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domingo, 12 de junio de 2016

Cuidados Paliativos y sus Implicanciones en el Tratamiento de Pacientes Gravemente Enfermos


Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC y modificado por mi del artículo Paliative Care for the Seriously Ill de Kelley A, Morrison R y colaboradores integrantes del Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, EE.UU. (New England Journal of Medicine 373(8):747-755, Ago 2015)


Introducción
Los cuidados paliativos son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias.

Los cuidados paliativos y los hospicios tienen significados diferentes, los primeros son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias, dando apoyo a los pacientes, a sus seres queridos y a los médicos tratantes. Idealmente, los cuidados paliativos se inician al momento del diagnóstico y se administran concomitantemente con otros tratamientos, por otro lado, los hospicios, son un sistema formal de cuidados interdisciplinarios que proporciona servicios de cuidados paliativos a los pacientes terminales durante los últimos meses de vida. En los Estados Unidos, son un siste- ma relativamente separado de atención para los pacientes terminales. Actualmente, para calificar para un hospicio, los pacientes deben tener un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos o decidir abstenerse de realizar tratamientos curativos.

Los Componentes centrales de los cuidados paliativos son la evaluación y tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, la identificación y el apoyo espiritual, la comunicación con especialistas con el objetivo de alcanzar metas de cuidado y toma de decisiones médicas complejas, y la coordinación de la atención. Estos aspectos pueden y deben ser suministrados por el médico tratante, recurriendo a los especialistas en cuidados paliativos en los casos más complejos; sin embargo, la mayoría de los médicos clínicos poseen conocimientos básicos y experiencia en estas áreas.

Síntomas físicos y psicológicos: El dolor es el síntoma más estudiado en pacientes con enfermedades graves; sin embargo, estudios observacionales sugieren que es sólo uno de los síntomas a revisar. Los pacientes, además del dolor, refieren anorexia, ansiedad, constipación, depresión, delirio, disnea, náuseas y fatiga. En individuos con enfermedades avanzadas, la evaluación rutinaria de los síntomas con instrumentos válidos podría mejorar la identificación de los síntomas angustiantes y llevar a mejores resultados.

Espiritualidad: Las preocupaciones de índole espiritual son frecuentes en pacientes gravemente enfermos, y la mayoría, quiere discutir su espiritualidad con el médico tratante; no obs-tante, menos del 50% de los médicos considera que es su responsabilidad suplir estas necesidades. El número de capellanes en el sistema de salud es escaso, y muy pocos de ellos se encuentran certificados en cuidados paliativos; a pesar de esto, se sugiere que el sistema de salud provea apoyo espiritual. Por lo mencionado, muchos pacientes gravemente enfermos dependen de otros miembros del sistema de salud para satisfacer sus demandas espiritua- les. La importancia de la espiritualidad y la religión en la evolución de pacientes gravemente enfermos fue documentada en diversos estudios.

Habilidades comunicacionales:La evidencia empírica sobre la comunicación frente a pacientes gravemente enfermos aumentó rápidamente en la última década. Se realizaron ensayos y evaluaciones de habilidades con el fin de establecer el marco apropiado para identificar las habilidades comunicacionales centra- les, y para evaluar los resultados clínicos asociados con un entrenamiento sobre la comunicación efectiva. La comunicación de malas noticias, la discusión sobre la incertidumbre pronóstica, el establecimiento de objetivos de cuidado y la selección de opciones terapéuticas son algu- nos de los escenarios comunicacionales frecuentes.

Modelos de prestación de cuidados paliativos

Hospitales: En los Estados Unidos y en la mayoría de los países, los hospitales de agudos son el ámbito más frecuente de servicios de cuidados paliativos fuera de los hospicios. Los programas de cuidados paliativos se establecieron en centros médicos académicos inicialmente; sin embargo, durante la última década, se han expandido a otros tipos de hospita- les. Actualmente, más del 90% de los hospitales con más de 300 camas y dos tercios de los hospitales con más de 50 camas cuentan con programas de cuidados paliativos. El modelo principal de cuidado dentro de los hospitales es la consulta con equipos interdisciplinarios. Más aún, los hos-pitales grandes pueden tener también unidades dedicadas.

Comunidad: Históricamente, los cuidados paliativos comunitarios se encontraban disponibles únicamente mediante programas de hospicios, y de esta forma, sólo eran accesibles para pacientes con un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos. Durante las etapas finales de la enfermedad, los hospicios continúan brindando la mayor proporción de cuidados paliativos hogareños, con una calidad global y satis- facción elevada.

En la última década, los modelos de cuidados paliativos comunitarios se enfocaron en asistir a las personas gravemente enfermas, quienes no resultaban candidatos para los hospicios. Estos programas cuentan con equipos inter- disciplinarios de cuidados paliativos cuyo objetivo es brin- dar apoyo en el ámbito domiciliario, coordinar la atención y brindar sustento a los médicos tratantes.

Cuidados a largo plazo: Aproximadamente 1.8 millones de ciudadanos estadounidenses viven en asilos de ancianos y se espera que esta cifra se duplique para 2030. Las necesidades de cui- dados paliativos de la población son extensas, ya que más del 25% de personas ancianas mueren en asilos y 67% de los pacientes con demencia viven sus últimos días en este entorno. Por otro lado, más de la mitad de los residentes de asilos requieren asistencia extensiva o completa para sus actividades diarias.

En los EEUU, existen 3 modelos para proporcionar cui- dados paliativos en asilos, siendo el más difundido el hos- picio. Muchos asilos contratan los servicios de agencias de hospicio, y el porcentaje de personas en asilos que reciben este servicio antes de su muerte aumentó del 14% en 1999 al 33% en 2006. En los asilos, los servicios de hospicio se asocian a menores tasas de terapias invasivas y hospitalizaciones, a mejor manejo del dolor y los síntomas, y a mayor satisfacción de la familia con los cuidados. Otro modelo son las consultas a cuidados paliativos, en las cuales un médico especialista brinda recomendaciones y cobra por sus servicios. Las dificultades de este modelo radican en la dificultad de solicitar el reembolso para el personal no médico de cuidados paliativos y la dependencia del perso- nal del asilo. Por último, algunos asilos crearon equipos de cuidados paliativos internos, enfocados principalmente en los residentes con demencia avanzada.

Si bien los cuidados paliativos se enfocaron inicialmente en pacientes terminales por cáncer, es notable la expansión de la población que puede beneficiarse con ellos. Diversos ensayos demostraron reducciones en los síntomas de los pacientes y en la necesidad de cuidados, así como mejoras en la calidad de vida y en la satisfacción de la familia, sobre pacientes no sólo con cáncer avanzado, sino también enfermedades neurológicas o patología pulmonar, y adultos mayores con distintas condiciones coexistentes. Si bien la población que se beneficia por cuidados paliativos aún debe ser definida por evidencia empírica, las recomenda- ciones actuales plantean la consulta en pacientes con cáncer, enfermedades neurológicas, daño orgánico, comorbili- dades múltiples, deterioro cognitivo avanzado, entre otros.

Existen obstáculos que evitan que muchas personas accedan a servicios de cuidados paliativos. En primer lugar, el número de especialistas en cuidados paliativos es mucho menor del necesario. Un estudio de 2010 estimó la necesidad de 6000 a 18 000 especialistas adicionales para satis- facer la demanda actual. Por otro lado, factores regionales, socioeconómicos y raciales pueden influir en el acceso.

Si se pretende que los cuidados paliativos alcancen valor dentro del sistema de salud, es necesario realizar investigaciones relevantes. En primer lugar, existen brechas impor- tantes en la evidencia clínica que deben ser documentadas con el objetivo de que las personas gravemente enfermas puedan recibir el mejor tratamiento disponible. En segunda instancia, las necesidades de los adultos mayores grave- mente enfermos y de sus cuidadores aún no han sido ade- cuadamente descritas. Tercero, es necesaria la información para guiar los cuidados en niños gravemente enfermos y adultos en etapas finales de demencia. Por último, la elaboración y evaluación de los modelos de cuidados paliativos fuera del hospital son esenciales.

Conclusión: El conocimiento de los cuidados paliativos y las habilidades de los médicos deben mejorar para alcanzar las ne- cesidades de los pacientes. La extensión de la formación en cuidados paliativos primarios a todos los clínicos es un paso clave en vistas de resolver la falta de especialistas.

Las competencias de los cuidados paliativos en comunicación, tratamiento del dolor y evaluación psicosocial for- man sólo una pequeña parte de la educación médica y de los programas de residencia, y la mayoría de los médicos practicantes poseen habilidades básicas en estas áreas.

En los Estados Unidos, los cuidados paliativos son una especialidad médica en crecimiento y existen pruebas que demuestran que mejoran la calidad de vida de las per- sonas con enfermedad grave y de sus familias, mientras reducen los costos médicos. Si bien los equipos de cuidados paliativos están bien establecidos en los hospitales, su penetración es variada, y la mayoría de los pacientes y familias que podrían beneficiarse de esta especialidad aún no tienen acceso.