Implicaciones para la telesalud en un futuro post pandémico, asuntos regulatorios y de privacidad
Resumen y traducción por Jaime Barrios Nassi
MD ESP GINECOBST / EPIDEMIOLO/ GERENCIA
Implications for Telehealth in a Postpandemic Future
Regulatory and Privacy Issues
Carmel Shachar, JD, MPH1; Jaclyn Engel2; Glyn Elwyn, MD, PhD, MSc2
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online May 18, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7943
La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19) ha requerido que los sistemas de atención médica recomienden radical y rápidamente la prestación de atención.
Uno de los cambios más notables ha sido la expansión sin precedentes de la telesalud.
La pandemia puede proporcionar el incentivo necesario para reafirmar el potencial de la telesalud. Sin embargo, persiste la preocupación de que la seguridad y la privacidad puedan comprometerse por la desregulación rápida, a pesar de los datos, aunque limitados, con respecto a la buena calidad general.1 En los estudios realizados antes de la pandemia de COVID-19, los pacientes informaron altos niveles de satisfacción.2
Este punto de vista describe algunos de los cambios regulatorios de telesalud más importantes que se han producido en respuesta a COVID-19 y analiza algunas de las oportunidades y desafíos inherentes en el aprovechamiento exitoso de la telesalud en los Estados Unidos.
Cambios en el pago
Uno de los cambios más significativos para la telesalud relacionados con la pandemia de COVID-19 ha sido la paridad de pago entre la telesalud y la atención clínica presencial.
Anteriormente, muchos estados requerían que las aseguradoras cubrieran la telesalud, pero no estipulaban la paridad de pago.3
El reembolso bajo para la telesalud se consideraba un desestimulo importante. Sin el pago, sería difícil para los médicos darse el lujo de proporcionar el servicio, a pesar de los datos de estudios anteriores que sugieren que los médicos respaldaron ampliamente su uso.4
Al mismo tiempo, las tasas de pago deberían reflejar el costo del servicio, evitando el pago excesivo si los médicos puede usar la telesalud para ofrecer más visitas por sesión. El concepto de equidad de pago está surgiendo para evitar incentivar perversamente el uso de encuentros de telesalud.
Reconociendo la necesidad de incentivos, algunos pagadores privados y los programas de Medicaid anunciaron la paridad de pago de telesalud durante la pandemia.5 Por ejemplo, para una visita de atención primaria de rutina, como una visita de 20 a 30 minutos con un médico,
El reembolso de Louisiana Medicaid para 2020 sería de $ 33.95 por una visita de telesalud (Código de Terminología de Procedimiento Actual [CPT] 99443), en comparación con $ 62.65 por una visita física (código CPT 99214).
Esta paridad de pago es un paso necesario, ya que ha habido un cambio sustancial en algunas clínicas, aumentando la proporción de visitas de telesalud del 10% antes de la pandemia a más del 90% del trabajo de telesalud durante la pandemia.6 Será necesario un cambio regulatorio que regule la paridad de pago ser sostenido después de la pandemia, y un reembolso adecuado para la telesalud será un factor importante para mantener una adopción amplia. Sin estos cambios en el reembolso, algunas prácticas pequeñas, especialmente en áreas rurales, pueden encontrar dificultades financieras debido a la reducción de las visitas clínicas físicas.
El pago también sigue siendo un problema en los límites estatales, porque en muchos casos, la facturación no se aprueba en todos los estados. La facturación a través del estado sigue siendo una barrera importante para los médicos que no forman parte de una red de atención médica dentro del estado.
Cambios en la privacidad
Las regulaciones de privacidad del paciente, especialmente la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), también se han percibido como una barrera potencial para una adopción más amplia de telesalud. Dada la importancia de los canales de comunicación seguros y privados, algunos médicos pueden verse desafiados a la hora de encontrar socios tecnológicos de telesalud dispuestos a firmar acuerdos de socios comerciales dados los requisitos prepandemicos de seguridad y privacidad.
En respuesta a la pandemia, la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió un aviso de discreción de cumplimiento, declarando que no impondrá sanciones por violaciones de HIPAA que ocurran durante la provisión de telesalud de buena fe durante el COVID-19 emergencia.7
Esto permite a los médicos y entidades de atención médica usar plataformas que no cumplen con HIPAA, como Facetime y otros canales de uso común. Este enfoque práctico era necesario para aumentar los servicios de telesalud rápidamente, pero requerirá una cuidadosa consideración de los problemas a largo plazo con estas plataformas.
Sin embargo, puede ser necesario un enfoque más matizado de la privacidad después de la pandemia para apoyar la expansión de telesalud. Los problemas de privacidad no deben interferir con la necesidad real de los pacientes de recibir atención oportuna.
Es posible que sea necesario revisar las reglamentaciones de la HIPAA, de modo que los pacientes puedan tener la responsabilidad y la capacidad de compartir su información de salud con los médicos que la requieren. Si bien es necesario reconocer el riesgo de intrusiones en la privacidad bajo los estándares de la pandemia, como el "Zoom bombardeo", que es cuando los usuarios disruptivos y no invitados entran a una reunión virtual, la privacidad puede no ser la preocupación más importante durante una crisis.
Sin embargo, cuando la pandemia comienza a resolverse y para situaciones en las que la necesidad de atención no es urgente, es necesaria la debida diligencia para garantizar que la privacidad se aborde adecuadamente.
Se necesitarían barandas, como auditorías periódicas, para garantizar la seguridad. Quizás, de manera similar a los sistemas en los sectores financieros (es decir, acceso personal a cuentas bancarias y cuentas de inversión), un enfoque de privacidad más fácil de usar puede ser posible para la prestación de atención médica personal.
Cambios en las licencias
La telesalud también se ha visto limitada por las reglas geográficas que rigen las licencias médicas. Anteriormente, algunos estados, como Ohio, Nuevo México y Texas, crearon licencias especiales de telesalud y otros estados, como Arizona, Tennessee y Vermont, ingresaron en el Acuerdo Interestatal de Licencias Médicas para permitir que los médicos de otros estados practiquen en sus jurisdicciones a través de telesalud.3
En respuesta a COVID-19, algunos estados están relajando o eliminando ciertos requisitos de licencia. Esta tendencia ha permitido que algunos médicos de un estado atiendan a pacientes en un estado diferente.
Sin embargo, debido a que estas regulaciones crean un ambiente más permisivo, se requieren mecanismos para garantizar la verificación de los médicos. Por ejemplo, como en las industrias de seguros y finanzas, las llamadas grabadas podrían usarse para auditar y monitorear la calidad de la atención (que algunas plataformas ya han incorporado), 8 aunque deberían establecerse disposiciones para garantizar la privacidad y confidencialidad del paciente.
Otro enfoque puede involucrar licencias de profesionales de telesalud federales, lo que podría reducir la carga de cumplimiento para los médicos que practican telesalud en más de 1 estado.
¿Qué sigue?
Para mantener el ímpetu para el cambio y el impulso para los servicios de telesalud que resultaron de la pandemia de COVID-19, los Estados Unidos no pueden volver a las regulaciones preparatorias de telesalud.
Los Estados Unidos tampoco pueden simplemente adoptar los cambios recientes, porque carecen de matices para apoyar a los médicos al tiempo que garantizan la seguridad y la privacidad de los pacientes: se necesita una tercera vía reguladora.
Primero está el tema de la seguridad.
¿El profesional de la salud en la videoconferencia está calificado y es competente? La economía actual ha encontrado formas de calificar y certificar los servicios prestados por los conductores de entrega y los portales en línea, pero esos métodos no son infalibles. La evaluación de calidad debe integrarse en el proceso de telesalud. La evaluación de la calidad sigue siendo una prioridad difícil de lograr, incluso en el contexto de las visitas tradicionales, y no será menos difícil para las visitas de telesalud.
El segundo es el equilibrio entre privacidad y facilidad de uso. Aquí los principios de la "arquitectura de valor" pueden ser útiles. ¿Toda la telesalud debe integrarse en los sistemas de registro electrónico de atención médica (EHR) de la organización actual para satisfacer las normas de privacidad?
Esta elección da como resultado un sistema en el que el único acceso a la información es a través de engorrosos sistemas EHR.
La imposición de tal requisito podría llevar a la fragmentación y apertura de la información que los pacientes y médicos necesitan para evitar errores, desperdicio y duplicación. ¿Qué sucede si, en cambio, los datos de atención médica de los pacientes se almacenaron en bases de datos seguras que permiten el acceso inmediato a la historia pasada, los resultados de las pruebas y los medicamentos que se están recibiendo? Las lecciones de relajar la HIPAA durante la pandemia de COVID-19 pueden ser útiles para reconsiderar el gobierno de los datos del paciente.
En tercer lugar están los problemas de acceso. Los pacientes no pueden darse cuenta de los beneficios de la telesalud si los médicos no tienen incentivos para mantener las prácticas de telesalud después de COVID-19. Un cambio desde un énfasis geográfico en la licencia y las redes restrictivas también podría facilitar una mayor telesalud. Pero las correcciones regulatorias no son tan fáciles como parecen a primera vista. Es posible que la paridad de pago no se realice después de la pandemia, en parte porque las visitas de telesalud son generalmente más cortas que las visitas al consultorio y los procedimientos de renuncia, lo que lleva a una reducción de los ingresos por tarifa por servicio.
La telesalud puede ser una forma más económica de brindar atención médica, pero puede representar una amenaza financiera importante para las prácticas y los centros con estructuras de prestación tradicionales, como la tarifa por servicio o para aquellos con importantes inversiones de capital en instalaciones existentes.
El cuarto es un enfoque más sofisticado para el pago. La paridad de pago se ha implementado ampliamente durante la pandemia y hace que la prestación de telesalud sea financieramente más atractiva para los proveedores. Sin embargo, en el futuro, el objetivo debería ser la equidad de pago en lugar de la paridad. Las visitas de telesalud tienden a ser más cortas e incluyen menos servicios de diagnóstico que las visitas en persona.
El reembolso a tasas idénticas a las visitas en persona representaría un sobrepago. El principio de equidad sugeriría que las tasas de reembolso de los servicios de telesalud deben ser cercanas, pero no idénticas a las tasas de reembolso de las visitas en persona. Exigir la equidad de pago y determinar el diferencial óptimo entre las tasas de reembolso para visitas virtuales y en persona requerirá más estudio y una cuidadosa consideración.
Para garantizar que la mayor utilización de la telesalud observada durante la pandemia de COVID-19 no se desperdicie, las lecciones de este período de desregulación deben extraerse cuidadosamente. Algunas modificaciones, como la renuncia a partes de HIPAA, están claramente destinadas a una crisis, pero pueden sugerir áreas en las que un cambio regulatorio sostenido podría ser beneficioso.
Deben considerarse otras modificaciones, como la equidad de pago en lugar de la paridad, pero plantean más preguntas sobre la implementación.
Bibliografia
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7. Office for Civil Rights (OCR). Notification of enforcement discretion for telehealth. HHS.gov. Published March 30, 2020. Accessed April 12, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html
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