PUL - GESTACIÓN INCIERTA - Barrios

 GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN INCIERTA (Pregnancy of Unknown Location – PUL– )

PROTOCOLO DE PUL - HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA- Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

Resumen Por Jaime Barrios Nassi MD ESP

El término gestación de localización incierta (PUL-pregnancy of unknown location-) se utiliza para definir a la paciente con un test positivo de embarazo pero sin signos de gestación intra ni extrauterina. Su diagnóstico ha aumentado como consecuencia del desarrollo de técnicas de alta sensibilidad para la detección de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica (βhCG) así como la mejora en la ecografía transvaginal.

Esta situación puede incluir gestaciones intrauterinas precoces, gestaciones no evolutivas intra o extrauterinas así como gestaciones ectópicas. En la mayoría de los casos existe bajo riesgo de complicaciones maternas. Sin embargo se debe de garantizar un seguimiento hasta que se alcance un diagnóstico final debido al riesgo de gestación ectópica (6-20% de las PUL).

La tasa de PUL en mujeres que realizan una valoración precoz de la gestación varía entre 7-30%, siendo mayor la incidencia en caso de baja calidad ecográfica, inexperiencia del examinador, patología ovárica o uterina que dificulten la visualización de la cavidad uterina y/o los anexos. La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) sugiere que la incidencia de PUL debe de ser inferior al 15%.

Las gestaciones de localización incierta representan un gasto de recursos sanitarios así como una fuente de estrés para las pacientes que en ocasiones reciben informaciones discrepantes e inciertas, por lo que es imprescindible conocer su manejo. 

Debido a que las pacientes se presentan cada vez de forma más precoz a los servicios sanitarios y a menudo con escasa signo - sintomatología, y teniendo en cuenta que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico no están exentos de riesgos, es prudente revisar bien las indicaciones de intervención. El objetivo de este protocolo es optimizar el manejo de las PUL en nuestro contexto.

El término PUL (Gestación incierta) es utilizado transitoriamente mientras se establece un diagnóstico. Este Diagnóstico definitivo puede ser una gestación intrauterina viable, una gestación no viable (intra o extrauterina), una gestación ectópica o una PUL persistente.

-Gestación intrauterina incipiente viable: En caso de visualizarse un saco intrauterino sin estructuras embrionarias, existe la posibilidad de que se trate de una gestación incipiente. Es conveniente actuar con prudencia para evitar el legrado, dado que la gestación intrauterina viable es el desenlace más frecuente de la PUL.

-Pérdida gestacional: Dificultad en el diagnóstico diferencial debido a que el grosor endometrial medido mediante ecografía transvaginal (a pesar de haber mejorado con el uso de Doppler) no predice con fiabilidad la existencia de vellosidades coriales. De modo similar al caso anterior, es conveniente actuar con prudencia para evitar la realización de legrado en presencia de una eventual gestación intrauterina viable.

-Gestación ectópica: A pesar de que la gran mayoría de PUL (80-96%) son intrauterinas, el riesgo de morbimortalidad materna derivado de un diagnóstico erróneo debe ser considerado. La utilización de criterios más o menos estrictos para clasificar una gestación como ectópica o PUL se hacen en función del contexto clínico y la posibilidad de cumplimiento de controles por parte de la paciente. 

En PUL con niveles de βhCG por encima del nivel discriminatorio, puede considerarse la laparoscopia exploradora o el tratamiento médico con metotrexate según los casos.

Para realizar el diagnóstico diferencial:

Anamnesis y exploración física:

Son factores de riesgo de gestación ectópica las condiciones que impliquen daño a las trompas de Falopio: antecedente de embarazo ectópico o cirugía tubárica previa, enfermedad inflamatoria pélvica), DIU, oclusión tubárica bilateral, esterilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo.

Exploración física: se realiza especuloscopia para valoración del sangrado y dilatación cervical.

Ecografía

No está demostrada la justificación de la ecografía precoz en pacientes asintomáticas incluso en pacientes de alto riesgo (antecedentes de gestación ectópica, cirugía tubárica o pélvica o EIP así como portadoras de DIU) aunque su práctica podría disminuir el número de complicaciones por falta de diagnóstico de embarazos ectópicos. (países con prevalencia >6%).

En caso de presentar síntomas como dolor abdominal moderado a severo (Escala visual analógica >4), sangrado Vaginal se recomienda realizarla sobre todo si de acuerdo a la anamnesis está por encima de las 5 semanas.

Bioquímica sanguínea: 

El nivel discriminatorio de βhCG para visualizar un saco gestacional ha ido disminuyendo a lo largo de los años gracias al aumento de la sensibilidad de las técnicas bioquímicas y de la imagen, situándose en la actualidad en 1000-2000 mIU/ml.

Mediciones únicas de βhCG no son de utilidad para predecir el pronóstico de PUL. Además los niveles no son predictivos de gestación intrauterina vs extrauterina. Por el contrario, mediciones

seriadas de de βhCG son buenos predictores de viabilidad de la gestación y son mejores que la medición sérica de progesterona para predecir localización.

Para facilitar el manejo clínico, resulta útil el ratio de βhCG: βhCG a las 72 h/βhCG inicial.

• Gestación viable: existe un aumento de βhCG que oscila entre 35-66%.

• Gestación no viable: existe un descenso de βhCG del 21-35% (mayor descenso cuanto mayor concentración inicial de βhCG). 

Un descenso > 13% en 48 horas o ratio de βhCG < 0.87 tiene una sensibilidad de 92.7% y una especificidad de 96.7% para predecir una

gestación no viable.

Habitualmente las gestaciones ectópicas presentarán aumentos subóptimos de βhCG respecto a gestaciones intrauterinas o descensos inferiores a PUL no viables. Sin embargo, hasta un 15-20% de pacientes doblan los niveles βhCG de manera similar a gestaciones intrauterinas y hasta el 10% de de pacientes en las que disminuyen los niveles βhCG de manera similar a las PUL no viables, serán finalmente gestaciones ectópicas.

Progesterona: Los niveles séricos de progesterona son buenos indicadores de viabilidad de la gestación pero no de su localización (y por lo tanto, la determinación única de progesterona no tiene suficiente capacidad discriminativa para el diagnóstico de gestación ectópica). Es por ello que la utilidad de la progesterona radica potencialmente en clasificar las pacientes como de bajo riesgo en caso de PUL no evolutiva y que no requerirán un control tan exhaustivo: Valores <20 nmol/l presenta alto VPP para gestaciones no viables mientras que >60 nmol/l se correlacionan con gestaciones evolutivas.

En caso de utilizarse, no existe evidencia de que los niveles séricos de progesterona se correlacionen con la efectividad del tratamiento médico con metotrexate en caso de gestación ectópica o PUL.

Otros marcadores bioquímicos: Aunque no están todavía incorporados en los protocolos de manejo clínico por sus limitaciones en cuanto a disponibilidad en el laboratorio y/o coste, existen múltiples marcadores que han sido valorados: la activina A, ADAM12 parecen marcadores potencialmente útiles para predecir localización de la gestación y progesterona y PAPP-A para viabilidad. 

Existen varias moléculas en fase de investigación como potenciales estimadores de la viabilidad y localización de la gestación.

Modelos de predicción matemáticos: Se han desarrollado varios modelos matemáticos basados en modelos de regresión logística y en el método de Bayes que combinan diversos marcadores bioquímicos para predecir la viabilidad de PUL.

Entre ellos destaca el que utiliza la progesterona y el ratio β-HGC (Modelo M4 Condous et al UOG 2007).

Existe un estudio reciente de Barnhart que compara los resultados de 3 modelos de predicción y encuentra que el cálculo de un score que combina edad, antecedente de ectópico, sangrado, abortos previos y βhCG > 2000UI, tiene el mismo poder predictivo que los modelos de regresión y puede ser de utilidad en los servicios de urgencias para clasificar a las pacientes de bajo, intermedio o alto riesgo de gestación no viable e informar a la paciente de dicho riesgo, pero requiere una determinación de βhCG necesariamente e igualmente un seguimiento. 

MANEJO CLÍNICO Y ALGORITMO

La conducta expectante ha demostrado ser segura y permite realizar estudios complementarios. 

* Factores de riesgo de gestación ectópica: antecedente de embarazo ectópico o cirugía tubárica previa, enfermedad inflamatoria pélvica, DIU, oclusión tubárica bilateral, esterilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo.

Se puede considerar una resolución espontánea de PUL en caso de descenso de βhCG 35-50% en 48-72 horas o bien 66-87% en 7 días.

Un descenso βhCG 85% en 4 días o >95% en 7 días descartan la presencia de una gestación ectópica en el 95% de los casos (95% IC 96.8-100%).

 

SEGUIMIENTO PUL PERSISTENTE

De más de 10 días: la conducta a seguir depende de la sintomatología, la estabilidad hemodinámica de la paciente y de los niveles de βhCG. En caso de disponer de niveles de progesterona, si <20 nmol/l apoyaría la conducta expectante por ser sugestiva de gestación no viable (bajo riesgo de gestación evolutiva).

Aunque no se debe de recomendar como prueba diagnóstica de rutina en pacientes con PUL, en casos de duda diagnóstica también puede plantearse realizar un legrado aspirativo o una biopsia endometrial con cánula de Cornier: ello puede establecer el diagnóstico diferencial entre gestación intrauterina no viable vs gestación ectópica. Además de evitar los efectos citotóxicos del MTX y/o complicaciones derivadas de la laparoscopia, puede ser informativo para posteriores gestaciones dado que el riesgo de recurrencia de la gestación ectópica es de un 8%.

1. βhCG <2000 la conducta expectante ha demostrado tener la misma eficacia que tratamiento médico (si paciente hemodinámicamente estable).

2. βhCG >2000 se puede optar por tratamiento médico o quirúrgico.

• Tratamiento médico

En ausencia de contraindicaciones, el protocolo de tratamiento médico recomendado es una dosis única de metotrexate 1mg/kg o 50 mg/m2 (Grado de evidencia A) para PUL persistentes de más de 10 días en pacientes asintomáticas con βhCG >2000 IU/l (RCOG recomienda sólo si βhCG<3000). 

La decisión de tratamiento médico se realizará preferentemente en consulta externa, valorando los niveles de indicación en función de contexto clínico donde se aplica.

En caso de descenso insuficiente de βhCG (inferior a 15% en control semanal) se puede administrar una segunda dosis (máximo 3 dosis).

Previamente al tratamiento se debe de realizar una analítica sanguínea con hemograma, función renal y hepática.

La reserva ovárica y los resultados posteriores en ciclos de reproducción asistida no parecen verse afectados por el tratamiento con metotrexate.

• Tratamiento quirúrgico

La laparoscopia o laparotomía pueden estar indicadas ante el fracaso del tratamiento médico o

como alternativa a tratamiento médico en caso de PUL persistente con bhCG > 3000. También en casos de inestabilidad hemodinámica, o gestación ectópica con contraindicación de tratamiento médico.

Referencia :

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/glipul.pdf