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lunes, 18 de mayo de 2020

EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES BENIGNAS PRE NEOPLÁSICAS






EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES BENIGNAS PRE NEOPLÁSICAS DE CERVIX


1. DENINSON ARMANDO QUINTERO JAIMES, 2. JAIME BARRIOS NASSI
1. Residente segundo año de Ginecología y Obstetricia , Universidad del Sinú - Cartagena.
2. Docente Post grado - Universidad del Sinú - Ginecologo Obstetra de la Universidad de Cartagena - Epidemiologo de la Universidad Corpas -  Bogotá

Resumen

Las células glandulares atípicas se originan en endocervix y endometrio, pero pueden migrar a ovario y trompas de falopio dónde pueden producir cancer, la frecuencia es mínima en las citologías cervicales pero aumentan los diagnósticos de adenocarciomas  cervicales, avances históricos se han dado tanto la recolección de muestras de citologías como en la clasificación.

Glosario

Células glandulares atípicas (ACG)

Adenocarcinomas cervicales  (AC)

Carcinoma escamoso (SC)

Adenocarcinoma in situ (AIS)

Citología en base líquida (LBC)

Adenocarcinoma (ADCA)

Bloques celulares (CB)

INTRODUCCION
Casi todas las células glandulares atípicas (ACG),  se originan en el endocérvix o el endometrio, pero ocasionalmente, una evaluación adicional resulta en un diagnóstico de enfermedad en otro sitio. El ovario / trompa de Falopio son los más comunes de los sitios extrauterinos y se ha informado en 0.1 a 0.6 por ciento de mujeres con AGC. (2)
Se encuentran anormalidades glandulares en <1 por ciento de las muestras de citología cervical, más comúnmente en mujeres de edades ≥40 años (por ejemplo, 1.1 a 2.4 / 1000 a las edades de 40 a 69 versus 0 a 0.8 / 1000 en mujeres más jóvenes. Por el contrario, los hallazgos citológicos escamosos anormales (células escamosas atípicas o una lesión intraepitelial escamosa) son más comunes y más comunes en mujeres de 15 a 29 años. (2)
El aumento relativo y absoluto de los adenocarcinomas cervicales  (AC) ha llamado la atención de las lesiones glandulares del cuello uterino tanto por los citólogos como por los biólogos moleculares. Aunque los criterios citológicos para el diagnóstico de estas lesiones se han refinado en gran medida a través de la evolución del Sistema Bethesda para informar frotis cervicales, aún existen algunos desafíos con respecto al reconocimiento preciso de los cambios de células glandulares en frotis cervicales y pruebas moleculares para ayudar a su detección. (1)



EPIDEMIOLOGÍA 


Hay evidencia de que la incidencia de AC ha aumentado, particularmente entre las mujeres más jóvenes. Los determinantes de estas tendencias, sin embargo, siguen siendo en gran medida desconocidos. Se ha revisado la epidemiología del AC utilizando datos descriptivos del registro de cáncer y series clínicas y dos fuentes principales de datos analíticos: estudios clínicos que comparan el AC y el carcinoma escamoso (SC) y casos  control de casos de cohortes.
Tanto en los Estados Unidos como en el norte de Europa hay evidencia de la creciente frecuencia de AC en términos absolutos y relativos en comparación con SC. Estas tendencias generalmente se restringen a las mujeres más jóvenes: la incidencia de AC menor de 35 años aproximadamente se duplicó desde principios de los años setenta hasta principios de los ochenta.


Los datos disponibles, aunque escasos, muestran consistentemente que la frecuencia de AC aumenta con el número de parejas sexuales y con la disminución de la edad en la primera relación sexual, lo que sugiere un papel potencial para los factores de transmisión sexual (viral). 
En series clínicas, la nuliparidad se informó con mayor frecuencia en los casos de AC que en SC, pero se encontró una asociación inconsistente en tres estudios epidemiológicos formales. 
La asociación con el sobrepeso también sugiere similitudes con la epidemiología del cáncer de endometrio, mientras que una posible relación con la hipertensión y la diabetes se basa únicamente en series clínicas y, por tanto, es más difícil de interpretar.
Por lo tanto, el AC parece compartir características epidemiológicas tanto con el cáncer escamoso de cuello uterino como con el adenocarcinoma de endometrio, aunque las incertidumbres en la clasificación y el registro dejan varias preguntas sin respuesta.(3)
Estudios  de Suecia, Estados Unidos y Australia informaron que la incidencia de AC que  representa entre el 10% y el 15% de todos los cánceres cervicales, ha aumentado constantemente en mujeres jóvenes, aun cuando la incidencia general de cáncer cervical ha disminuido. La causa del aumento no está claro, pero es preocupante porque los estudios han demostrado un peor pronóstico para pacientes con adenocarcinoma cervical que para aquellos con carcinoma de células escamosas. (5, 6,7)
En el momento del diagnóstico, los adenocarcinomas tienden a ser más grandes y muestran una propensión a metástasis linfáticas y hematógenas tempranas.



EVOLUCIÓN DEL PAPANICOLAU Y LA COLPOSCOPIA




En 1914 el doctor George Nicolas Papanicolaou (1883- 1962) ingresó al departamento de anatomía del Colegio Médico de la Universidad Weill Cornell, en Nueva York,  para analizar el ciclo menstrual en cobayos mediante análisis citológico. Publicó su primer artículo en 1915.
En 1920 comenzó los estudios citológicos en humanos y fue su esposa su primer sujeto de experimentación a largo plazo; posteriormente, se enfocó en estudios fisiológicos del ovario y del útero mediante estudios citológicos y publicó en 1925 su estudio sobre el diagnóstico del embarazo temprano mediante citología vaginal, en el que describió las células naviculares. Eestudió citologías de pacientes con cáncer ( 1928), desafortunadamente, este trabajo no fue bien recibido por la comunidad científica de la época. De manera simultánea, en 1927 el doctor Aurel Babes (1886-1962) presentó en 1928, en Bucarest su trabajo sobre el diagnóstico de cáncer del cuello uterino mediante frotis.  A pesar del poco impacto que hasta entonces tuvieron los trabajos de George Papanicolaou, él continuó trabajando y en 1940, en colaboración con Herbert Traut, publicó en el American Journal Of Obstetrics and Gynecology la identificación de células cancerosas del cérvix uterino y del endometrio en citologías vaginales con sospecha de cáncer. Posteriormente publicó, en 1943, la monografía Diagnosis of uterine cancer by vaginal smear. 

Su trabajo comenzó a cobrar relevancia en la comunidad ginecológica y numerosos estudios confirmaron la utilidad de la prueba y en algunos hospitales se comenzó a utilizar para la detección de cáncer cervical; entonces se le llamó “Papanicolaou”, como se le conoce hasta de hoy. Otro mérito de George Papanicolaou fue la sistematización de la técnica diagnóstica desde la toma de muestra, fijación, tinción y nomenclatura, lo cual es considerado el inicio de la citología clínica moderna. En 1946 se estableció la Sociedad Americana del Cáncer, la cual impulsó la educación sobre la prueba de Papanicolaou y en el mismo año se publicó el artículo “Diagnostic Value of Exfoliative Cells from Cancerous Tissues”.En 1947 se estableció el primer curso de citología y en 1948 se llevó a cabo la primera Conferencia Nacional de Citología en Boston. A George Papanicolaou se le considera el padre de la citología exfoliativa, ya que su técnica no fue aplicada exclusivamente a la detección de cáncer cervicouterino, sino también en la detección de cáncer de vagina, endometrio, trompas de Falopio, así como en fluidos como orina, esputo, líquido pleural, peritoneal, etcétera. Esto se vio reflejado en su clásico libro The Atlas of Exfoliative Cytology, publicado en 1954. (8)

Hans Peter Hinselmann (1884-1959), de la Universidad de Bonn publicó en 1930 un capítulo sobre la etiología, los síntomas y el diagnóstico del cáncer uterino, en la tercera edición del libro Handbook and Gynecology; sin embargo, no quedó satisfecho con los métodos de palpación e inspección visual para realizar el diagnóstico del cáncer cervical y deseaba poder analizar imágenes ampliadas del cérvix con una visión binocular y tridimensional. Esto lo llevó a la construcción del colposcopio, el cual usó por primera vez en diciembre de 1924; el desarrollo y la utilidad del colposcopio como tal lo publicó al año siguiente. Sus esfuerzos continuaron para mejorar las imágenes obtenidas; se propuso eliminar el moco cervical para obtener un mejor campo visual, por lo que experimentó con varios agentes químicos, hasta que describió el efecto del ácido acético sobre áreas anormales del cuello uterino debido al efecto sobre las proteínas celulares, a lo que llamó “prueba del ácido acético”, en 1933 publicó “ Introduction to colposcopy,”, describiendo  patrones vasculares y el cáncer cervical temprano llamado carcinoma superficial o carcinoma intraepitelial, denominado posteriormente, carcinoma in situ. Todas sus observaciones fueron documentadas de manera rigurosa; sin embargo, la falta de correlación entre las imágenes colposcópicas y las histológicas causó confusión, lo cual fue una de las causas de la poca aceptación de la colposcopia en ese tiempo. (8)
En 1935 Hinselmann describió que la transición de una lesión preinvasiva a una invasiva era de aproximadamente 10 a 15 años. Si bien las aportaciones de Hinselmann fueron fundamentales para el desarrollo de métodos diagnósticos, también es recordado por su participación funesta en los campos de concentración de Auschwitz.
Walter Schiller (1887-1960) desarrolló en 1928 la prueba de lugol, posteriormente conocida como prueba de Schiller, la cual incluyó desde 1933 como parte del examen cervical y fue incorporada también por Hinselmann. Además, Schiller mejoró la técnica de raspado con ayuda de curetas afiladas para obtener muestras a partir de áreas sospechosas colposcópicamente, permitiendo el análisis histológico. (7)
En 1931 la colposcopia fue introducida a Estados Unidos de Norteamérica por el ginecólogo Frederick V. Emmert, de la Escuela de Medicina de la Universidad de San Luis, quien describió los patrones colposcópicos asociados al cáncer cervical en etapas tempranas. Sin embargo, no fue bien recibido.
La colposcopia como tal comenzó a ser aceptada en Estados Unidos, cuando el alemán Karl August Bolten (1912-1972) llegó a ese país como estudiante en 1953 y desarrolló una escuela de colposcopia en el Colegio Médico Jefferson en Filadelfia, y posteriormente (1954) en La Escuela de Medicina de la Universidad de Louisiana, Nueva Orleans, en donde entrenó a un grupo de ginecólogos para el desarrollo de la colposcopia en Estados Unidos. Publicó el primer Atlas Americano de Colposcopia en 1959 y un libro de texto en 1960.


SISTEMA BETHESDA 

El sistema de Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute o NCI, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos para proporcionar información más detallada sobre los resultados de la prueba de Papanicolaou

El resultado de informar la anormalidad de células glandulares en el frotis cervical varió de cambios reactivos a lesiones significativas subyacentes, que eran escamosas o de origen glandular. Para resaltar este problema se ha identificado,  una categoría de "Células glandulares atípicas de significación desconocida  (AGUS) fue creado en el TBS 1988.(9) El primero enfoque estandarizado  para informar la citología cervico-vaginal en vista de la evidencia de que el citodiagnóstico de atipia de células glandulares se asociaron más frecuentemente con la detección de lesiones de alto grado en una biopsia posterior y no era realmente de significación indeterminada (a diferencia de las células escamosas atípicas, ASCUS).
Debido a esta problemática, y el problema que generaba no tener una clasificación precisa el término AGUS fue reemplazado por células glandulares atípicas (AGC) en TBS Revisión de 2001. Esta categoría incluía  subcategorías según el riesgo de malignidad como “no  especifica” (NOS) y lesiones que favorecen la  detección de neoplasia (FN). (10).

La actualización más reciente de este sistema, TBS 2014, no realizó ningún cambio significativo en la clasificación de anomalías de células glandulares, excepto que el criterio de edad para informar las células endometriales de apariencia benigna en los frotis cervicovaginales se han incrementado de 40 años que estaba estipulado en el TBS 2001 a 45 años en 2014 . 


RETOS DIAGNOSTICOS DE LAS CELULAS GLANDULARES ATIPICAS


La tasa de notificación de AGC en frotis cervicales varía entre 0.08 y 2.5%. Esta amplia variación puede ser atribuida a las inconsistencias en la aplicación de criterios diagnosticos, diferencias en la recolección de muestras y preparación de frotis (citología convencional Vs citología en base líquida), la escala de cribado (primario o derivado) y cribado de la población.
La identificación e interpretación de AGC ha sido un desafío diagnóstico para los citopatólogos debido a la falta de familiaridad con  citomorfología de anormalidades glandulares y el frecuente solapamiento morfológico con lesiones escamosas.
Los criterios citológicos están mejor definidos para el diagnóstico de anormalidades glandulares de grado como el adenocarcinoma in situ (AIS) y ADCA en comparación con las categorías ACG-NOS y ACG-FN  y esto está demostrado con los estudios de acuerdo interobservador BIRST1 y BIRST2 (12).


IMPACTO DE LOS DISPOSITIVOS DE MUESTREO EN LA CAPTACION DE LESIONES GLANDULARES


Anteriormente el principal problema inicial en el diagnóstico citológico de AGC fue el escaso componente de células glandulares en los frotis debido al uso de dispositivos de muestreo no diseñados o adecuados para tomar muestras endocervix. Las lesiones glandulares generalmente ocurren en la parte superior del cuello uterino o en las profundidades de las glándulas.  Dando lugar a dificultades para obtener una muestra adecuada y representativa. 
El cepillo endocervical y la escoba de microfibra han facilitado la recolección de una buena cantidad de células  glándulares que antes habían sido difíciles con la espátula tradicional de Ayre. (13).

CITOLOGIA CONVENCIONAL VS CITOLOGIA EN BASE LIQUIDA


La citología en base líquida (LBC),  fue introducida en el tamizaje cervical hace aproximadamente dos décadas, ha resultado en la reducción de muestras de citología cervical insatisfactorias. Los informes iniciales mostraron tasas más altas de detección de anormalidades glandulares en frotis de LBC. Esto se atribuyó a un mejor muestreo endocervical con transferencia celular en medio líquido y morfología mejorada principalmente debido a la mejor calidad de las manchas con un fondo limpio, mínimo  superposición de células, menor oscurecimiento por sangre e inflamación  y pérdida celular reducida. Sin embargo, algunos estudios posteriores no han corroborado este hallazgo. (14)

Un estudio quiso comparar la eficacia de los tipos de citología y si había diferencia alguna, se tomó una muestra convencional y una en base líquida  de la misma mujer.  Los resultados estaban sometido a verificación con colposcopia e histología de biopsias, lo que permitió el cálculo de la validez absoluta y relativa de la prueba para neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o peor. La citología en base líquida no es más sensible ni más específica para la detección de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en comparación con la prueba de Papanicolaou convencional (15).
Sin embargo tenemos que tener presente que este estudio de comparación de citológica no tuvo diferencia significativa con respecto a patología escamosa más no glandular, pero cabe la pena resaltar que gran parte de la patología glandular está asociada a patología escamosa. 
Recientemente, ha habido interés en mejorar el diagnóstico citológico  de AGC utilizando bloques celulares (CB) preparados a partir de muestras de LBC.
Un estudio prospectivo recolectó un total de 393 muestras con diagnóstico inicial de ASCUS o AGC. De ellos, 305 de ASCUS y 20 de AGC tenían muestras adecuadas. Compararon los resultados de los CB preparados a partir de ASCUS y AGC para determinar cuáles tenían frecuencias más altas de lesiones de mayor grado. En conclusión los bloques celulares prepararados con celulas de citologia en base liquida son evaluables y puede ser utiles como prueba complementaria inicial de ascus y agc. (16).
Sin embargo, debe mencionarse que los bloques celulares solo pueden prepararse a partir de muestras de LBC y es probable que incurran en costos adicionales para la preparación y el tiempo para la presentación de informes. Como LBC no está siendo practicada a gran escala en muchos países de ingresos bajos y bajos, la utilidad de los bloques celulares no puede evaluarse adecuadamente en estas regiones. 

RESULTADO A LARGO PLAZO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE AGC EN FROTIS CERVICALES
Un estudio de detección basado en la población de Taiwán mostró un riesgo 18 veces mayor de cáncer de cuello uterino, 6 veces mayor de cáncer endometrial y  2 veces mayor de cáncer de ovario en mujeres con un diagnóstico citológico de AGC y un promedio  seguimiento de 6 años (19).
Otro estudio de cohorte histórico más reciente en Suecia, histórico porque analizo a más de 3 millones de mujeres que vivían en Suecia en cualquier momento entre 1980 y  2011 y que tenían algún registro de pruebas citológicas cervicales entre los 23 y los 59 años. 
Los resultados anormales en células glandulares atípicas (AGC) fueron 14625, lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) en 65633, y lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) en 244168. 
Wang et al,  informaron que el riesgo de detección de ADCA cervical fue mayor después de un diagnóstico citológico de AGC y se mantuvo en un alto nivel incluso hasta 15 años, especialmente para las mujeres  en el grupo de edad de 30 a 39 años en el momento del diagnóstico de AGC.
Estos hallazgos requieren una evaluación histológica inmediata y una estrecha vigilancia de las mujeres con citodiagnóstico de AGC durante un largo período de tiempo.  período y no dejar que se pierdan en el seguimiento.(20)











PAPEL DE LAS PRUEBAS DE ADN DEL VPH, IMPACTO DE LA VACUNACIÓN CONTRA EL VPH Y LESIONES GLANDULARES NEGATIVAS PARA EL VPH
Un gran estudio de seguimiento de 1857 casos de AGC con pruebas de VPH e evaluación histológica  mostró la mayor positividad al VPH en el grupo de AGC con lesiones escamosas concomitantes y menor en casos con atípico  células endometriales. 
Se observó una diferencia significativa en la tasa  de detección de lesiones clínicamente significativas en el grupo AGC positivo para VPH en comparación con los casos negativos para VPH con VPN de 99,2% *
La investigación ha establecido que la mayoría de las lesiones glandulares están asociadas con el VPH18 seguido por el VPH16 y 45. Por lo tanto, parece haber un papel de prueba de VPH reflejo en el futuro.
Aumento de la implementación y la adopción de la vacuna contra el VPH es probable la mejor medida preventiva para el cáncer de cuello uterino ya que conduce a una reducción significativa en los receptores cervicales asociados al VPH y los cánceres, como ya se observa en Australia, el primer país  incluir la vacuna contra el VPH en su programa nacional (23).
La sociedad gineconcologica americana en su guía más reciente recomienda la incorporación de prueba de VPH ya que aumenta la sensibilidad de la detección de adenocarcinoma, se sugiere la conizacion para descartar un adenocarcinoma invasivo antes de tratamiento quirúrgico definitivo ( se prefiere  muestreo endocervical encima del sitio de la escisión para evaluar la enfermedad residual, la histerectomía es el tratamiento de elección para toda paciente que completado sus deseos de fertilidad ( histerectomía radical modificada o simple es aceptable), deseos de fertilidad tratamiento conservador solo si márgenes negativos con seguimiento estricto(24)








RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE 


 Y PATOLOGIA 







(21)


CONCLUSIONES
Las mujeres con AGC se considera alto riesgo y esto justifica una evaluación intensiva en todas las edades, el uso cada vez mayor de LBC ha reducido significativamente la tasa de frotis insatisfactorio, pudiendo realizar pruebas complementarias como bloques celulares, la prueba conjunta del VPH ha demostrado ser útil para evaluar el riesgo, se debe indicar seguimiento a largo plazo con el fin de diagnosticar a tiempo cualquier recurrencia



BIBLIOGRAFIA


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2. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram
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23. Patadji S, Li Z, Pradhan D, Zhao C. Significance of high-risk HPV detection in  women with atypical glandular cells on Pap testing: analysis of 1857 cases  from an academic institution. Cancer Cytopathol 2017;(125):205–11
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domingo, 12 de junio de 2016

Cuidados Paliativos y sus Implicanciones en el Tratamiento de Pacientes Gravemente Enfermos


Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC y modificado por mi del artículo Paliative Care for the Seriously Ill de Kelley A, Morrison R y colaboradores integrantes del Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, EE.UU. (New England Journal of Medicine 373(8):747-755, Ago 2015)


Introducción
Los cuidados paliativos son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias.

Los cuidados paliativos y los hospicios tienen significados diferentes, los primeros son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias, dando apoyo a los pacientes, a sus seres queridos y a los médicos tratantes. Idealmente, los cuidados paliativos se inician al momento del diagnóstico y se administran concomitantemente con otros tratamientos, por otro lado, los hospicios, son un sistema formal de cuidados interdisciplinarios que proporciona servicios de cuidados paliativos a los pacientes terminales durante los últimos meses de vida. En los Estados Unidos, son un siste- ma relativamente separado de atención para los pacientes terminales. Actualmente, para calificar para un hospicio, los pacientes deben tener un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos o decidir abstenerse de realizar tratamientos curativos.

Los Componentes centrales de los cuidados paliativos son la evaluación y tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, la identificación y el apoyo espiritual, la comunicación con especialistas con el objetivo de alcanzar metas de cuidado y toma de decisiones médicas complejas, y la coordinación de la atención. Estos aspectos pueden y deben ser suministrados por el médico tratante, recurriendo a los especialistas en cuidados paliativos en los casos más complejos; sin embargo, la mayoría de los médicos clínicos poseen conocimientos básicos y experiencia en estas áreas.

Síntomas físicos y psicológicos: El dolor es el síntoma más estudiado en pacientes con enfermedades graves; sin embargo, estudios observacionales sugieren que es sólo uno de los síntomas a revisar. Los pacientes, además del dolor, refieren anorexia, ansiedad, constipación, depresión, delirio, disnea, náuseas y fatiga. En individuos con enfermedades avanzadas, la evaluación rutinaria de los síntomas con instrumentos válidos podría mejorar la identificación de los síntomas angustiantes y llevar a mejores resultados.

Espiritualidad: Las preocupaciones de índole espiritual son frecuentes en pacientes gravemente enfermos, y la mayoría, quiere discutir su espiritualidad con el médico tratante; no obs-tante, menos del 50% de los médicos considera que es su responsabilidad suplir estas necesidades. El número de capellanes en el sistema de salud es escaso, y muy pocos de ellos se encuentran certificados en cuidados paliativos; a pesar de esto, se sugiere que el sistema de salud provea apoyo espiritual. Por lo mencionado, muchos pacientes gravemente enfermos dependen de otros miembros del sistema de salud para satisfacer sus demandas espiritua- les. La importancia de la espiritualidad y la religión en la evolución de pacientes gravemente enfermos fue documentada en diversos estudios.

Habilidades comunicacionales:La evidencia empírica sobre la comunicación frente a pacientes gravemente enfermos aumentó rápidamente en la última década. Se realizaron ensayos y evaluaciones de habilidades con el fin de establecer el marco apropiado para identificar las habilidades comunicacionales centra- les, y para evaluar los resultados clínicos asociados con un entrenamiento sobre la comunicación efectiva. La comunicación de malas noticias, la discusión sobre la incertidumbre pronóstica, el establecimiento de objetivos de cuidado y la selección de opciones terapéuticas son algu- nos de los escenarios comunicacionales frecuentes.

Modelos de prestación de cuidados paliativos

Hospitales: En los Estados Unidos y en la mayoría de los países, los hospitales de agudos son el ámbito más frecuente de servicios de cuidados paliativos fuera de los hospicios. Los programas de cuidados paliativos se establecieron en centros médicos académicos inicialmente; sin embargo, durante la última década, se han expandido a otros tipos de hospita- les. Actualmente, más del 90% de los hospitales con más de 300 camas y dos tercios de los hospitales con más de 50 camas cuentan con programas de cuidados paliativos. El modelo principal de cuidado dentro de los hospitales es la consulta con equipos interdisciplinarios. Más aún, los hos-pitales grandes pueden tener también unidades dedicadas.

Comunidad: Históricamente, los cuidados paliativos comunitarios se encontraban disponibles únicamente mediante programas de hospicios, y de esta forma, sólo eran accesibles para pacientes con un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos. Durante las etapas finales de la enfermedad, los hospicios continúan brindando la mayor proporción de cuidados paliativos hogareños, con una calidad global y satis- facción elevada.

En la última década, los modelos de cuidados paliativos comunitarios se enfocaron en asistir a las personas gravemente enfermas, quienes no resultaban candidatos para los hospicios. Estos programas cuentan con equipos inter- disciplinarios de cuidados paliativos cuyo objetivo es brin- dar apoyo en el ámbito domiciliario, coordinar la atención y brindar sustento a los médicos tratantes.

Cuidados a largo plazo: Aproximadamente 1.8 millones de ciudadanos estadounidenses viven en asilos de ancianos y se espera que esta cifra se duplique para 2030. Las necesidades de cui- dados paliativos de la población son extensas, ya que más del 25% de personas ancianas mueren en asilos y 67% de los pacientes con demencia viven sus últimos días en este entorno. Por otro lado, más de la mitad de los residentes de asilos requieren asistencia extensiva o completa para sus actividades diarias.

En los EEUU, existen 3 modelos para proporcionar cui- dados paliativos en asilos, siendo el más difundido el hos- picio. Muchos asilos contratan los servicios de agencias de hospicio, y el porcentaje de personas en asilos que reciben este servicio antes de su muerte aumentó del 14% en 1999 al 33% en 2006. En los asilos, los servicios de hospicio se asocian a menores tasas de terapias invasivas y hospitalizaciones, a mejor manejo del dolor y los síntomas, y a mayor satisfacción de la familia con los cuidados. Otro modelo son las consultas a cuidados paliativos, en las cuales un médico especialista brinda recomendaciones y cobra por sus servicios. Las dificultades de este modelo radican en la dificultad de solicitar el reembolso para el personal no médico de cuidados paliativos y la dependencia del perso- nal del asilo. Por último, algunos asilos crearon equipos de cuidados paliativos internos, enfocados principalmente en los residentes con demencia avanzada.

Si bien los cuidados paliativos se enfocaron inicialmente en pacientes terminales por cáncer, es notable la expansión de la población que puede beneficiarse con ellos. Diversos ensayos demostraron reducciones en los síntomas de los pacientes y en la necesidad de cuidados, así como mejoras en la calidad de vida y en la satisfacción de la familia, sobre pacientes no sólo con cáncer avanzado, sino también enfermedades neurológicas o patología pulmonar, y adultos mayores con distintas condiciones coexistentes. Si bien la población que se beneficia por cuidados paliativos aún debe ser definida por evidencia empírica, las recomenda- ciones actuales plantean la consulta en pacientes con cáncer, enfermedades neurológicas, daño orgánico, comorbili- dades múltiples, deterioro cognitivo avanzado, entre otros.

Existen obstáculos que evitan que muchas personas accedan a servicios de cuidados paliativos. En primer lugar, el número de especialistas en cuidados paliativos es mucho menor del necesario. Un estudio de 2010 estimó la necesidad de 6000 a 18 000 especialistas adicionales para satis- facer la demanda actual. Por otro lado, factores regionales, socioeconómicos y raciales pueden influir en el acceso.

Si se pretende que los cuidados paliativos alcancen valor dentro del sistema de salud, es necesario realizar investigaciones relevantes. En primer lugar, existen brechas impor- tantes en la evidencia clínica que deben ser documentadas con el objetivo de que las personas gravemente enfermas puedan recibir el mejor tratamiento disponible. En segunda instancia, las necesidades de los adultos mayores grave- mente enfermos y de sus cuidadores aún no han sido ade- cuadamente descritas. Tercero, es necesaria la información para guiar los cuidados en niños gravemente enfermos y adultos en etapas finales de demencia. Por último, la elaboración y evaluación de los modelos de cuidados paliativos fuera del hospital son esenciales.

Conclusión: El conocimiento de los cuidados paliativos y las habilidades de los médicos deben mejorar para alcanzar las ne- cesidades de los pacientes. La extensión de la formación en cuidados paliativos primarios a todos los clínicos es un paso clave en vistas de resolver la falta de especialistas.

Las competencias de los cuidados paliativos en comunicación, tratamiento del dolor y evaluación psicosocial for- man sólo una pequeña parte de la educación médica y de los programas de residencia, y la mayoría de los médicos practicantes poseen habilidades básicas en estas áreas.

En los Estados Unidos, los cuidados paliativos son una especialidad médica en crecimiento y existen pruebas que demuestran que mejoran la calidad de vida de las per- sonas con enfermedad grave y de sus familias, mientras reducen los costos médicos. Si bien los equipos de cuidados paliativos están bien establecidos en los hospitales, su penetración es variada, y la mayoría de los pacientes y familias que podrían beneficiarse de esta especialidad aún no tienen acceso.