Discordancia de peso fetal y Mortalidad perinatal en embarazos monoamnióticos. Resumen y análisis EPI

Resumen y Análisis (EPI) epidemiológico 

Realizado por 

Luis Corrales Calderon (RII) de GO

Jaime Barrios. Docente GO / ECO

Discordancia de peso fetal y Mortalidad perinatal en embarazos monoamnióticos.

Weight discordance and perinatal mortality in monoamniotic twin pregnancies:

analysis of the MONOMONO, NorSTAMP and STORK multiple pregnancy cohorts

Publicado : por G. Saccone y colaboradores en Ultrasound Obstet Gynecol. Mar 2020 ( revista clase Q1, puesto 128 en el index H

https://www.scimagojr.com/journalrank.php?category=3614

https://minciencias.gov.co/pagina/modelo-de-clasificacion-de-revistas-cientificas-nacionales

Gabriel Saccone trabaja en la universidad de Nápoles, con más de 250 publicaciones en revistas tipo. Y muchos trabajos con Vincenzo Berghella 

https://scholar.google.com/citations?user=DQDC3L8AAAAJ&hl=en

❖ OBJETIVO

Explorar el riesgo de mortalidad perinatal en embarazos gemelares monocoriónicos monoamnióticos (MCMA) complicados por discordancia entre el peso al nacer entre gemelos.

❖ INTRODUCCIÓN

• Los embarazos gemelares MCMA tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal y morbilidad en comparación con los embarazos gemelares monocoriónicos biamnióticos y los Bicoriónicos

• El gemelar MCMA ocurre en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones gemelares monocigóticas,(1 por 10 mil embarazos) los embarazos monocigóticos son un 30% de los gemelares y el embarazo gemelar se da en 1.2 % de todos los embarazos. Para que ocurra un MCMA la división se da entre el día 8 y 12.

• La muerte fetal y perinatal en embarazos gemelares de MCMA está relacionada con complicaciones exclusivas de placenta, como el Síndrome de transfusión feto fetal(TTTS), Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP), enredo del cordón y otras anomalías congénitas importantes.

• La discordancia en el peso al nacer puede representar una variación fisiológica normal, Sin embargo, los altos porcentajes de discrepancia en el crecimiento fetal se han asociado con un mal resultado perinatal.

• Los embarazos MCMA discordantes para el crecimiento fetal tienen un mayor riesgo de muerte intrauterina, como resultado de la restricción del crecimiento, Además se ha asociado con un mayor riesgo de la morbilidad neonatal, como el síndrome de dificultad respiratoria, sepsis, hemorragia intraventricular y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO Y PARTICIPANTES

• Este análisis incluyó datos de tres grandes investigaciones multicéntricas sobre embarazos gemelares (MONOMONO, STORK y NorSTAMP) de cuatro países diferentes, incluidos Reino Unido, Italia, España y Estados Unidos

• Se excluyeron los embarazos afectados por anomalías cromosómicas o estructurales, aquellos con un diagnóstico posnatal de mono amnionicidad y aquellos sometidos a tratamiento en el útero (oclusión del cordón o coagulación con láser de anastomosis placentarias).

RESULTADOS ANALIZADOS EN EL ESTUDIO:

PRIMARIOS

• Muerte intrauterina (IUD)

• Muerte neonatal (NND)

• Muerte perinatal (PND)

SECUNDARIO

• Monitorización fetal ambulatoria vs hospitalaria

• Predicción de mortalidad

La discordancia de peso al nacer Fue calculada bajo la formula  : (Peso gemelo más grande – Peso gemelo más pequeño / Peso gemelo más grande) x100

Una vez obtenidos las discordancias de pesos se agruparon los resultados en diferentes grupos (≥10%, ≥15%, ≥20%, ≥25% y ≥30) y se compararon los diferentes resultados con el grupo de referencia (<10%)

❖ RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO: 242 embarazos MCMA  (484 fetos) se incluyeron en el análisis. La edad materna promedio fue de 29.5 años, la edad gestacional promedio al momento del parto fue de 31.7. La mayoría (69%) de los embarazos incluidos se manejaron ambulatoriamente, mientras que el 31% hospitalizadas de manera electiva.

El riesgo de muerte intrauterina fue significativamente mayor en embarazos MCMA con discordancia de peso corporal ≥20% (OR 2.4, IC 95% 1.1 a 5.6; p = 0.050), ≥25% (OR 4.9, IC 95% 2.0 a 11.0; p = 0.001 ) y ≥30% (OR 4.4, IC 95% 1.3 a 14.4; p = 0.001) 

El riesgo de muerte neonatal no tuvo diferencias a ningún nivel de corte de discordancia utilizado

Al explorar la asociación de la monitorización fetal prenatal (pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios) en MCMA con diferentes puntos de corte de discordancia peso al nacer.

La discordancia de peso al nacer tuvo una baja precisión predictiva para la mortalidad general con un AUC (* Area bajo la Curva) de 0,60 (IC del 95%: 0,46 a 0,73), 0,53 (IC del 95%: 0,34 a 0,71) y 0,57 (IC del 95%: 0,45 a 0,68) para la muerte intrauterina, muerte neonatal y muerte perinatal respectivamente , mientras que el rendimiento diagnóstico para muerte intrauterina  de un feto fue mejor (AUC: 0,73; IC del 95%: 0,6 a 0,9)

❖ DISCUSIÓN

FORTALEZAS

• El número de mujeres incluidas en nuestra cohorte es sustancialmente mayor que en estudios relevantes anteriores.
• La naturaleza multicéntrica de este estudio hace que nuestros resultados sean generalizables

LIMITACIONES

• Diseño retrospectivo
• Uso de peso al nacer en lugar del peso fetal estimado por ultrasónido 
• Partos prematuros iatrogénicos pueden sesgar los resultados
• El monitoreo óptimo de MCMA aún no se ha determinado. No existen ensayos controlados aleatorios que comparen los diferentes protocolos de manejo.

HALLAZGOS PRINCIPALES

• El estudio mostró un riesgo consistentemente mayor de IUD para los fetos con discordancia de peso de 20% y más
• Este riesgo no cambio según si el embarazo se manejó como paciente internado o ambulatorio
• El papel de la discordancia de peso como variable única en la predicción de la mortalidad perinatal en los embarazos gemelares demuestra un bajo rendimiento diagnóstico, a excepción de la muerte intrauterina única.

ANOTACIONES RELEVANTES

• Los hallazgos de este estudio respaldan una práctica de monitoreo fetal intensivo cuando se detecta un crecimiento discordante fetal.
• A pesar de esto, la discordancia de peso no debe ser la única indicación para el parto iatrogénico; otros factores como la edad gestacional y el Doppler fetal deben considerarse para determinar el momento del parto en gemelos discordantes de crecimiento.

❖ CONCLUSIONES

• Los embarazos gemelares de Monocóriales Monoamnióticos afectados por una discordancia grave tienen un mayor riesgo de pérdida fetal, lo que justifica la necesidad de una mayor monitorización fetal.

• La discordancia peso al nacer por sí sola no debe ser la única indicación de un parto iatrogénico; otros factores, como la edad gestacional y el Doppler fetal, deben tenerse en cuenta al evaluar gemelos Monocóriales Monoamnióticos discordantes en el crecimiento.

• Aunque los pacientes hospitalizados no parecían conferir ninguna ventaja sobre el tratamiento ambulatorio, se necesitan estudios futuros para dilucidar el tipo y la frecuencia óptimos de monitorización

❖ CONTRIBUCIONES

¿Qué agrega este estudio a lo que ya se sabe?

El riesgo de muerte intrauterina en embarazos MCMA aumentó significativamente (p <0.05) desde un OR 2.4 (IC 95% 1.1 a 5.6) para una discordancia ≥20% a un OR de 4.4 (IC 95% 1.3 a 14.4) para una discordancia ≥30%.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este trabajo?

Los embarazos MCMA con discordancias de peso ≥20% tienen un mayor riesgo de muerte fetal, lo que indica la necesidad de mayores niveles de monitoreo. Los datos actuales no demuestran una ventaja para el tratamiento hospitalario sobre el tratamiento ambulatorio en estos casos.

Anexos estadísticos 

*AUC : Una amplia gama de exámenes diagnósticos reportan sus resultados cuantitativamente, utilizando escalas contínuas. El análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic curve) constituye un método estadístico para determinar la exactitud diagnóstica de estos tests, siendo utilizadas con tres propósitos específicos: 

1. determinar el punto de corte de una escala continua en el que se alcanza la sensibilidad y especificidad más alta, 
2. evaluar la capacidad discriminativa del test diagnóstico, es decir, su capacidad de diferenciar sujetos sanos versus enfermos, y 
3. comparar la capacidad discriminativa de dos o más tests diagnósticos que expresan sus resultados como escalas continuas.

La capacidad discriminativa de un test diagnóstico se refiere a su habilidad para distinguir pacientes sanos versus enfermos. Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC (AUC, area under the curve), medida única e independiente de la prevalencia de la enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles.

Para saber si una prueba diagnóstica es buena debe haber buena sensibilidad y específicidad, lo que debería dar una curva ROC (0,1), si es mala dónde hay muchos falsos positivos la curva sería una diagonal tipo (0,0) (1,1).  Entonces el area bajó la curva es perfecto si es (1), y malo si es ( 0,5 ) 

La guía para interpretar las curvas ROC se han establecido los siguientes intervalos para los valores de AUC:

[0.5]: Es como lanzar una moneda.

[0.5, 0.6): Test malo.

[0.6, 0.75): Test regular.

[0.75, 0.9): Test bueno.

[0.9, 0.97): Test muy bueno.

[0.97, 1): Test excelente.

Hay que recordar que estas pruebas solo son útiles para establecer dos estados, sano y enfermo.

http://www.hrc.es/bioest/roc_1.html

https://es.m.wikipedia.org/wiki/Curva_ROC

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182012000200003

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532002000200010

https://www.isuog.org/uploads/assets/uploaded/d4948801-bf4b-4bd9-824d7354924471da.pdf

Asignación justa de recursos médicos escasos en tiempos de Covid-19 - Resumen y análisis

Traducción, Resumen y análisis por Dr. Jaime Barrios Nassi MD ESP GO/ EPI/ GEREN 

Del artículo: “Asignación justa de recursos médicos escasos en tiempos de Covid-19”

Ezekiel J. Emanuel y colaboradores

New England Journal of Medicine

Downloaded from nejm.org on April 7, 20

Valores éticos para racionar recursos de salud en una pandemia

Dado el impacto de las grandes cifras de afectados por esta pandemia y a la escasez de recursos asignados para el cuidado de la salud, es probable que se afecte la disponibilidad de la fuerza laboral médica, ya que los médicos y las enfermeras podrían estar enfermas o en cuarentena, y de por si en nuestro país son escasos recursos por falta de contratación y remuneración. 

Las camas de hospital y los ventiladores son escasos en áreas geográficas con grandes brotes, las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas también serán escasas. Una vacuna eficaz, tomará tiempo producir  , distribuir y administrar. Otros suministros y equipos médicos críticos, como los equipos de protección personal (EPP), ya son escasos, lo que representa el peligro.

Las medidas de salud pública que se sabe que reducen la propagación viral, como el distanciamiento social, la etiqueta de la tos y la higiene de las manos, finalmente parecen ser una prioridad

Los esfuerzos de mitigación de salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

La elección de establecer límites en el acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia.  La pregunta no es si se deben establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un clínico en el calor del momento.

cuatro valores fundamentales: 

1. Maximizar los beneficios producidos por los escasos recursos.
2. Tratar a las personas por igual. 
3. Promover y recompensar el valor instrumental.
4. Dar prioridad a los más desfavorecidos. 

Maximización de los beneficios se entiende por dar prioridad a las personas que puedan sobrevivir más tiempo después del tratamiento. 

Tratar a las personas por igual podría hacerse mediante selección aleatoria, como una lotería, o por una asignación por orden de llegada.

Promover el valor instrumental, es Otorgar la  prioridad a aquellos que pueden salvar vidas (personal de la salud), o recompensado a aquellos que han salvado vidas en el pasado. 

Prioridad a los más desfavorecidos, podría entenderse como prioritario tratar a los más enfermos o a las personas más jóvenes que han vivido las vidas más cortas.

Todos estos valores éticos y formas de ponerlos en práctica son convincentes.  

Ningún valor individual es suficiente por sí solo para determinar qué pacientes deben recibir recursos escasos.

Se intuyen 6 recomendaciones:

1. Maximización de los beneficios;  
2. Priorizar a los trabajadores de la salud;  
3. No asigne por orden de llegada;  
4. Responder a la evidencia;  
5. Reconocer la participación en la investigación;
6. Aplicar los mismos principios a todos los pacientes con Covid-19 y no Covid-19.

Recomendación 1: en el contexto de una pandemia, el valor de maximización de beneficios es más importante.

Este valor refleja la importancia de la administración responsable de los recursos. Es difícil pedirles a los trabajadores de la salud y al público que asuman riesgos y se sacrifiquen si no hay promesa de que sus esfuerzos salvarán y alargarán también vidas.

La prioridad para los recursos limitados debe apuntar a salvar al máximo  vidas y maximizando la duración de la vida posterior al tratamiento de las personas.  Salvar más vidas y más años de vida es un valor consensuado en los informes de expertos, cualquier equilibrio entre vidas y años de vida que se elija debe aplicarse de manera consistente.

Recomendación 2: Las intervenciones críticas de Covid-19 (pruebas, EPP, camas de UCI, ventiladores, terapias y vacunas) deben ir primero a los trabajadores de atención médica de primera línea y a otras personas que atienden a pacientes enfermos y mantienen operativa la infraestructura crítica  , particularmente los trabajadores que enfrentan un alto riesgo de infección y cuya capacitación los hace difíciles de reemplazar.27 

Esenciales para la respuesta a la pandemia.  Si los médicos y las enfermeras se incapacitan, todos los pacientes, no solo aquellos con Covid-19, sufrirán una mayor mortalidad y años de vida perdidos.  

Es poco probable que los trabajadores de la salud que necesitan ventiladores puedan  regresar al trabajo, pero al darles prioridad para los ventiladores reconoce el trabajo de alto riesgo de salvar a otros, y también puede evitar el absentismo 28,36. 

Hay que dar Prioridad para los pacientes más críticos  no se debe abusar de los trabajadores dando prioridad a personas adineradas o famosas o al personal políticamente poderoso por encima de los primeros en responder y el personal médico, como ya ha sucedido,  Tales abusos minarán la confianza.

Recomendación 3: Para pacientes con pronósticos similares, la igualdad debe invocarse y operarse mediante una asignación aleatoria, como una lotería, en lugar de un proceso de asignación por orden de llegada.  

Por orden de llegada, se utiliza para recursos tales como riñones trasplantables, donde la escasez es de larga data y los pacientes pueden sobrevivir sin el escaso recurso.  Por el contrario, los tratamientos para el coronavirus abordan la necesidad urgente, lo que significa que un enfoque por orden de llegada beneficiaría injustamente a los pacientes que viven más cerca de los centros de salud.  Y la distribución de medicamentos o vacunas por orden de llegada alentaría el hacinamiento e incluso la violencia durante un período en el que el distanciamiento social es primordial. Finalmente, los enfoques por orden de llegada significan que las personas que se enferman más tarde, tal vez debido a su estricto cumplimiento de las medidas recomendadas de salud pública, están excluidas del tratamiento, empeoramiento de los resultados sin mejorar la equidad.33 

Ante la presión del tiempo y la información limitada, la selección aleatoria también es preferible a tratar de hacer juicios pronósticos más precisos dentro de un grupo de pacientes más o menos similares.

 Recomendación 4: Las pautas de priorización deben diferir según la intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante.  

Por ejemplo, los pacientes más jóvenes no deben tener prioridad para las vacunas Covid-19, que previenen la enfermedad en lugar de curarla, o para la profilaxis experimental posterior o previa a la exposición.  Los resultados de Covid-19 han sido significativamente peores en las personas mayores y aquellos con afecciones crónicas. Invocar el valor de maximizar la salvación de vidas justifica dar prioridad a las personas mayores para recibir vacunas inmediatamente después de los trabajadores de salud.

 Si el suministro de la vacuna es insuficiente para los pacientes en las categorías de mayor riesgo, mayores de 60 años o con afecciones coexistentes, entonces la igualdad respalda el uso de una selección aleatoria, como una lotería, para la asignación de la vacuna. 

La Invocación instrumental,  el valor justifica priorizar a los pacientes más jóvenes para las vacunas solo si el modelo epidemiológico muestra que esta sería la mejor manera de reducir la propagación viral y el riesgo para otros.

Por el contrario, las camas y los ventiladores de la UCI son más curativos que preventivos.  Los pacientes que los necesitan enfrentan condiciones potencialmente mortales. Maximizar los beneficios requiere tener en cuenta el pronóstico (cuánto tiempo es probable que el paciente viva si recibe tratamiento), lo que puede significar dar prioridad a los pacientes más jóvenes y aquellos con menos afecciones coexistentes.  

Determinar la asignación de antivirales y otros tratamientos experimentales maximizando su  beneficio, en un tipo determinado de paciente dependiendo de la evidencia científica. Por ejemplo los tratamientos pueden producir el mayor beneficio si se asignan preferentemente a pacientes a quienes les iría mal con la ventilación.

Recomendación 5: Las personas que participan en la investigación para demostrar la seguridad y la eficacia de las vacunas y la terapéutica deben recibir cierta prioridad para las intervenciones de Covid-19.  

Su suposición de riesgo durante su participación en la investigación ayuda a futuros pacientes, y se les debe recompensar por esa contribución.  

Estas recompensas también alentarán a otros pacientes a participar en ensayos clínicos.  Sin embargo, la participación en la investigación debería servir sólo como un desempate entre los pacientes con pronósticos similares.

Recomendación 6: No debería haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre pacientes con Covid-19 y aquellos con otras condiciones médicas.  

Si la pandemia de Covid-19 conduce a una escasez absoluta, esa escasez afectará a todos los pacientes, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca, cáncer y otras afecciones graves y potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata.  La asignación justa de recursos que prioriza el valor de maximizar los beneficios se aplica a todos los pacientes que necesitan recursos. Por ejemplo, un médico con alergia que sufre un shock anafiláctico y necesita intubación y soporte de ventilación que salven vidas debe recibir prioridad sobre los pacientes con Covid-19 que no son trabajadores de atención médica de primera línea.

Implementación de políticas de racionamiento

Es probable que la necesidad de equilibrar múltiples valores éticos para diversas intervenciones y en diferentes circunstancias conduzca a juicios diferentes sobre cuánto peso dar a cada valor en casos particulares.  

Esto resalta la necesidad de procedimientos de asignación justos y consistentes que incluyan a las partes afectadas: médicos, pacientes, funcionarios públicos y otros.  Estos procedimientos deben ser transparentes para garantizar la confianza pública en su equidad.

El resultado de estos procedimientos de asignación equitativa, informados por los valores éticos y las recomendaciones delineadas aquí, debería ser el desarrollo de pautas de priorización que aseguren que los médicos individuales no se enfrenten a la terrible tarea de improvisar decisiones sobre a quién tratar. 

Asignar estas cargas sobre los médicos de forma  individual podría provocar un costo emocional grande y de por vida.  Sin embargo, incluso las pautas bien diseñadas pueden presentar problemas desafiantes en la toma de decisiones y la implementación en tiempo real.  Para ayudar a los clínicos a superar estos desafíos, las instituciones pueden emplear asesores de triaje, médicos en funciones externas, o comités de médicos y especialistas en ética experimentados, para ayudar a aplicar las pautas, para ayudar con las decisiones de racionamiento, o para tomar e implementar elecciones de forma directa, aliviando a los clínicos individuales de primera línea de esa carga. 

Las instituciones pueden incluir procesos de apelación, pero las apelaciones deben limitarse a las preocupaciones sobre errores de procedimiento, dadas las limitaciones de tiempo y recursos.

Respuestas a Inquietudes Covid 19 por Hospital Chino

Traducción y análisis

Dr. Jaime Barrios Nassi

9 de abril 2020

P1: Mi pregunta es, dado que China es el líder mundial de la medicina china, ¿hay alguna recomendación de uso para la medicina china?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Xiaojie Huang:

 De acuerdo con la Guía clínica china para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía por COVID-19 (7a edición), la medicina tradicional china se puede utilizar en el período de observación y el período de diagnóstico, respectivamente.  En el período de observación, se recomiendan las cápsulas de huoxiang zhengqi para pacientes con astenia y molestias gastrointestinales. Los gránulos de Jinhua qinggan, las cápsulas de Lianhua Qingwen y las cápsulas de Shufeng Jiedu se recomiendan para pacientes con astenia y fiebre.  Para casos confirmados, hay varias recetas que se pueden usar.

 el documento de orientación clínica

 P2: Me gustaría saber con qué se puede fumigar un hospital y con qué frecuencia se debe hacer esto.

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Min Li:

 La desinfección del suelo del hospital utiliza fluido esterilizador de cloro, la desinfección del aire utiliza irradiación con lámpara ultravioleta o filtración continua del esterilizador de aire, y la desinfección de la superficie de los artículos utiliza toallitas con alcohol con una concentración del 75% para limpiar.

 P3: ¿Cuál es su experiencia con la terapia anti-interleucina que no sea tocilizumab?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Xiaogang Zhao:

 A. RIANCHO Para pacientes con COVID-19 grave, la lesión pulmonar rápidamente progresiva y la IL-6 elevada pueden ser candidatos para el tratamiento con anticuerpos monoclonales del receptor de IL-6.  Por lo general, Tocilizumab 400 mg una vez al día. Para pacientes con lesión pulmonar rápidamente progresiva, sobre inflamación activada, se puede usar esteroide. Metilprednisolona a una dosis de 1-2 mg / kg durante 3-5 días.

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Ruiqing Lu:

 También puedes probar la purificación de sangre

 .

 P4: ¿Hay alguna evidencia de un falso negativo en el laboratorio para covid 19 y en qué casos ocurrirían?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Fen Lan:

 La calidad de la muestra de muestreo (fuente de la muestra), la sensibilidad del kit, el proceso de operación, el transporte, el almacenamiento, la carga viral del paciente, etc., pueden causar falsos negativos.

 P5: ¿Se puede usar kaletra junto con azitromicina?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Fen Lan:

 Los efectos secundarios combinados de los dos medicamentos aumentarán, especialmente las reacciones gastrointestinales. Después de la combinación de los dos medicamentos, debe observarse la tolerancia.  Si los efectos secundarios gastrointestinales son obvios, se recomienda detener primero la azitromicina. Recomendaciones después del uso.

 En la actualidad, no existe una base clara para demostrar que la terapia de combinación de medicamentos mencionada anteriormente tal vez sea efectiva.  Actualmente, la investigación clínica se realiza mediante remdesivir e hidroxicloroquina. En progreso, los resultados de la investigación aún no se han publicado.

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Donghang Xu:

 No existe interacción fármaco-fármaco entre kaletra y azitromicina, lo que no significa que se mezclen en una botella de disolvente.  Sugiero que será mejor en diferentes solventes.

 P6: ¿Cómo se usan las máscaras KN 95 en China?  ¿Son equivalentes N95? ¿Se utilizan en procedimientos de alta aerosolización?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Xuejie Wu:

 Utilizamos máscaras N95 en sala de aislamiento que admite pacientes con COVID-19 y en procedimientos de alta aerosolización.  Sin embargo, también utilizamos máscaras KN95 cuando las máscaras N95 no están disponibles. En realidad, las máscaras N95 y KN95 son equivalentes en protección. *ver anexos

 P7: ¿Se puede administrar kaletra a niños de entre 2 y 4 años?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Donghang Xu:

 Por supuesto, Lopinavir / ritonavir se puede usar en niños, incluso de 2 a 4 años de edad.  Los pacientes pediátricos deben tratar de usar soluciones orales, con tazas de medir o jeringas orales.

 Sugiero usar el Lp / r de acuerdo con la recomendación de dosificación, es decir, para los pacientes pediátricos 15 ~ 25Kg, 200mg / 50mg a la vez, dos veces al día;  por> 35Kg, 200mg / 50mg a la vez, dos veces al día. Y agradezco ≤ 10 días por su ADR.

 P8: ¿Cuándo prescribiría anticoagulantes en ausencia de trombosis clínicamente evidente?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Lixia Xia:

 Según el nivel de D-Dimer, si se incrementa significativamente, la terapia anticoagulante debe llevarse a cabo activamente.

 La terapia de anticoagulación con HBPM se recomienda especialmente en la etapa temprana de la enfermedad.  La terapia anticoagulante se recomienda para pacientes con COVID-19 cuando el valor D-Dimer es 4 veces mayor que el límite superior normal, excepto para pacientes con contraindicaciones anticoagulantes.  La dosis recomendada de HBPM es de 100 U por kg de peso por 12 h por inyección subcutánea durante al menos 3-5 días. Los médicos deben monitorear de cerca los indicadores del examen de laboratorio de los pacientes para estar alertas a los efectos secundarios después del tratamiento anticoagulante.

*Anexos

Comparación de FFP2, KN95 y N95 y otras clases de respiradores con máscara de filtrado

Los respiradores con máscara filtrante (FFR), que a veces se denominan respiradores desechables, están sujetos a diversas normas reguladoras en todo el mundo.  Estas normas especifican ciertas propiedades físicas requeridas y características de rendimiento para que los respiradores puedan reclamar el cumplimiento de la norma en particular.  Durante situaciones de pandemia o emergencia, las autoridades de salud a menudo hacen referencia a estos estándares cuando hacen recomendaciones de respiradores, declarando, por ejemplo, que ciertas poblaciones deben usar un respirador “N95, FFP2 o equivalente”.

 Este documento solo pretende ayudar a aclarar algunas similitudes clave entre dichas referencias, específicamente a los siguientes estándares de rendimiento de FFR:

 • N95 (Estados Unidos NIOSH-42CFR84)

 • FFP2 (Europa EN 149-2001)

 • KN95 (China GB2626-2006)

 • P2 (Australia / Nueva Zelanda AS / NZA 1716: 2012)

 • Corea de primera clase (Corea KMOEL - 2017-64)

 • DS (Japón JMHLW-Notificación 214, 2018)

Se puede esperar que los respiradores certificados que cumplan con estos estándares funcionen de manera muy similar entre sí, según los requisitos de rendimiento establecidos en los estándares y confirmados durante las pruebas de conformidad.

Un punto de comparación notable son los caudales especificados por estos estándares para las pruebas de resistencia a la inhalación y la exhalación.  Las tasas de flujo de prueba de resistencia a la inhalación varían de 40 a 160 l / min.  

Las tasas de flujo de prueba de resistencia a la exhalación varían de 30 a 95 l / min.  Algunos países requieren que las pruebas se realicen a caudales múltiples, otros solo en el extremo alto o bajo de esos rangos.  

Aunque esto parece sugerir que los requisitos de los estándares para la resistencia respiratoria (también llamada "caída de presión") difieren entre sí, es importante comprender que la caída de presión en cualquier filtro será naturalmente mayor a caudales más altos y más baja a caudales más bajos  .  

Dadas las curvas de presión típicas para los filtros de respirador, los diversos requisitos de caída de presión de los estándares son en realidad bastante similares.  

 Definiciones

Rendimiento del filtro: el filtro se evalúa para medir la reducción en las concentraciones de aerosoles específicos en el aire que pasa a través del filtro.

Agente de prueba: el aerosol que se genera durante la prueba de rendimiento del filtro.

Pérdida total hacia adentro (TIL): la cantidad de un aerosol específico que ingresa a la pieza facial del respirador probado a través de ambos filtros por penetración y fuga facial, mientras que un usuario realiza una serie de ejercicios en una cámara de prueba.

Fuga hacia adentro (IL): la cantidad de un aerosol específico que ingresa a la pieza facial del respirador probado, mientras un usuario realiza una respiración normal durante 3 minutos en una cámara de prueba.

El tamaño del aerosol de prueba (diámetro medio del recuento) es de aproximadamente 0,5 micras.

Caída de presión: la resistencia al aire está sujeta a medida que se mueve a través de un medio, como un filtro de respirador.

Lo que otros países pueden aprender de Italia durante la pandemia de COVID-19

Jaime Barrios Nassi MD ESP GO/ EPID/ GER

Resumen y Análisis del artículo:

8 de abril 2020

Lo que otros países pueden aprender de Italia durante la pandemia de COVID-19.

What Other Countries Can Learn From Italy During the COVID-19 Pandemic.

 Stefania Boccia, MSc, PhD;  Walter Ricciardi, MD, MPH, MSc;  John P. A. Ioannidis, MD, DSc.

 Afiliaciones del autor Información del artículo

 JAMA Intern Med.  Publicado en línea el 7 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.1447

1. Factor tiempo de preparación para enfrentar la epidemia. (primeros países deberían tener más mortalidad)

Los factores contribuyentes pueden ser inmutables (estructura de edad de la población), otros factores son potencialmente modificables.

2. Factores Demográficos y epidemiológicos (antecedentes patológicos)

Italia tiene la población más anciana de Europa y la segunda población más anciana del mundo después de Japón.  

COVID-19 tiene una fuerte dependencia de la edad para la gravedad de la infección y el riesgo de muerte.  

La mediana de edad de las personas infectadas que están muriendo en Italia ha sido de 80 años, y la edad promedio que requieren apoyo de UCI ha sido de 67 años.  

morbilidad y mortalidad de COVID-19 depende en gran medida de la presencia de enfermedades graves concomitantes (tabaquismo y altas tasas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía isquémica). 

estimaciones de las muertes se debe considerar la estructura de edad y las enfermedades crónicas de la población atendida por cada sistema de atención.  

La carga de la enfermedad es menor en algunas áreas de los Estados Unidos, con variabilidad entre los estados y las áreas de captación hospitalarias, ejemplo, la proporción de la población mayor de 65 años es del 9,5% en Alaska en comparación con el 19,1% en Florida y el 23,1% en Italia.

3. Factor de Carga asistencial médica ( número de casos necesitados de asistencia al sistema de salud) 

Esta se puede disminuir, si ha toda la población se le realiza exámenes de detección, estableciendo las medidas adecuadas para el personal enfermo. Ejemplo la ciudad de Vò, todos los 3300 residentes fueron examinados el día en que se detectó el primer caso en la tercera semana de febrero, y se descubrió que el 3% estaba infectado, la epidemia se extinguió.  

Aumenta si no hay una intervención efectiva de salud pública.  ejemplo, Bérgamo, transmisión viral masiva durante el partido de Liga de Campeones y celebraciones. 

La Socialización y frecuentes congregaciones y agrupamientos.  No adopción de medidas higiénicas estándar, y las instrucciones para quedarse en casa difíciles de aceptar, indisciplina.

4. factor de capacidad estándar del sistema de atención médica y las decisiones de la gestión hospitalaria.  

Italia tiene un sistema de atención de salud estatal altamente competente, pero tiene solo un número modesto de camas de UCI y muy pocas camas de atención semi intensiva.  camas de UCI (8.4 x100mil habitantes). cuidados coronarios (4.3 x100mil), en comparación con (36 camas de UCI x100mil) en Estados Unidos.

Los errores estratégicos sobre qué pacientes deberían ser hospitalizados.  

El hacinamiento en el hospital también puede explicar la alta tasa de infección del personal médico, conlleva a una mayor pérdida de capacidad de respuesta de los hospitales.  Además, la infección temprana del personal médico conduce a la propagación de la infección a otros pacientes dentro de los hospitales y la infección cruzada y nosocomial.  

Si no se siguen directrices centrales, la preparación y la contención pueden ser obstaculizadas.  Hubo un retraso desde la primera detección de casos (21 de febrero de 2020) hasta el primer decreto de contención del gobierno que cerró las aldeas relevantes 3 días después.  

Las lecciones relevantes para otros países son la necesidad de:

 (1) evitar traer pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 al hospital, excepto cuando claramente requieren atención hospitalaria;  

(2) mantener procedimientos estrictos de higiene en el entorno hospitalario; 

(3) actuar rápidamente en caso de exposición del personal médico para evitar la pérdida de capacidad del personal.

5. Factores estocásticos ( variables de probabilidad cambiante).  

Las regiones de Lombardía, Emilia-Romaña y Véneto tienen el mayor número de individuos infectados y representan el 46%, 13% y 9% de todos los casos italianos, respectivamente.  

Probablemente por el Factor debido a la estación climática (25% más de muertes en invierno en comparación con el verano, mayoría por infecciones respiratorias). 3 meses previos al brote, hubo menos muertes que las típicas para los meses de invierno en el norte de Italia, lo que dejó un grupo más grande de personas susceptibles y de edad avanzada.

Las reservas de recursos, como ventiladores, deben estar asignados de reserva a hospitales que saturan su capacidad.

En ausencia de datos de prevalencia e incidencia, incluidos los resultados de las pruebas de serología, es difícil predecir los efectos de decisiones importantes de salud pública específicas, como los bloqueos, en el curso de la pandemia de COVID-19.  

Por ejemplo, no se sabe si la implementación de un bloqueo en un momento en que muchas personas pueden infectar a otros podría llevar a las personas a pasar más tiempo en lugares cercanos con los ancianos y aquellos que son susceptibles.  

Del mismo modo, no se sabe si puede surgir una nueva ola epidémica cuando se eliminan las medidas de bloqueo.  

También hay preguntas sin respuesta sobre si el estrés y el pánico de una crisis pública que condujo a una interrupción importante y bloqueo puede haber aumentado la susceptibilidad de las personas mayores y frágiles a un virus respiratorio.  

Los países con rastreo agresivo de contacto temprano y extensas pruebas de laboratorio (ejemplo, Taiwán y Corea del Sur) parecen ofrecer ejemplos de contención exitosa.  

Es importante estudiar los efectos de las políticas que se adoptan primero en la ola esperada de pacientes con enfermedades graves que necesitan hospitalización.

 Finalmente, una pregunta importante que debe responderse es la contribución causal de la infección por SARS-CoV-2 a las muertes relacionadas.  

Es difícil diferenciar entre muertes con infección por SARS-CoV-2 y muertes causadas por infección por SARS-CoV-2 porque la gran mayoría de los pacientes que han muerto tenían 1 o más otras patologías importantes (98.8% con al menos 1 comorbilidad, y  48,6% tienen 3 o más enfermedades) que contribuyeron a su muerte.

Además, la pérdida de años de vida ajustados por calidad de los pacientes que murieron y cualquier consecuencia a largo plazo para los pacientes que sobreviven deben estudiarse formalmente.  

A través de esta investigación, se puede comprender mejor la carga relativa de enfermedad de COVID-19, y se pueden asignar mejor los recursos en los sistemas de atención médica sobrecargados durante los períodos de crisis.

Fisiopatología del Covid 19 y relación con ultrasónido diagnóstico

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