Resumen y traducción por Jaime Barrios Nassi MD ESP GINECO OBSTETRICIA - EPIDEMIOLOGÍA - GERENCIA - 2020
Un enfoque a la patología placentaria - 2018
T. Yee Khong, Eoghan E. Mooney, Sanne J. Gordijn, Terry K. Morgan y Peter G. J. Nikkels
El primer relato histórico del estudio de la placenta fue publicado por Boyd y Hamilton [1]. La placenta lleva el nombre de su forma, que se asemeja a un pastel plano, a una placa, de la palabra griega plakoús. Mossman la describió anatómicamente como una aposición de tejidos fetales y maternos con función fisiológica de intercambio. De vida útil limitada, dura solo el embarazo.
1.1 Razones para examinar la placenta
La patología placentaria proporciona una autopsia del embarazo. Hay muchas razones para un examen patológico de la placenta, la principal de las cuales es explicar los resultados del embarazo.
La información de dicho examen puede tener implicaciones importantes para el manejo de embarazos posteriores, además de ofrecer una comprensión de la fisiopatología de cualquier resultado adverso del índice de embarazo.
Sin embargo, no es práctico realizar un examen patológico de cada placenta y, en la mayoría de las instituciones, solo los embarazos complicados conducen a su estudio patológico, produciendo un déficit en el conocimiento y caracterización completa de las placentas "normales".
Las indicaciones para el examen patológico se pueden dividir en términos generales en: 1. materno, 2.fetal / neonatal y 3. placentario.
Hay otras razones para investigar la placenta. Con contribuciones genómicas paternas y maternas, es un tejido semi-alogénico que debe evadir parcialmente el sistema inmunitario materno. En los embarazos de donantes de óvulos, o subrogados, es totalmente alogénico, pero con fetos saludable, lo que indicaría su valor en estudiar las implicaciones de esto en los trasplantes de órganos sólidos [2, 3].
La proliferación controlada, la migración y la infiltración de células trofoblásticas, que se derivan desde el trofoblásto y desde las puntas de las vellosidades de anclaje, hasta la decidua materna y el miometrio superficial y especialmente en las arterias de estas estructuras, son un evento necesario para una placentación exitosa; la placenta puede también generar metástasis de sincitiotrofoblasto a los pulmones maternos. Lo que serviría en estudios del cancer.[4, 5].
Las influencias placentarias no se limitan a la duración del embarazo. Cada vez más, los epidemiólogos están interesados en estudiar la placenta e investigar cómo afecta el bienestar a largo plazo tanto de la madre como de su hijo. Se cree que la llamada "programación del desarrollo" de la organogénesis fetal y la función cardiovascular materna conduce a una variedad de enfermedades en los adultos [6].
También existe un imperativo médico-legal para examinar la placenta. Como "diario de embarazo", puede revelar respuestas que de otra manera no se podrían recuperar. En casos de causa desconocida de resultados adversos, especialmente neurológicos, la placenta puede ayudar a explicar el estado del entorno intrauterino y sus consecuencias [7].
El aumento de la prevalencia de anormalidades placentarias y del cordón en niños posteriormente diagnosticados con parálisis cerebral subraya la importancia de solicitar histología placentaria en todos los casos en que el bebé se entrega en mal estado [8].
1.2 Desafío diagnóstico
Hasta hace poco, la placenta es poco revisada en patología y de los tejidos menos descritos. Dado que la patología placentaria proporciona información sobre el embarazo, generalmente su estudio no afecta directamente el manejo de la paciente, pero esperamos que esto mejore, y mejore nuestra comprensión de la fisiopatología subyacente para muchas complicaciones del embarazo, incluidos los grandes síndromes obstétricos más comunes (parto prematuro, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal).
El informe de patología en el manejo del paciente es deficiente [9], y los patólogos a menudo están insuficientemente preparados para reconocer patrones clínicamente significativos [10].
Las razones por las cuales la placenta se percibe como un órgano difícil de examinar y para proporcionar un informe patológico no están claras.
Pueden estar relacionados con el propio órgano, con los contextos clínicos y con el patólogo (tabla 1.1).
Tabla 1.1 Posibles motivos de dificultad en el examen de la placenta
La placenta es un órgano que se desarrolla en el transcurso del embarazo y sus características macroscópicas y macroscópicas cambian durante ese período de tiempo. Es importante reconocer estas diferencias para no malinterpretar los hallazgos. Los contextos clínicos también son importantes: los embarazos con un resultado adverso pueden tener placentas muy normales y, por el contrario, las placentas anormales pueden no estar asociadas con ninguna complicación prenatal o postnatal materna o neonatal.
Se pueden ver varias características con una condición clínica, mientras que la misma característica se puede ver en varias condiciones o contextos clínicos. La importancia clínica de las lesiones identificadas puede depender también de la ubicación de las lesiones o de su tamaño en relación con el tamaño de la placenta.
La reproducibilidad entre observadores entre patólogos perinatales / placentarios y entre ellos y otros patólogos anatómicos puede ser pobre. Si bien la falta de estandarización de los criterios de diagnóstico ha sido un problema [10], se puede esperar que los desarrollos recientes [11] mejoren la calidad de los diagnósticos en esta área.
1.3 Un enfoque para examinar la placenta
Ningún enfoque para un examen patológico de la placenta es más o menos válido que otro, aunque los resultados y la comparabilidad de los estudios se basan en un enfoque estandarizado para el muestreo y el examen. A diferencia de otros tejidos y órganos donde su examen generalmente dará como resultado un único diagnóstico,
El examen placentario a menudo no da como resultado un diagnóstico único. Más a menudo, es necesaria una síntesis de los diversos hallazgos en las diferentes partes de la placenta, a saber, cordón umbilical, membranas, placa coriónica, parénquima placentario y superficie materna / placa basal, para llegar a una opinión o diagnóstico.
(Figs. 1.1 y 1.2).
Fig. 1.1
Características o lesiones en las membranas extraplacentarias y el cordón umbilical.
Fig. 1.2 Características o lesiones en el disco placentario.
Este enfoque topográfico se utiliza para el examen macroscópico e histológico. Saber qué características o lesiones deben buscarse en los diferentes compartimentos de la placenta debe eliminar razonablemente las omisiones.
Algunas lesiones patognónicas, como los depósitos de fibrina perivillosa, pueden verse en un solo compartimento. Otros, como la infección del líquido amniótico, pueden tener una característica que se puede distribuir en diferentes compartimentos, mientras que otras lesiones, como la mala perfusión vascular materna, pueden tener diferentes características distribuidas en diferentes compartimentos.
La información clínica es absolutamente necesaria para interpretar las anormalidades en la placenta.
Puede proporcionar pistas para buscar lesiones a medida que las lesiones se agrupan con algunas condiciones clínicas [12], pero a menudo falta información clínica en los formularios de solicitud que acompañan a la placenta para el examen de la placenta [13].
Una evaluación exhaustiva y metódica de la placenta garantizaría que no se pierdan tales lesiones agrupadas, y que las lesiones no relacionadas con la información clínica proporcionada tampoco se pierdan.
1.4 Significado patológico clínico
La simple catalogación de los diversos hallazgos placentarios no es en sí misma útil para los médicos. Lo que es importante para el clínico y para el paciente es qué significan las lesiones para ellos y qué deben hacer al respecto [14].
Es esencial que los hallazgos placentarios se correlacionen con los datos clínicos.
La estandarización de los criterios diagnósticos de las lesiones placentarias es un primer paso importante hacia la comunicación efectiva de los hallazgos de los exámenes placentarios a los médicos.
La falta de nomenclatura internacionalmente aceptada ha llevado a que las lesiones idénticas se llamen de manera diferente, mientras que las variaciones o desviaciones de las características prototípicas de la lesión han llevado al uso de etiquetas más descriptivas.
Estas etiquetas de diagnóstico pueden ser confusas para los médicos que encuentran que los informes placentarios son difíciles de comprender y difíciles de comprender.
Incluso donde la lesión se describe claramente para ser entendida, el umbral donde la lesión se vuelve crítica a menudo se desconoce. Sin embargo, debe recordarse que las correlaciones clínico-patológicas no son estáticas sino que son móviles, y los desarrollos clínicos pueden cambiar el umbral de importancia diagnóstica. Como ejemplo, la villitis crónica se asoció con ganglios basales y lesión en el tálamo en recién nacidos a término con encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica, pero no después de la introducción de hipotermia terapéutica (tabla 1.2) [15, 16].
La evaluación de la patología placentaria es útil solo si se puede comunicar a los médicos de una manera que sea comprensible y fácil de usar para ellos. La calidad de los informes de patología placentaria puede ser variable [17].
Los informes sinópticos o los informes estructurados pueden mejorar la calidad de los informes al garantizar que no se omitan los datos esenciales (explorados más a fondo en el capítulo 57).
Los obstetras encontraron informes de que clasificar la enfermedad placentaria en procesos patológicos amplios [18] mejoraría la interpretación [19].
Las implicaciones clínicas de los hallazgos del examen placentario se discuten en los capítulos individuales, pero su síntesis en un informe clínico es crítica (discutida en el cap. 56).
Como se mencionó anteriormente, los hallazgos placentarios macroscópicos y microscópicos son contextuales y deben colocarse en el contexto del embarazo y de la placenta.
La estandarización de la nomenclatura será una contribución invaluable, permitirá que se comparen los estudios de prevalencia entre poblaciones y la evaluación comparativa de la contribución placentaria a diversas complicaciones del embarazo.
Entre paréntesis, la importancia de los hallazgos placentarios puede estar sesgada porque casi todos los estudios se han realizado en poblaciones de conveniencia y no en grandes poblaciones no seleccionadas [20], aparte del gran Estudio Colaborativo Perinatal que desde entonces se han descrito nuevas lesiones placentarias.
No hay estudios que correlacionen la enfermedad placentaria con el seguimiento a largo plazo y la falta de estudios de cohortes para determinar realmente la probabilidad de recurrencia de las lesiones y sus asociaciones.
No se han realizado estudios que examinen los valores predictivos positivos o negativos de las entidades histopatológicas placentarias individuales. Gran parte de la literatura actual en patología placentaria se basa en la opinión de expertos y estudios de casos o cohortes [21].
El desafío ahora es utilizar la nomenclatura estandarizada y los estudios de toda la población para proporcionar evidencia de alto nivel para validar el valor predictivo y pronóstico del examen placentario.
Es esencial aceptar que existen brechas significativas en el conocimiento entre la instantánea en el tiempo examinado en el momento del parto y la fisiopatología subyacente. Un hígado cirrótico explantado no explica la causa de la cirrosis más que el corazón en etapa terminal, o la patología renal no explica el efecto de por vida de los factores de riesgo sistémicos.
Lo mismo es cierto para la placenta y los vasos sanguíneos maternos que alimentan la placenta. Actualmente, la mayor parte de lo que sabemos proviene del proceso de la enfermedad en etapa terminal o de las muestras de interrupción temprana del embarazo que no están relacionadas con los resultados del embarazo.
Lo que se necesitan son nuevos enfoques para controlar la salud del útero durante la gestación y relacionar estas métricas con los resultados del embarazo.
Los enfoques novedosos que utilizan imágenes de resonancia magnética pueden proporcionar información sobre la anatomía y la función placentaria [22], mientras que los perfiles bioquímicos y las proporciones calculadas actúan como sustitutos de la función placentaria [23,24].
1.5 El futuro
La próxima generación ya ha desafiado el concepto del microbioma de la placenta como estéril [25], y, aunque puede ser especulativo en esta etapa, la aplicación de esta técnica puede identificar perfiles genómicos, metabólicos, de transcripción y de proteínas. en diferentes subconjuntos de complicaciones del embarazo.
Las nuevas tecnologías como la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo uteroplacentario [26] y las biopsias líquidas de la placenta también pueden generar nuevos conocimientos.
Además, a pesar de las diferencias entre los humanos y los modelos animales de embarazo, este tipo de estudios puede ser valioso para generar hipótesis que luego pueden volver a convertirse en investigación placentaria humana.
Referencias
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