Traducción y análisis Dr. Jaime Barrios Nassi, MD ESP GINECOBSTETRICIA / EPIDEMIOLOGÍA / GERENCIA
Manual de Prevención y Tratamiento del COVID19 - Dr. Liang
COMPILACIÓN BASADA DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA CLÍNICA
Capítulo 7. Tratamiento anti choque y anti hipoxemia
Durante la progresión de la etapa grave a la etapa crítica, los pacientes pueden desarrollar hipoxemia severa, cascada de citocinas e infecciones graves que pueden convertirse en shock, trastornos de perfusión tisular e incluso insuficiencia orgánica múltiple.
El tratamiento está dirigido a la eliminación de incentivos y la recuperación de líquidos. El sistema de soporte hepático artificial (ALSS) y la purificación de la sangre pueden disminuir eficazmente los mediadores inflamatorios y la cascada de citocinas y prevenir la incidencia de shock, hipoxemia y síndrome de dificultad respiratoria.
- Uso de glucocorticoides cuando sea necesario
El uso apropiado y a corto plazo de corticosteroides para inhibir la cascada de citocinas y para prevenir la progresión de la enfermedad debe considerarse en pacientes con neumonía grave por COVID-19 lo antes posible. Sin embargo, se debe evitar una dosis alta de glucocorticoides debido a eventos adversos y complicaciones.
1.1 Indicación de corticosteroides
1. para aquellos en etapa severa y gravemente enferma.
2.para aquellos con fiebre alta persistente (temperatura superior a 39 ° C)
3. para aquellos cuya tomografía computarizada (TC) demostró atenuación irregular de vidrio esmerilado o más del 30% del área de los pulmones está involucrada;
4. para aquellos cuya TC mostró una progresión rápida (más del 50% del área involucrada en imágenes de TC pulmonar en 48 horas);
5. para aquellos cuya IL-6 está arriba de 5 ULN.(unidades por encima del nivel)
1.2 Aplicación de corticosteroides
Se recomienda la metilprednisolona de rutina inicial a una dosis de 0,75-1,5 mg / kg por vía intravenosa una vez al día (casi 40 mg una o dos veces al día).
Sin embargo, la metilprednisolona a una dosis de 40 mg dos veces al día se puede considerar para pacientes con disminución de la temperatura corporal o para pacientes con un aumento significativo de las citocinas bajo dosis habituales de esteroides.
Incluso la metilprednisolona a una dosis de 40 mg-80 mg cada 12 h, puede considerarse para casos críticos.
Monitoree de cerca la temperatura corporal, la saturación de oxígeno en la sangre, la rutina sanguínea, la proteína C reactiva, las citocinas, el perfil bioquímico y la TC pulmonar cada 2 a 3 días durante el tratamiento, según sea necesario.
La dosis de metilprednisolona debe reducirse a la mitad cada 3 a 5 días si las condiciones médicas de los pacientes mejoran, la temperatura corporal se normaliza o las lesiones involucradas en la TC se resuelven significativamente. Se recomienda la metilprednisolona oral (Medrol) una vez al día cuando la dosis intravenosa se reduce a 20 mg por día. El curso de los corticosteroides no está definido; Algunos expertos han sugerido suspender el tratamiento con corticosteroides cuando los pacientes están casi recuperados.
1.3 Consideración especial durante el tratamiento
cribado de la tuberculosis mediante el ensayo T-SPOT, el VHB y el VHC mediante el ensayo de anticuerpos debe realizarse antes de la terapia con corticosteroides;
- Todos los inhibidores de la bomba de protones podrían considerarse para prevenir complicaciones;
- La glucosa en sangre debe ser monitoreado. La glucemia alta debe tratarse con insulina cuando sea necesario;
- bajo nivel de potasio en suero debe corregirse;
- la función hepática debe controlarse de cerca;
- hipnóticos sedantes pueden administrarse temporalmente a pacientes con trastornos del sueño.
2. Tratamiento de hígado artificial para la supresión de la cascada de citoquinas
El sistema de soporte de hígado artificial (ALSS) puede realizar intercambio de plasma, adsorción, perfusión y filtración de mediadores inflamatorios tales como endotoxinas y sustancias metabólicas nocivas de peso molecular pequeño o mediano. También puede proporcionar albúmina sérica, factores de coagulación, equilibrar el volumen de líquidos, electrolitos y la relación ácido-base, y disminuir la tormentas de las cotoquinas, shock, inflamación pulmonar, etc. Al hacerlo, también puede ayudar a mejorar las funciones de múltiples órganos, incluidos el hígado y los riñones. Por lo tanto, puede aumentar el éxito del tratamiento y reducir la mortalidad de los pacientes graves.
2.1 Indicación de ALSS (soporte hepático)
- El nivel del indicador inflamatorio sérico (como IL-6) se eleva a más de 5 ULN, o la tasa de aumento es mayor a 1 vez por día;
- Todas las áreas involucradas de CT pulmonar o imágenes de rayos X; 10% de progresión por día;
- Se requiere un sistema de soporte hepático artificial para el tratamiento de enfermedades subyacentes.
Pacientes que tengan 1 y 2 al, o pacientes con la indicación 3
2.2 Contraindicaciones
No existe una contraindicación absoluta en el tratamiento de pacientes críticos. Sin embargo, ALSS debe evitarse en las siguientes situaciones:
- enfermedad hemorrágica severa o coagulación intravascular diseminada;
- Aquellos que son altamente alérgicos a los componentes sanguíneos o medicamentos utilizados en el tratamiento con procesado de plasma, heparina y protamina.
- Enfermedades cerebrovasculares agudas o lesiones graves en la cabeza.
- Insuficiencia cardíaca crónica, clasificación funcional cardíaca mayor o igual al grado III.
- Hipotensión descontrolada y shock.
- Arritmia severa.
Se recomienda el intercambio de plasma combinado con adsorción de plasma o adsorción molecular de plasma dual, perfusión y filtración de acuerdo con la situación de los pacientes. Se deben cambiar 2000 ml de plasma cuando se realiza ALSS.
Se pueden encontrar procedimientos operativos detallados en el Consenso de expertos sobre la aplicación del sistema de purificación de sangre de hígado artificial en el tratamiento de la neumonía por coronavirus novedosa grave y crítica.
ALSS reduce significativamente el tiempo que los pacientes críticos permanecen en la UCI en nuestro hospital. Típicamente, los niveles de citocinas séricas tales como IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-alfa disminuyen notablemente, y la saturación de oxígeno mejora significativamente después de ALSS.
3. Terapia de oxígeno para la hipoxemia
La hipoxemia puede presentarse debido a funciones respiratorias deterioradas por COVID-19. El tratamiento con suplementos de oxígeno puede corregir la hipoxemia, aliviando el daño secundario a los órganos causado por dificultad respiratoria e hipoxemia.
3.1 Terapia de oxígeno
(1) Monitoreo continuo de saturación de oxígeno durante la terapia de oxígeno
Algunos pacientes no necesariamente tienen funciones de oxigenación deterioradas al inicio de la infección, pero pueden manifestar un rápido deterioro de la oxigenación con el tiempo. Por lo tanto, se recomienda un monitoreo continuo de la saturación de oxígeno, antes y durante la terapia de oxígeno.
(2) Oxigenoterapia lo antes posible
La terapia de oxígeno no es necesaria para pacientes con saturación de oxígeno (SpO2) de más del 93% o para pacientes sin síntomas obvios de dificultad respiratoria sin tratamiento con oxígeno. La terapia de oxígeno se recomienda fuertemente a los pacientes con síntomas de dificultad respiratoria. Cabe señalar que algunos pacientes graves con PaO / FiO2 <300 no tenían síntomas evidentes de dificultad respiratoria.
(3) Objetivo del tratamiento de la oxigenoterapia
El objetivo del tratamiento de la oxigenoterapia es mantener la saturación de oxígeno (SpO2) al 93% -96% para pacientes sin enfermedad pulmonar crónica y al 88% -92% para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica tipo II. Especialmente, la concentración de oxígeno debe aumentarse a 92% -95% para pacientes cuya SpO2 cae por debajo del 85% con frecuencia durante las actividades diarias.
(4) Control de oxigenoterapia
PaO / FiO2 es un indicador sensible y preciso de la función de oxigenación. La estabilidad y la capacidad de monitoreo de FiO2 son muy importantes para los pacientes con progresión de la enfermedad y PaO / FiO2 por debajo de 300 mmHg. La oxigenoterapia controlada es el tratamiento preferido.
La oxigenoterapia de cánula nasal de alto flujo (HFNC) se recomienda para pacientes con las siguientes condiciones: SpO2 <93%; PaO / FiO2 <300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); frecuencia respiratoria> 25 por minuto en la cama; o progresión notable en la imagen de rayos X.
Los pacientes deben usar una máscara quirúrgica durante el tratamiento con HFNC. El flujo de aire de la oxigenoterapia con HFNC debe comenzar a un nivel bajo y aumentar gradualmente hasta 40-60 L / min cuando PaO / FiO2 se encuentra entre 200-300 mmHg para que los pacientes no sientan una obvia presión en el pecho y dificultad para respirar.
Debe administrarse inmediatamente un flujo inicial de al menos 60 L / min para pacientes con dificultad respiratoria evidente.
La intubación traqueal para pacientes depende de la progresión de la enfermedad, el estado sistémico y la complicación de los pacientes para aquellos con situación estable pero con un índice de oxigenación bajo (< 100 mmHg). Por lo tanto, las evaluaciones detalladas del estado clínico de los pacientes son muy importantes antes de la toma de decisiones. La intubación traqueal debe realizarse lo antes posible para pacientes con un índice de oxigenación inferior a 150 mm Hg, empeorando los síntomas de dificultad respiratoria o disfunción de múltiples órganos dentro de 1-2 horas después del flujo alto (60 L / min) y la concentración alta ( > 60%) Oxigenoterapia con HFNC.
Los pacientes mayores (> 60 años) con más complicaciones o PaO, / FiO, menos de 200 mmHg deben ser tratados en la UCI.
3.2 Ventilación mecánica
(1) Ventilación no invasiva (VNI)
La VNI no se recomienda obligatoriamente en pacientes con COVID-19 que no logran mejorar con HFNC, ya que algunos pacientes graves progresan a SDRA rápidamente. La presión de inflado excesiva puede causar distensión gástrica e intolerancia que contribuyen a la aspiración y empeoran la lesión pulmonar.
El uso a corto plazo (menos de 2 horas) de la VNI se debe controlar de cerca si el paciente tiene insuficiencia cardíaca izquierda aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o está inmunocomprometido. La intubación debe realizarse lo antes posible si no se observa mejoría de los síntomas de dificultad respiratoria o PaO / FiO2.
Se recomienda VNI con doble circuito. Se debe instalar un filtro de virus entre la máscara y la válvula de exhalación cuando se aplica VNI con un solo tubo.
Se deben elegir máscaras adecuadas para reducir el riesgo de propagación del virus a través de fugas de aire.
(2) Ventilación mecánica invasiva
- Principios de ventilación mecánica invasiva en pacientes críticos
Es importante equilibrar las demandas de ventilación y oxigenación y el riesgo de lesión pulmonar relacionada con la ventilación mecánica en el tratamiento de COVID-19.
• Ajuste estrictamente el volumen corriente a 4 - 8 ml / kg. En general, cuanto más baja es la distensibilidad(compliance) pulmonar, más pequeño debe ser el volumen corriente preestablecido.
• Mantenga la presión de la plataforma <30 cmH, o (1 cm H2O = 0.098 kPa) y la presión de conducción <15 cm H2O.
• Establecer PEEP de acuerdo con el protocolo de ARDS.
• Frecuencia de ventilación: 18-25 veces por minuto. Se permite la hipercapnia moderada.
• Administre sedación, analgesia o relajante muscular si el volumen corriente, la presión de la plataforma y la presión de conducción son demasiado altos.
- Reclutamiento de pulmón
El reclutamiento pulmonar mejora la distribución heterogénea de las lesiones en pacientes con SDRA. Sin embargo, puede dar lugar a complicaciones respiratorias y circulatorias graves y, por lo tanto, la maniobra de reclutamiento pulmonar no se recomienda de forma rutinaria. La evaluación de la capacidad de expansión pulmonar debe realizarse antes de la aplicación.
(3) Ventilación en posición prono
La mayoría de los pacientes críticos con COVID-19 responden bien a la ventilación en prono, con una mejora rápida de la oxigenación y la mecánica pulmonar. La ventilación prono se recomienda como estrategia de rutina para pacientes con PaO / FiO2 <150 mmHg o con manifestaciones de imagen obvias sin contraindicaciones.
El curso de tiempo recomendado para ventilación propensa es más de 16 horas cada vez. La ventilación prono puede cesar una vez que PaO / FiO2 es mayor de 150 mmHg durante más de 4 horas en posición supina.
Se puede intentar la ventilación prono mientras está despierto para pacientes que no han sido intubados o que no tienen dificultad respiratoria obvia pero con oxigenación deteriorada o tienen consolidación en zonas pulmonares dependientes de la gravedad en las imágenes pulmonares. Se recomiendan procedimientos de al menos 4 horas cada vez. La posición de decúbito prono se puede considerar varias veces al día, dependiendo de los efectos y la tolerancia.
(4) Prevención de regurgitación y aspiración
El volumen residual gástrico y la función gastrointestinal deben evaluarse rutinariamente. Se recomienda administrar una nutrición enteral adecuada lo antes posible. Se recomienda la alimentación nasointestinal y la descompresión nasogástrica continua. Se debe suspender la nutrición enteral y aspirar con una jeringa de ml antes de la transferencia.
Si no existe contraindicación, se recomienda una posición semisentada de 30 °.
(5) Gestión de fluidos
La carga de líquido excesiva empeora la hipoxemia en pacientes con COVID-19. Para reducir la exudación pulmonar y mejorar la oxigenación, la cantidad de líquido debe controlarse estrictamente mientras se garantiza la perfusión del paciente.
(6) Estrategias para prevenir la neumonía asociada al ventilador (VAP)
Las estrategias agrupadas de VAP deben implementarse estrictamente:
- Seleccione el tipo apropiado de tubo endotraqueal.
- Use un tubo endotraqueal con succión subglótica (una vez cada 2 horas, aspirado con 20 ml de jeringa vacía cada vez).
- Coloque el tubo endotraqueal en la posición correcta y la profundidad correcta, fíjelo correctamente y evite tirar.
- Mantenga la presión del airbag a 30 - 35 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa) y controle cada 4 horas.
- Monitoree la presión del airbag y maneje los condensados de agua cuando cambie la posición (dos personas cooperan para descargar y verter los condensados de agua en un recipiente con tapa que contiene una solución de cloro desinfectante prefabricada); lidiar con las secreciones acumuladas en el airbag.
- Limpie las secreciones de la boca y la nariz a tiempo.
(7) Destete de la ventilación
Los sedantes se reducen y se suspenden antes de despertar cuando la PaO2/FiO2 del paciente es superior a 150 mmHg. El retiro de la intubación debe realizarse lo antes posible si está permitido. HFNC o VNI se utilizan para el soporte respiratorio secuencial después de la retirada.
Capítulo 7. El uso racional de antibióticos para prevenir la infección secundaria
COVID-19 es una enfermedad de infección viral, por lo tanto, no se recomiendan antibióticos para prevenir la infección bacteriana en pacientes leves u normales; debe usarse con cuidado en pacientes severos según sus condiciones.
Los antibióticos se pueden usar con discreción en pacientes que tienen las siguientes condiciones: lesiones pulmonares extensas; exceso de secreciones bronquiales; enfermedades crónicas de las vías respiratorias con antecedentes de colonización de patógenos en el tracto respiratorio inferior; tomando glucocorticoides con una dosis >20 mg x 7d (prednisona).
Las opciones de antibióticos incluyen quinolonas, cefalotinas de segunda o tercera generación, compuestos inhibidores de la lactamasa, etc. Los antibióticos deben usarse para la prevención de infecciones bacterianas en pacientes críticos, especialmente aquellos con ventilación mecánica invasiva.
Los antibióticos tales como carbapenems, compuestos inhibidores de la lactamasa, linezolid y vancomicina pueden usarse en pacientes críticos según los factores de riesgo individuales.
Los síntomas, signos e indicadores del paciente, como el hemograma , la proteína C reactiva y la procalcitonina, deben controlarse de cerca durante el tratamiento.
Cuando se detecta el cambio de la condición de un paciente, se debe hacer un juicio clínico integral. Cuando no se puede descartar la infección secundaria, se debe recolectar una muestra calificada para la prueba mediante preparación de frotis, cultivo, ácido nucleico, antígeno y anticuerpo, a fin de determinar el agente infeccioso lo antes posible.
Los antibióticos pueden usarse empíricamente en las siguientes condiciones:
- Aumento de la expectoración, color de esputo más oscuro, especialmente pus de esputo amarillo.
- Aumento de la temperatura corporal que no se debe a la exacerbación de la enfermedad original.
- Aumento marcado de glóbulos blancos y / o neutrófilos.
- procalcitonina mayor o igual a 0,5 ng / ml
- Agravamiento del índice de oxigenación o alteración circulatoria que no son causadas por la infección viral.
- Otras condiciones sospechosamente causadas por infecciones bacterianas.
Algunos pacientes con COVID-19 corren el riesgo de infecciones fúngicas secundarias debido a la inmunidad celular debilitada causada por infecciones virales, el uso de glucocorticoides y / o antibióticos de amplio espectro.
Es necesario hacer secreciones respiratorias, detecciones microbiológicas como preparación de frotis y cultivo para pacientes críticos; y proporcionar oportunamente B D-Glucano (prueba G) y galactomanano (prueba GM) de sangre o líquido de lavado broncoalveolar para pacientes sospechosos.
Es necesario estar alerta ante posibles infecciones invasivas por candidiasis y terapia antifúngica. El fluconazol o la equinocandina (Micafungina ) pueden usarse en las siguientes condiciones:
- pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro durante siete días o más; todos los pacientes tienen nutrición parenteral.
- pacientes con un examen o tratamiento invasivo.
- pacientes que tienen un cultivo positivo de candida en la muestra obtenida de dos partes del cuerpo o más
- pacientes que han aumentado significativamente los resultados de la prueba G.
Es necesario estar alerta ante posibles aspergilosis pulmonar invasiva. Se considera que la terapia antifúngica, como voriconazol, posaconazol o equinocandina, se usa en las siguientes afecciones:
- pacientes que se les administra glucocorticoide durante siete días o más;
- pacientes que tienen agranulocitosis.
- pacientes que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se cultivan aspergilos, dio positivo en la muestra obtenida de la vía aérea.
- pacientes que han aumentado significativamente los resultados de la prueba de GM.
Capítulo 9. El equilibrio de la microecología intestinal y el apoyo nutricional
Algunos pacientes con COVID-19 tienen síntomas gastrointestinales (como dolor abdominal y diarrea) debido a una infección viral directa de la mucosa intestinal o medicamentos antivirales y antiinfecciosos.
Se ha informado que el equilibrio microecológico intestinal se rompe en pacientes con COVID-19, manifestando una reducción significativa de los probióticos intestinales como lactobacillus y bifidobacterium.
El desequilibrio microecológico intestinal puede provocar translocación bacteriana e infección secundaria, por lo que es importante mantener el equilibrio de la microecología intestinal mediante un modulador microecológico y soporte nutricional.
- Intervención microecológica
(1) Arreglar la microecológia habitual pueden reducir la translocación bacteriana y la infección secundaria. Puede aumentar las bacterias intestinales dominantes, inhibir las bacterias intestinales dañinas, reducir la producción de toxinas y reducir la infección causada por la disbiosis de la microflora intestinal.
(2) Los microecológicos pueden mejorar los síntomas gastrointestinales de los pacientes. Puede reducir el agua en las heces, mejorar el carácter fecal y la frecuencia de defecación, y reducir la diarrea al inhibir la atrofia de la mucosa intestinal.
(3) El hospital con recursos relevantes puede realizar análisis de flora intestinal. Por lo tanto, la alteración de la flora intestinal se puede descubrir temprano de acuerdo con los resultados. Los antibióticos se pueden ajustar a tiempo y se pueden recetar probióticos. Estos pueden reducir las posibilidades de translocación bacteriana intestinal e infección derivada del intestino.
(4) El apoyo nutricional es un medio importante para mantener el equilibrio microecológico intestinal. El apoyo nutricional intestinal debe aplicarse oportunamente sobre la base de evaluaciones efectivas de los riesgos nutricionales, las funciones gastroentéricas y los riesgos de aspiración.
- Apoyo Nutricional
Los pacientes graves y críticamente enfermos de COVID-19 que se encuentran en un estado de estrés severo tienen un alto riesgo nutricional.
Las evaluaciones tempranas del riesgo nutricional, las funciones gastrointestinales y los riesgos de aspiración y el apoyo nutricional enteral oportuno son importantes para el pronóstico del paciente.
(1) Se prefiere la alimentación oral. La nutrición intestinal temprana puede proporcionar apoyo nutricional, nutrir los intestinos, mejorar la barrera de la mucosa intestinal y la inmunidad intestinal, y mantener la microecología intestinal.
(2) Vía de nutrición enteral. Los pacientes graves y en estado crítico a menudo albergan daños gastrointestinales agudos, que se manifiestan como distensión abdominal, diarrea y gastroparesia. Para los pacientes con intubación traqueal, se recomienda el uso de tubos de nutrición intestinal para la alimentación pospilórica.
(3) Selección de solución nutritiva. Para pacientes con daño intestinal, se recomiendan preparaciones de péptidos cortos predigeridos, que son fáciles para la absorción y utilización intestinal. Para pacientes con buenas funciones intestinales, se pueden seleccionar preparaciones de proteínas enteras con calorías relativamente altas.
Para pacientes con hiperglucemia, se recomiendan preparaciones nutricionales que sean beneficiosas para el control glucémico.
(4) Suministro de energía. 25-30 kcal por kg de peso corporal, el contenido de proteína objetivo es de 1.2-2.0 g / kg al día.
(5) Medios de suministro nutricional. La infusión de nutrientes por bombeo se puede utilizar a una velocidad uniforme, comenzando con una dosis baja y aumentando gradualmente. Cuando sea posible, los nutrientes se pueden calentar antes de alimentarlos para reducir la intolerancia.
(6) Los pacientes de edad avanzada con alto riesgo de aspiración o pacientes con aparente distensión abdominal pueden recibir apoyo de nutrición parenteral temporalmente. Puede ser reemplazado gradualmente por una dieta independiente o nutrición enteral después de que su condición mejore.
Capítulo 10. Apoyo de Oxigenación por
Membrana extracorpórea (ECMO)para pacientes con COVID-19
COVID-19 es una nueva enfermedad altamente infecciosa dirigida principalmente a los alvéolos pulmonares, que daña principalmente los pulmones de pacientes críticos y conduce a insuficiencia respiratoria grave. Para la aplicación de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el tratamiento con COVID-19, los profesionales médicos deben prestar mucha atención a lo siguiente: el tiempo y los medios de intervención, el anticoagulante y el sangrado, la coordinación con ventilación mecánica, la ECMO despierta y el entrenamiento de rehabilitación temprana , estrategia de manejo para complicaciones.
- Tiempo de intervención de ECMO
1.1 Salvamento ECMO
En el estado de soporte de ventilación mecánica, se han tomado medidas como la estrategia de ventilación de protección pulmonar y la ventilación en posición prona durante 72 h. Con el inicio de una de las siguientes condiciones, debe considerarse la intervención de rescate de ECMO:
(1) Pa02 / Fi02 <80 mmHg (independientemente de cuál sea el nivel de PEEP).
(2) Pplat < 30 mmHg, PaCO2> 55 mmHg.
(3) La aparición de neumotórax, fuga de aire> 1/3 volumen corriente, duración> 48 h.
(4) Deterioro de la circulación, la dosis de noradrenalina> 1 μg / (kgxmin).
(5) Resucitación cardiopulmonar in vitro, soporte vital ECPR.
1.2 ECMO de reemplazo
Cuando el paciente no es adecuado para el soporte de ventilación mecánica a largo plazo, es decir, el paciente no puede obtener los resultados esperados, es necesario adoptar el reemplazo de ECMO de inmediato. Con el inicio de una de las siguientes condiciones, se debe considerar el reemplazo de ECMO;
(1) Disminución de la distensibilidad pulmonar. Después de la maniobra de reclutamiento pulmonar, el cumplimiento del sistema respiratorio <10 ml / cm H2O.
(2) exacerbación persistente de neumomediastino o enfisema subcutáneo. Y los parámetros del soporte de ventilación mecánica no se pueden reducir en 48 h, según la estimación.
(3) Pa02 / Fi02 <100 mmHg. Y no se puede mejorar con métodos de rutina en 72 h.
1.3 ECMO de Despertar Temprano
El ECMO despierto temprano se puede aplicar a pacientes que han sido apoyados por ventilación mecánica con los parámetros altos esperados durante más de 7 días y que cumplen con las condiciones necesarias de ECMO despierto. Podrían beneficiarse de ello. Deben cumplirse todas las siguientes condiciones:
(1) El paciente se encuentra en un estado claro de conciencia y cumple totalmente. Él o ella entiende cómo funciona ECMO y sus requisitos de mantenimiento;
(2) El paciente no se complica con enfermedades neuromusculares; (3) Puntuación de daño pulmonar Murry> 2.5;
(4) Pocas secreciones pulmonares. El intervalo de tiempo entre los dos procedimientos de succión de la vía aérea> 4 h;
(5) Hemodinámica estable. No se requieren agentes vasoactivos para recibir asistencia.
- Métodos de cateterismo
Debido a que el tiempo de soporte de ECMO para la mayoría de los pacientes con COVID-19 es mayor a 7 días, el método seldinger se debe usar tanto como sea posible para la inserción del catéter periférico guiado por ultrasonido, lo que reduce los daños hemorrágicos y los riesgos de infección provocados por la cateterización intravascular por vía venosa angiotomía, especialmente para los pacientes con ECMO despierto temprano.
El cateterismo intravascular por angiotomía venosa puede considerarse solo para los pacientes con mal estado de los vasos sanguíneos, o los pacientes cuyo cateterismo no puede ser identificado y seleccionado por ultrasonido, o los pacientes cuya técnica rara vez falló.
- Selección de modo
(1) La primera opción para los pacientes con insuficiencia respiratoria es el modo V-V. El modo V-A no debería ser la primera opción solo por los posibles problemas de circulación.
(2) Para los pacientes con insuficiencia respiratoria complicados con insuficiencia cardíaca, PaO2 / FiO2 <100 mm Hg, el modo V-A-V debe seleccionarse con el flujo total> 6 Umin y V / A = 0.5 / 0.5 se mantiene mediante limitación de corriente.
(3) Para los pacientes con COVID-19 sin insuficiencia respiratoria grave pero complicados con resultados cardiovasculares graves que conducen a un shock cardiogénico, debe seleccionarse el V-A asistido por el modo ECMO. Pero todavía se necesita el apoyo de IPPV y se debe evitar el ECMO despierto. Se debe evitar el ECMO despierto.
- Valor establecido de flujo y suministro de oxígeno objetivo:
(1) El flujo inicial> 80% de gasto cardíaco (CO) con una relación de autociclo <30%.
(2) Se debe mantener SPO2> 90%. FiO2 <0.5 es compatible con ventilación mecánica u otra terapia de oxígeno.
(3) Para garantizar el flujo objetivo, la cánula de acceso a las venas 22 Fr (24 Fr) es la primera opción para el paciente con un peso corporal por debajo (por encima) de 80kg.
- Ajuste de ventilación
Mantenimiento de ventilación normal ajustando el nivel de gas de barrido:
(1) El flujo de aire inicial se establece en Flujo: gas de barrido = 1: 1. El objetivo básico es mantener PaCO2 <45 mmHg. Para los pacientes complicados con EPOC, PaCO2 <80% de nivel basal.
(2) La fuerza respiratoria espontánea y la frecuencia respiratoria (RR) del paciente deben mantenerse, con 10 <RR <20 y sin quejas principales de dificultad respiratoria por parte del paciente.
(3) La configuración del gas de barrido del modo V-A debe garantizar el valor de pH 7.35-7.45 del torrente sanguíneo fuera de la membrana del oxigenador.
- Prevención de coagulación y sangrado
(1) Para los pacientes sin hemorragia activa, sin hemorragia visceral y con recuento de plaquetas> 50x109/ L, la dosis inicial recomendada de heparina es de 50 U / kg.
(2) Para los pacientes complicados con sangrado o con recuento de plaquetas <50x109/ L, la dosis inicial recomendada de heparina es de 25 U / kg.
(3) Se propone que el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPPT) de 40-60 segundos sea el objetivo de la dosis de mantenimiento de anticoagulación. La tendencia del cambio del dímero D debe considerarse al mismo tiempo.
(4) La operación sin heparina se puede realizar en las siguientes circunstancias: el apoyo de ECMO debe continuar pero hay sangrado fatal o sangrado activo que debe controlarse; asa recubierta con heparina entera y cateterismo con flujo sanguíneo> 3L/ min. El tiempo de operación recomendado <24 horas. Los dispositivos de reemplazo y los consumibles deben estar preparados.
(5) resistencia a la heparina. Bajo algunas condiciones de uso de heparina, aPTT no puede alcanzar el estándar y ocurre la coagulación de la sangre. En este caso, la actividad de la antitrombina III en plasma (ATIII) necesita ser monitoreada. Si la actividad se reduce, el plasma fresco congelado debe complementarse para restaurarY la sensibilidad a la heparina.
(6) Trombopenia inducida por heparina (HIT). Cuando ocurre el HIT, recomendamos realizar una terapia de intercambio de plasma o reemplazar la heparina con argatrobán.
Destete de ECMO y ventilación mecánica
(1) Si un paciente tratado con V-V ECMO combinado con ventilación mecánica satisface la condición despierta de ECMO, sugerimos que primero intente eliminar la vía aérea artificial, a menos que el paciente tenga complicaciones relacionadas con ECMO o el tiempo esperado de extracción de todas las máquinas de asistencia. es menos de 48 h.
(2) Para un paciente que tiene demasiadas secreciones de las vías respiratorias que se necesita un aclaramiento de succión artificial frecuente, que se espera que tenga un soporte de ventilación mecánica a largo plazo, que satisfaga las condiciones PaO, / FiO,> 150 mmHg y tiempo> 48 h , cuya imagen pulmonar cambia para mejor, y cuyos daños relacionados con la presión de ventilación mecánica han sido controlados, la asistencia de ECMO puede ser eliminada. No se recomienda mantener la intubación ECMO.
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