aplicación de la broncoscopia en el diagnóstico y manejo de pacientes con COVID-19
La broncoscopia flexible es versátil, fácil de usar y bien tolerada en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente. Sus aplicaciones incluyen:
(1) La recolección de muestras respiratorias del tracto respiratorio inferior (es decir, esputo, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar) para SARS-CoV-2 u otros patógenos guía la selección de antimicrobianos apropiados, lo que puede conducir a beneficios clínicos.
Nuestra experiencia indica que las muestras de las vías respiratorias inferiores tienen más probabilidades de ser positivas para SAR-CoV-2 que las muestras de las vías respiratorias superiores.
(2) Puede usarse para la localización del sitio de sangrado, cese de la hemoptisis, esputo o eliminación de coágulos sanguíneos; Si el sitio de sangrado se identifica por broncoscopia, la inyección local de solución salina fría, epinefrina, vasopresina o fibrina, así como el tratamiento con láser se pueden realizar a través del broncoscopio.
(3) Asistir en el establecimiento de vías aéreas artificiales; guiar la intubación traqueal o la traqueotomía percutánea.
(4) Medicamentos como la infusión de alfa interferón y N-acetilcisteína pueden administrarse a través del broncoscopio.
Vistas broncoscópicas de la mucosa bronquial extensa [hiperemia, hinchazón, secreciones mucosas en la luz y esputo gelatinoso que bloquean las vías respiratorias en pacientes críticos.
Figura 7: Manifestaciones broncoscópicas de COVID-19: hinchazón y congestión de la mucosa bronquial; grandes cantidades de secreciones mucosas en la luz
Capítulo 5. Diagnóstico y clasificación clínica de COVID-19
El diagnóstico temprano, el tratamiento y el aislamiento deben llevarse a cabo siempre que sea posible.
La monitorización dinámica de la imagen pulmonar, el índice de oxigenación y los niveles de citoquinas son útiles para la identificación temprana de pacientes que pueden desarrollar casos graves y críticos.
Un resultado positivo del ácido nucleico del SARS-CoV-2 es el estándar de oro para el diagnóstico de COVID-19.
Sin embargo, considerando la posibilidad de falsos negativos en la detección de ácido nucleico, los casos sospechosos de manifestaciones características en tomografías computarizadas se pueden tratar como casos confirmados, incluso si la prueba de ácido nucleico es negativa. En tales casos, se deben realizar pruebas de aislamiento y continuas de múltiples muestras.
Los criterios de diagnóstico siguen los Protocolos para el diagnóstico y tratamiento de COVID-2019. Un caso confirmado se basa en la historia epidemiológica (incluida la transmisión por conglomerados), manifestaciones clínicas (fiebre y síntomas respiratorios), imágenes pulmonares y resultados de la detección de ácido nucleico del SARS-CoV-2 y anticuerpos específicos del suero.
Clasificaciones clínicas:
1.Casos leves
Los síntomas clínicos son leves y no se pueden encontrar manifestaciones de neumonía en las imágenes.
2. Casos moderados
Los pacientes tienen síntomas como fiebre y síntomas del tracto respiratorio, etc. y se pueden observar manifestaciones de neumonía en las imágenes.
3. Casos severos
Adultos que cumplen con cualquiera de los siguientes criterios:
- frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 respiraciones / min;
- saturaciones de oxígeno menor o igual a 93% en estado de reposo;
- presión parcial arterial de oxígeno (PaO,) / concentración de oxígeno (FiO2) menor o igual a 300 mmHg.
- Los pacientes con> 50% de progresión de las lesiones en 24 a 48 horas en imágenes de pulmón deben tratarse como casos graves.
4. casos críticos
Cumple cualquiera de los siguientes criterios:
- aparición de insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica;
- presencia de shock;
- otra falla orgánica que requiere monitoreo y tratamiento en la UCI.
Los casos críticos se dividen en etapas tempranas, medias y tardías de acuerdo con el índice de oxigenación y la compliance del sistema respiratorio.
• Etapa temprana: 100 mmHg <índice de oxigenación <150 mmHg; compliance del sistema respiratorio mayor igual de 30 ml / cm H2O; sin insuficiencia pulmonar. El paciente tiene una gran posibilidad de recuperación a través de antivirales, tratamiento de tormentas de las citoquinas y medidas de soporte.
• Etapa media: 60 mmHg <índice de oxigenación <100 mmHg; 30 mL / cm H2O, compliance respiratoria mayor o igual de 15 mL / cm H2O; puede además estar complicado por otra disfunción leve o moderada de otros órganos.
• Etapa tardía: índice de oxigenación menor o igual de 60 mmHg; compliance respiratoria <15 ml / cm H2O; consolidación difusa de ambos pulmones que requiere el uso de ECMO; o falla de otros órganos vitales. El riesgo de mortalidad aumenta significativamente.
Capítulo 6. Tratamiento antiviral para la eliminación oportuna de patógenos
Un tratamiento antiviral temprano puede reducir la incidencia de casos graves y críticos. Aunque no hay evidencia clínica de medicamentos antivirales efectivos, actualmente las estrategias antivirales basadas en las características de SAR-CoV-2 se adoptan de acuerdo con los Protocolos para el diagnóstico y tratamiento de COVID-19: prevención, control, diagnóstico y manejo.
- Tratamiento antiviral
En FAHZU, se aplicó lopinavir / ritonavir (2 cápsulas vía oral cada 12 horas) combinado con arbidol (200 mg vía oral cada 12h) como régimen básico.
A partir de la experiencia de tratamiento de 49 pacientes en nuestro hospital, el tiempo promedio para lograr ácido nucleico viral negativo la prueba por primera vez fue de 12 días (95% Cl: 8-15 días). La duración del resultado negativo de la prueba de ácido nucleico (negativo por más de 2 veces consecutivas con intervalo más o igual de 24h. fue de 13.5 días (95% Cl: 9.5 - 17.5 días).
Si el régimen básico no es efectivo, el fosfato de cloroquina se puede usar en adultos entre 18 y 65 años (peso > de 50 kg) 500 mg dos veces al día ; peso menor de 50 kg, 500 mg dos veces durante los primeros dos días, 500 mg diario por cinco días).
La nebulización por interferón se recomienda en los
Protocolos para el tratamiento de COVID-19. Recomendamos que se realice en salas de presión negativa en lugar de salas generales debido a la posibilidad de transmisión de aerosoles.
Darunavir / cobicistat tiene cierto grado de actividad antiviral en la prueba de supresión viral in vitro, según la experiencia de tratamiento de pacientes con SIDA, y los eventos adversos son relativamente leves. Para los pacientes intolerantes al lopinavir / ritonavir, darunavir / cobicidas (1 tableta diaria) o favipiravir (dosis inicial de 1600 mg seguido de 600 mg3 veces al día) es una opción alternativa después de la revisión ética. No se recomienda el uso simultáneo de tres o más medicamentos antivirales.
- Curso de tratamiento
El curso de tratamiento del fosfato de cloroquina no debe ser más de 7 días. El curso del tratamiento de otros regímenes no se ha determinado y generalmente son alrededor de 2 semanas. Los medicamentos antivirales deben suspenderse si los resultados de las pruebas de ácido nucleico de las muestras de esputo permanecen negativas por más de 3 veces.
