Los Inhibidores de angiotensina-aldosterona no producen susceptibilidad ni gravedad en COVID-19

Resumen y traducción de :

Jaime Barrios Nassi

MD especialista en Epidemiología y Ginecobstetricia, Universidad de Cartagena, Corpas. Docente Unisinú.

Los Inhibidores de angiotensina-aldosterona no producen susceptibilidad ni gravedad en COVID-19 

Nota del editor

Gregory Curfman, MD

gregory.curfman@jamanetwork.org).

Publicado en línea: 19 de junio de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.11401

 Los mecanismos biológicos por los cuales el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el coronavirus que causa la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), se han identificado en detalle.  

La clave está en la entrada celular del virus a través de la proteína espiga (S) ubicada en la superficie del virus.  Dos proteínas de la célula huésped, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y la proteasa transmembrana serina S2 (TMPRSS2), también son críticas para la entrada celular.  

La proteína S viral se une a ACE2, que sirve como receptor de la membrana celular para SARS-CoV-2, pero solo después de que la proteína S ha sido "cebada" por la acción de la serina proteasa TMPRSS2.  Por lo tanto, las enzimas huésped, ACE2 y TMPRSS2, actúan en concierto para facilitar la entrada viral, preparando el escenario para el desarrollo de COVID-19.

 La enzima convertidora de angiotensina (ACE) y ACE2 son enzimas distintas, y sus acciones conducen a efectos fisiológicos opuestos.  Mientras que ACE convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es un vasoconstrictor potente, ACE2 cataliza la hidrólisis de angiotensina II en angiotensina (1-7), que es un vasodilatador.  

De esta manera, la acción fisiológica de ACE2 contrarresta la acción fisiológica de ACE.

 Al principio de la pandemia de COVID-19, los médicos observaron que los pacientes con hipertensión que desarrollaron la enfermedad tendían a tener una enfermedad más grave y peores resultados que los pacientes sin hipertensión.  Se propuso la hipótesis de que algunos medicamentos comúnmente utilizados para tratar la hipertensión pueden aumentar la susceptibilidad a la enfermedad y predisponer a enfermedades más graves.  

Específicamente, los experimentos en modelos animales sugirieron que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina

 (ACEI / ARB) incrementaban los receptores ACE2 en la membrana celular, proporcionando más receptores de membrana para la entrada viral en las células, se propuso que la regulación positiva de ACE2 podía aumentar la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 como la gravedad está.

Esta idea condujo a recomendaciones de que los IECA / BRA se suspendieran en pacientes con riesgo o con COVID-19.

En el artículo de JAMA, Fosbøl et al3 proporcionan evidencia convincente de que la terapia con ACEI / ARB no está asociada con una mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 o una mayor gravedad de COVID-19.  

Utilizando registros de salud de Dinamarca, los autores estudiaron una cohorte retrospectiva de 4480 pacientes con COVID-19 y descubrieron que la tasa de mortalidad a los 30 días no difería significativamente entre los pacientes que recibían terapia con IECA / BRA (n =  895) frente a aquellos que no reciben terapia con IECA / BRA (n = 3585) (18,1% frente a 7,3%, respectivamente; razón de riesgo ajustada, 0,83 [IC 95%, 0,67-1,03]).  

Los autores también realizaron un análisis anidado de casos y controles dentro de una cohorte de 494 170 pacientes con hipertensión, y concluyeron que entre los pacientes con hipertensión preexistente, los que recibían IECA / BRA no tenían un riesgo significativamente mayor de adquirir COVID-19  que los pacientes que reciben otros medicamentos antihipertensivos (cociente de riesgos, 1.05 [IC 95%, 0.80-1.36]). 

Estos resultados amplían los de estudios previos ( 4-7 ) al incluir pacientes de todo un país y al examinar tanto la susceptibilidad como la gravedad de la enfermedad en la misma gran base de datos.

Incluso si los ACEI / ARB incrementan los receptores ACE2, la ausencia de incremento en el receptor TMPRSS2 puede evitar una mayor entrada viral en las células.  

Además, dado el hecho de que ACE2 contrarresta la acción fisiológica de ACE, la regulación positiva de ACE2 puede tener efectos beneficiosos sobre la inflamación pulmonar en el contexto de la neumonía por COVID-19, mejorando así el resultado clínico.

El estudio de Fosbøl et al.3, junto con estudios previos en otras poblaciones de pacientes, debería dejarnos tranquilos, libre de preocupaciones sobre el uso de IECA / BRA en pacientes con o con riesgo de COVID-19.  

Cuando existe una indicación clínica para su uso, los IECA / BRA no deben suspenderse en pacientes con COVID-19, a menos que los medicamentos no se puedan tolerar debido a la inestabilidad hemodinámica.

Referencias

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3. FosbølEL,ButtJH,ØstergaardL,etal. Association of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use with COVID-19 diagnosis and mortality. JAMA. Published onlineJune19,2020.doi:10.1001/jama.2020.11301

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