EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA

Apartes de una revisión Por Dra María Noguerol(Intramed) Pediatrics 2015, 136 (6), 1154-1165

Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.

Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.

Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.

Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.

La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.

Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico…¡¡y van tres!! (Comentarios del Original: Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810) - Dr. Rafael González de Castro. Unidad de Reanimación Postquirúrgica -Servicio de Anestesiología - Hospital Universitario de León.

Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia Internacional para las definiciones de Sepsis y Shock séptico (1) y el revuelo en las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos los que nos dedicamos a esto, ha sido enorme….

¿Por qué tanto revuelo?


Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la definición de sepsis. Desde la aparición del primer Consenso (2) allá por el comienzo de los años 90 (“¡¡del pasado siglo!!”…como dicen los compañeros más jóvenes), los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que nos permitían diagnosticar la sepsis ante un foco infeccioso (ni siquiera hacía falta la confirmación de éste) fueron criticados por su falta de especificidad. Quizá la “puntilla” fue puesta por el artículo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England Journal of Medicine (3) que ponía de manifiesto que, además, adolecían de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de una situación con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis grave se perdía si debía cumplir con dichos criterios). A pesar del carácter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de identificar los “verdaderos” casos de sepsis, el tamaño muestral utilizado (revisión de más de un millón de enfermos ingresados en 172 UCIs durante un periodo de 14 años, de los cuales más de 100.000 presentaban infección con, al menos, un fallo orgánico asociado) nos podía alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de enfermos tenían ausente cualquier criterio SIRS.

¿Por qué ahora?

La siguiente propuesta para mejorar el diagnóstico tardó en llegar más de 10 años, al publicarse una Segunda Conferencia de Consenso (4), en la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se ampliaban los criterios diagnósticos de sepsis, pero incluían algunos tan inespecíficos como la hiperglucemia, el íleo, o la hipoxemia) y que, supuestamente, podría tener una mayor sensibilidad (punto éste que no llegó a ser demostrado).

Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han ido desde la utilización de algoritmos bayesianos o probabilísticos (por ejemplo utilización de la “lógica difusa” para, de alguna manera, extender la posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los estrictos valores de corte de los criterios SIRS), a la introducción de nuevos parámetros como la Procalcitonina (que tampoco llegó a demostrar utilidad como parámetro aislado para el diagnóstico de dicha situación), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos predisponentes (recordemos el esquema de clasificación PIRO). Todos ellos parecían adolecer de lo mismo: no tener un “gold standard” frente al que compararse.

El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque según los propios autores se comenzó a elaborar en el año 2014, en pleno debate sobre la utilidad de los clásicos criterios SIRS y con la polémica añadida acerca de si los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si éstos se diagnostican más. Recordemos respecto a este último punto la labor de la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez o no de las medidas terapéuticas recomendadas, en medio de los acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego cambiar (el valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro, el abandono de la Proteína C Activada recombinante….), lo que parece indudable es que nos hizo estar más pendientes de nuestros pacientes con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un posible cuadro de sepsis.

¿Qué es nuevo?

Podríamos decir que todo. De manera muy resumida:

1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis: aunque pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, se da una menor importancia a criterios únicamente de respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de nuestros pacientes), y al descubrirse durante estos años la existencia de profundas alteraciones de la esfera “no inmumológica” como son las metabólicas, cardiovasculares u hormonales que se desencadenan durante una sepsis.

2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer “redundante” en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa “per se” la aparición de, al menos, un fallo orgánico. Se resalta así la importancia que este hecho tiene en la mortalidad. Podríamos decir, si se permite la simplificación, que se ha elevado la categoría del actual concepto de “sepsis” al anterior de “sepsis grave”

3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnóstico de esta situación: el artículo acompañante de Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminación de mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección al utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto es válido para aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta forma, una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo del estado basal del paciente, entre 2 y 25 veces más mortalidad que aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)QSOFA

4-. En relación con el anterior, un nuevo concepto (quick-SOFA o qSOFA) se apunta como útil para identificar pacientes de alto riesgo de sufrir eventos no deseados fuera del entorno de una UCI. Este concepto, extraido también del encomiable trabajo del grupo del Dr. Seymour, implica la presencia de al menos 2 de los siguientes: una alteración del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg, y una frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta valoración como “screening” al reconocer que es más accesible (no requiere de determinaciones analíticas) que la escala SOFA y puede obtenerse sólo con la exploración clínica. A partir de ahora, la presencia de estos parámetros nos deberán poner en guardia para buscar la presencia de fallos orgánicos.

5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias sustanciales. Si bien se mantiene, como anteriormente, que supone un subgrupo de pacientes sépticos con mayor mortalidad, se cambia el propio concepto: si la anterior Conferencia de Consenso describía esta situación como “un estado de fracaso circulatorio”, ahora se le da una mayor importancia a la aparición de anomalías a nivel metabólico y celular asociadas a ese fallo circulatorio (lo cual no es de extrañar viendo la importancia, las idas y venidas que han presentado durante estos años, ciertos parámetros como la lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, para el reconocimiento clínico de dicha situación ahora se asocia la necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a 65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada reposición volémica. En la Conferencia de Consenso sobre shock y monitorización hemodinámica de la ESICM (6) esta asociación no era necesaria, aunque ya se establecía el punto de corte de 2 mmoL/l para su reconocimiento . En definitiva, si bien el valor de PAM nos sigue resultando familiar, ahora se “baja el dintel” de lactacidemia para reconocer esta situación (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmoL/L en este nuevo Consenso).

Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos en este campo, para aportarnos una nueva definición de sepsis con un sustrato más fisiopatológico y pronóstico que el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más que probable que a los clínicos de “a pie” nos puedan seguir apareciendo dudas. Los propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá, entre ellas, las más importantes sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la exclusión de recomendaciones para la población pediátrica.

Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de “todas” las reposiciones volémicas aparecidas consideraremos adecuada para realizar un diagnóstico sin retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir que lo que antes era sepsis ahora será “sólo infección”. Seguiremos debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2, Procalcitonina) para apoyar el diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS, nos seguirán existiendo dudas con pacientes que presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistólicas de 105 mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es correcto decidir que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o menos graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa la que inicie el algoritmo (como así proponen todos los Consensos hasta ahora), con el sobreabuso de terapia antibiótica que ello pueda suponer…. ¡y muchas más dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!

Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable, creo que nos encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos años en esto, seguro que en esto sí que estará de acuerdo), entramos en una “nueva era” en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar avances recientes sobre la fisiopatología y la importancia que dichos cambios tiene sobre la mortalidad. Este Consenso también deberá ser revisado en los años venideros, y tendrá que ser sometido igualmente a examen en términos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir trabajando para saber cuál es la mejor actitud en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de cambio que nos hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes….¡¡¡y eso sí que es bueno, sin duda alguna!!

Bibliografía

1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)

2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874 (PubMed)

3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1629-38 (PubMed) (pdf)

4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538 (PubMed)

5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB)

6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO DE ALERTA MÉDICA POR SIKA DE LA ISUOG Jaime Barrios Nassi MD ESP GO EPI GS

TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO DE ALERTA MÉDICA POR PARTE DE LA ISUOG POR EL SIKA
Jaime Barrios Nassi MD ESP GO EPI GS

ULTRASOUND Gynecol 2016; 47: 6-7
Publicado en línea en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).


¿La infección intrauterina por el virus Zika puede causar microcefalia y otras anormalidades cerebrales fetales?, ¿punta de un iceberg?

Un aumento inesperado en el diagnóstico de microcefalia fetal y pediátrica ha sido reportado en la prensa brasileña recientemente. Los casos han sido diagnosticados en nueve estados de Brasil hasta el momento. El 28 de noviembre de 2015, se habían notificado 646 casos en el estado de Pernambuco solamente.

Aunque han circulado informes con respecto a la declaración de estado de emergencia nacional de salud, no hay información sobre la formación de imágenes y hallazgos clínicos de los casos afectados. Las autoridades están considerando diferentes teorías detrás de la 'brote' microcefalia, incluyendo una posible asociación con la aparición de la enfermedad del virus Zika dentro de la región, el primer caso de que se detectó en el de mayo de 2015.

El Zika es una enfermedad transmitida por mosquitos estrechamente relacionada con la fiebre amarilla, el dengue, del Nilo Occidental y la encefalitis japonesa. Fue identificada por primera vez en 1947 en el valle de Zika en Uganda y causa una enfermedad leve con fiebre, eritema y artralgia. Curiosamente, la transmisión vertical para el feto no se ha informado anteriormente, aunque dos casos de transmisión perinatal, que se produjeron en el momento del parto y que causan enfermedad leve en los recién nacidos, han sido descritos.

Hemos examinado recientemente dos mujeres embarazadas del estado de Paraiba que fueron diagnosticados con microcefalia fetal y se considera parte de la "asociación microcefalia", ya que  las mujeres tenían síntomas relacionados con la infección por el virus Zika. Aunque ambos pacientes tuvieron resultados de sangre negativos para el virus Zika, la amniocentesis y la PCR (Reacción en cadena de la polimerasa), realizado después del diagnóstico de ultrasonido de microcefalia fetal y analizados en la Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil, fue positivo para el virus Zika en estas pacientes, más probable es que representa los primeros diagnósticos de transmisión intrauterina del virus. El análisis de la secuencia identificada en ambos casos muestra un genotipo de origen asiático.

En el caso 1, la ecografía fetal se realizó a 30,1 semanas de gestación. circunferencia de la cabeza (HC) fue de 246 mm (2,6 SD por debajo del valor esperado) y el peso se estimó como 1179g (percentil 21). circunferencia abdominal (CA), la longitud del fémur (FL) y Doppler transcraneal fueron normales para la edad gestacional, como el ancho de los ventrículos laterales.

Las anomalías se limitaron al cerebro y se incluyen la atrofia cerebral con calcificaciones gruesas que implican la sustancia blanca de los lóbulos frontales, incluyendo el núcleo caudado, vasos .... y el cerebelo. Disgenesia del cuerpo calloso y vermix y aumento de la cisterna magna se observaron.

En el caso 2, la ecografía fetal se realizó en la gestación de 29,2 semanas. HC estaba por debajo de 229 mm (3,1 SD del valor esperado) y el peso fetal estimado fue de 1018g (19º percentil). AC estaba por debajo del percentil 3, pero FL fue normal. Los hemisferios cerebrales fueron marcadamente asimétrica con ventrículomegalia unilateral severa, el desplazamiento de la línea media, el adelgazamiento del parénquima en el lado ensanchado, incapacacidad de visualizar el cuerpo calloso y la casi completa desaparición o falta de desarrollo de los tálamos. La protuberancia y el tronco cerebral eran delgadas y continuaban con una pequeña masa no homogénea en la posición de los ganglios basales. calcificaciones cerebrales eran más sutiles que en el caso 1 y situados alrededor de los ventrículos laterales y cuarto ventrículo. Ambos ojos tenían cataratas y calcificaciones intraoculares, y un ojo que era más pequeño que el otro (Figura 2).


Mientras tanto, en el estado de Paraiba, seis niños diagnosticados con el virus Zika nacieron de madres que aparentemente eran sintomáticas durante el embarazo, todas ellas con HC neonatal inferior al percentil 10. neurosonogramas fetales mostraron dos casos de afectación cerebelosa y tres con calcificaciones cerebrales. Uno tenía artrogriposis severa.

Las infecciones intrauterinas que afectan al cerebro son relativamente raras; citomegalovirus (CMV), la toxoplasmosis, virus del herpes, la sífilis y la rubéola son vectores de enfermedades fetales bien conocidos. Entre los Flavivirus ha habido informes aislados sólo se enlazan virus de la encefalitis del Nilo Occidental.


La presencia de calcificaciones fue sugestivo de una infección intrauterina pero el daño severo del cerebelo, tronco cerebral y el tálamo rara vez se asocia con infección intrauterina. Ambos casos mostraron algunas similitudes a los casos de CMV, pero de un patrón más grave y destructiva y carecían de los nódulos característicos de la toxoplasmosis. Curiosamente, el caso descrito de infección fetal del virus del Nilo Occidental tiene characteristicas similares.

Es difícil explicar por qué no se han registrado casos fetales de la infección por el virus Zika reportados hasta ahora, pero esto puede ser debido al subregistro de los casos, la posible adquisición temprana de la inmunidad en las zonas endémicas o debido a la rareza de la enfermedad hasta ahora. Como los cambios genómicos en los virus han sido reportados, la posibilidad de un nuevo y más virulento cepa de virus debe ser considerada. Hasta que más casos se diagnostican y se obtengan pruebas histopatológicas, la posibilidad de otras etiologías no se puede descartar.


Al igual que con otras infecciones intrauterinas, es posible que los casos reportados de microcefalia sólo representan a los niños más gravemente afectados y que los recién nacidos con enfermedades menos graves, que afectan no sólo el cerebro, sino también a otros órganos, aún no han sido diagnosticados.

Si se encuentran los pacientes diagnosticados en otros estados de ser seropositivos para el virus Zika, esto representa un grave problema de salud que necesita ser controlada de manera expedita.

Las autoridades brasileñas reaccionaron rápidamente por que se declara el estado de emergencia nacional de salud. Como no se conoce ningún tratamiento médico para esta enfermedad, se necesitará un intento serio para erradicar el mosquito y prevenir la propagación de la enfermedad a otros estados de Brasil y toda América.


AS Oliveira Melo †, ‡ * G. Malinger, R. Ximenes§, PO Szejnfeld¶, S. Alves Sampaio ** y AM Bispo de Filippis ** † Instituto de Investigación Profesor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Instituto de Sau de Elpidio de Almeida (ISEA), Campina Grande, Brasil; ‡ División de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, Hospital Maternidad Lis, Tel Aviv Sourasky Medical Center, de la Facultad Sackler de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel; Fundación §Fetal Medicina Latinoamérica - FMFLA, Centrus - Fetal Medicine, Campinas, Brasil; ¶FIDI - Fundac A O Instituto de Enseñanza e Investigación em Diagno sticoporImagem, DepartamentodeDiagno stico por Imagem -DDI- Unifesp, Escola Paulista de Medicina, Universidad Federal de Sao Paulo Sa, Sa Paulo, Brasil; ** Laborato riodeFlaviv IRUS, InstitutoOswaldo Cruz - FIOCRUZ, Río de Janeiro, Brasil * La correspondencia. (E-mail: gmalinger@gmail.com) DOI: 10.1002 / uog.15831
referencias
1. Campos GS, CA Bandeira, Sardi Si. Zika infecciones de virus, Bahia, Brasil. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1885-1886.
2. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, T Cardoso, Herida M. Zika actual epidemiología del virus y epidemias recientes. Medecine et Enfermedades Infecciosas 2014; 44: 302-307.
3. Besnard M, Lastere S, A Teissier, Cao-Lormeau V, Musso D. La evidencia de la transmisión perinatal del virus Zika, Polinesia Francesa, diciembre de 2013 y febrero de 2014. Euro Surveill 2014; 19.
4. RS Lanciotti, Kosoy OL, Laven JJ, Vélez JO, Lambert AJ, AJ Johnson, Stanfield SM, Duffy MR. propiedades genéticas y serológicos del virus Zika asociado a una epidemia, Estado de Yap, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 8: 1232-1239.
5. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Intrauterina del Nilo Occidental infección por el virus - Nueva York, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1135-1136.
6. Faye O, Freire CC, Iamarino A, Faye O, de Oliveira JV, Diallo M, Zanotto PM, Sall AA. La evolución molecular del virus Zika durante su aparición en el siglo 20 (º). PLoS NEGL Trop Dis 2014; 8: e2636.
7. Goenaga S, Kenney JL, Duggal NK, Delorey M, Ebel GD, Zhang B, Levis SC, Enria DA, Brault AC. Posibilidad de co-infección de un virus específico Mosquito-Flavivirus, Nhumirim, al Bloque Oeste del Nilo transmisión del virus en los mosquitos. Virus 2015; 7: 5.801 a 5.812.


El Caso 1 muestra : (a) muestra calcificaciones cerebrales con insuficiencia de visualización del vermis. Las calcificaciones también están presentes en el parénquima cerebral. (B) Imagen sagital transvaginal muestra disgenesia del cuerpo calloso y vermis (flecha grande). (C) plano coronal muestra una amplia fisura interhemisférica debido a la atrofia cerebral y a las calcificaciones gruesas parenquimátosas bilaterales. (D) Las calcificaciones son visibles en la vista coronal más posterior y pueden ser vistos involucrar el caudado.


Figura 2 Caso 2: (a) anterior vista coronal muestra ventrículomegalia asimétrica grave con formación quística.
(B) el cuerno posterior del ventrículo lateral (LV) en vista coronal es dilatada. Nota calcificaciones en el cuarto ventrículo. (C) El tálamo está ausente y el tronco del encéfalo y la protuberancia son delgadas y difíciles de visualizar (vista sagital). (D) Vista axial muestra calcificaciones en ambos ojos, el ojo proximal es muy pequeño y carece de puntos de referencia anatómicos normales.

RESUMEN Lancet 2014; Estándares internacionales de crecimiento fetal basado en medición seriada con ultrasonido

Lancet 2014; 384: 869-79 Estándares internacionales de crecimiento fetal basado en medición seriada con ultrasonido: Estudio Longitudinal de Crecimiento Fetal del proyecto INTERGROWTH-21st International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project

 Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, Todros T, Cheikh Ismail L, et al. por el International Fetal and Newborn Growth Consortium y 21st Century (INTERGROWTH-21st)

Introducción: En 2006, la OMS determinó los estándares internacionales de crecimiento para niños hasta los 5 años de edad, sobre la base de las recomendaciones de un comité de expertos. Mediante el mismo método y enfoque conceptual el Estudio Longitudinal de Crecimiento Fetal, parte del Proyecto INTERGROWTH- 21st tuvo como objetivo desarrollar estándares internacionales de crecimiento y medidas fetales. 

Métodos: Este estudio multicéntrico basado en la población, evaluó el crecimiento fetal en poblaciones urbanas geográficamente definidas de ocho países, en que se cumple con la mayoría de los requerimientos maternos de salud y nutrición y se provee control prenatal adecuado. Mediante ultrasonido se tomaron mediciones antropométricas fetales en forma prospectiva desde las 14 semanas 0 días de gestación hasta el nacimiento, en una cohorte de mujeres con salud y estado nutricional adecuado, con bajo riesgo de restricción del crecimiento intrauterino. 

Todas las mujeres tenían una edad gestacional confiable, confirmada por ultrasonido con medición de la longitud cráneo-caudal fetal en el primer trimestre. Las cinco medidas principales ecográficas de crecimiento fetal (circunferencia cefálica, diámetro biparietal, diámetro occipitofrontal, circunferencia abdominal y longitud femoral) se obtuvieron cada cinco semanas (con una semana de margen) desde las 14 hasta las 42 semanas de gestación. Las curvas más adecuadas de las cinco mediciones se seleccionaron mediante polinomios fraccionales de segundo grado y luego modeladas en un esquema de niveles múltiples para el diseño longitudinal del estudio. Resultados: Se pesquisaron 13 108 mujeres que comenzaron su control prenatal con menos de 14 semanas 0 días de gestación, de las cuales fueron elegibles 4607 (35%); 4321 (94%) tuvieron embarazos sin complicaciones importantes, con nacimiento de un solo hijo vivo, sin malformaciones congénitas (análisis de la población). Se documentó muy baja mortalidad y morbilidad materna y perinatal, lo que confirma que las participantes tenían bajo riesgo de resultados adversos. Para cada una de las cinco mediciones de crecimiento fetal, las diferencias medias entre lo observado y los centilos suavizados para el centilo 3, 50 y 97 respectivamente, fueron pequeñas: 2,25 mm (DE 3,0); 0,02 mm (3,0) y –2,69 mm (3,2) para la circunferencia craneana; 0,83 mm (0,9); –0,05 mm (0,8) y –0,84 mm (1,0) para el diámetro biparietal; 0,63 mm (1,2); 0,04 mm (1,1) y –1,05 mm (1,3) para el diámetro occipitofrontal; 2,99 mm (3,1); 0,25 mm (3,2) y –4,22 mm (3,7) para la circunferencia abdominal; y 0,62 mm (0,8); 0,03 mm (0,8) y –0,65 mm (0,8) para la longitud del fémur. Se calcularon las curvas de los centilos 3, 5, 10, 50, 90, 95 y 97 según la edad gestacional para estas mediciones ecográficas, las que representan el estándar internacional de crecimiento fetal. Interpretación:

 Recomendamos estos estándares internacionales de crecimiento fetal para la interpretación clínica de las mediciones ecográficas obtenidas en forma habitual y para su comparación entre poblaciones

VINCULO IMPORTANTE

Recomiendo mucho esta pagina, para consultas y bibliografia

http://www.aium.org/

PÁGINA RECOMENDADA DE PERITANOLOGIA

Sólo es para recomendar esta página sobre Perinatología, en donde se destaca su director médico el Dr. Gratacos. Espero que sea de ayuda:



http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/nuestro-equipo/doctores/nuestro-equipo-unidades-clinicas_es.html

GENES DE CA DE MAMA TIENEN RELACIÓN CON LA EDAD DE MENOPAUSIA

Por Lynda Williams, Editora Médica

MedWire News

Investigadores estadounidenses advierten que las mujeres con mutaciones en alguno de los genes vinculados al cáncer de seno,BRCA1 o BRCA2, empiezan la menopausia a una mediana de edad significativamente menor que aquellas sin mutaciones.

Mitchell Rosen, de la Universidad de California, en San Francisco, y sus coautores reportan que la mediana de edad de la menopausia natural fue 50 años en un grupo de 382 mujeres blancas portadoras de BRCA1/2 del norte de California, en comparación con una mediana de edad de 53 años en un grupo control con 765 mujeres blancas de la misma región.

En la revista Cancer, los autores recomiendan: “Además de la discusión acerca de la reducción del riesgo con ovariosalpingectomía, aconsejamos el pronto inicio del asesoramiento sobre la fertilidad y la procreación temprana para las mujeres portadoras de BRCA1/2”.

La tendencia hacia un inicio precoz de la menopausia en mujeres con mutaciones en los genes BRCA1/2 se mantuvo después de ajustar los datos según número de partos, tabaquismo y uso de anticonceptivos orales, obteniendo una hazard ratio (HR) significativa de 4,06 en un análisis multivariado de los datos de 228 portadoras deBRCA1/2 y 759 mujeres en el grupo control.

De hecho, la PR siguió mostrando un inicio más temprano de la menopausia en mujeres portadoras de BRCA1/2 en comparación con las del grupo control incluso después de excluir las mujeres a quienes se les indujo la menopausia por cirugía, quimioterapia o radioterapia, y ajustar los datos según número de partos, tabaquismo y uso de anticonceptivos orales (49 años frente a 53, HR=4,33).

El impacto del BRCA1/2 fue particularmente notable en las mujeres con historia de tabaquismo, cuya mediana de edad de inicio de la menopausia fue 48 años; mientras que las mujeres fumadoras del grupo control tuvieron una mediana de edad de 51 años.

Las portadoras de BRCA1/2 clasificadas como fumadoras asiduas (≥20 cigarrillos al día) entraron a la menopausia a una mediana de edad de 46,0 años comparada con la mediana de edad de 49,0 registrada en no fumadoras o aquellas que abandonaron el hábito y presentaban mutaciones. La mediana de edad fue de 48,5 años para las fumadoras ocasionales (<10 cigarrillos al día) y de 50,0 para las fumadoras moderadas (entre 10 y 19 cigarrillos al día).

Si bien el estudio mostró que las portadoras de BRCA1/2 tuvieron menos hijos que las mujeres en el grupo control, el equipo reconoce que el número de partos no tomó en cuenta la población que intentó concebir sin éxito, o la edad al momento de intentarlo, sin importar el grupo al que pertenecía.

Citando investigación previa, que ha indicado que el BRCA1 puede estar asociado con una baja reserva ovárica, los expertos comentan: “Estos hallazgos son de interés, dado que una menor reserva ovárica se ha asociado con infertilidad e inicio más temprano de la menopausia”.

“Se requiere de estudios futuros para aclarar si la fertilidad se ve comprometida en las portadoras de BRCA1/2.”

Resumen gratuito:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.27952/abstract

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