Hiperhidrosis - Sudoración excesiva
Autor/a: Dres. R. A. Benson, R. Palin, P. J. E. Holt, I. M. Loftus BMJ 2013;347:f6800
Traducción para IntraMed de la Dra. Marta Papponetti
Resumen: Jaime Barrios N
La hiperhidrosis primaria se caracteriza por una sudoración excesiva.
Es una enfermedad que poca se consulta por vergüenza.
Su tratamiento es controvertido por la escasez de evidencia y la falta de guías clínicas.
Puede afectar la calidad de vida.
Puede asociarse a la bromhidrosis (olor desagradable).
El diagnóstico y el tratamiento son dificiles.
¿Cuál es su etiología y clasificación?
La hiperhidrosis se clasifica como primaria o secundaria. La sudoración focal idiopática en una persona sana se clasifica como hiperhidrosis primaria.
La sudoración generalizada asociada a cualquiera de las enfermedades o medicamentos que figuran en el siguiente recuadro se clasifica como hiperhidrosis secundaria.
Infecciones: virales o bacterianas agudas o, crónicas, como la tuberculosis, la malaria, la brucelosis.
Fármacos: Por ej., alcohol, cocaína, heroína (incluso una vez suspendida), ciprofloxacina, aciclovir, esomeprazol, sertralina y otros antidepresivos.
Endocrino: Diabetes, hipertiroidismo, menopausia, embarazo, síndrome carcinoide, hiperpituitarismo, feocromocitoma, acromegalia.
Trastornos neurológicos: accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal, sudoración gustativa tras la parotidectomía, enfermedad de Parkinson.
Otros: linfoma y otros trastornos mieloproliferativos, insuficiencia cardíaca congestiva.
La prevalencia de la hiperhidrosis primaria oscila entre el 1% y el 2,8%. En un gran estudio nacional estadounidense, solo el 38 % de los pacientes que presentaba el patrón primario de síntomas había consultado a un profesional de la salud. Puede presentarse a cualquier edad; se calcula que la prevalencia entre los adolescentes es 1,6%. Es poco común en las personas de edad avanzada, lo que sugiere su regresión espontánea.
Los niños tienden a sufrir hiperhidrosis palmoplantar. La hiperhidrosis axilar es más común después de la pubertad, y casi con seguridad está relacionada con el desarrollo de las glándulas sudoríparas. Las axilas son las más afectadas (73%) seguidas de las manos (45,9%), los pies (41,1%), el cuero cabelludo (22,8 %) y las ingles (9,3 %).
Un estudio epidemiológico estadounidense de 508 pacientes comprobó una mayor preponderancia en las mujeres (62.8% vs. 37,2 %). Sin embargo, numerosas revisiones citan una prevalencia equivalente en ambos sexos, lo que puede representar mayores tasas de presentación en las mujeres. La edad media de comienzo fue 14 años, con un retraso de 15 años hasta la consulta en atención primaria. La mayoría de los pacientes eran de raza blanca (87,9%).En el 65 % de los casos se halló una historia familiar positiva, lo que sugiere un asociación genética.
¿Cuál es la fisiopatología de la hiperhidrosis primaria?
La fisiopatología no se conoce bien. La densidad de las glándulas sudoríparas de los pacientes es normal pero parece que tienen una producción sebácea excesiva. La mayoría de las glándulas sudoríparas son del tipo ecrino, productoras de un fluido liviano, hipotónico con el plasma, que interviene en la termorregulación. Hay mayor densidad de esas glándulas en las palmas, las plantas y las axilas, y durante el estrés, el ambiente caluroso o los esfuerzos físicos extremos pueden producir hasta 10 litros de sudor por día. Las glándulas apocrinas son histológicamente idénticas a las glándulas ecrinas pero se conectan con los folículos pilosos en lugar de estar directamente relacionadas con la piel.
La sudoración normal de las palmas y las plantas comienza poco después del nacimiento mientras que la sudoración axilar no lo hace hasta la pubertad. Está relacionada con el desarrollo de las glándulas apocrinas, que aumentan en tamaño y número hasta los 18 años, momento en el que representan el 45% de toda las glándulas axilares.
La hiperhidrosis primaria se asocia con el medio ambiente y factores emocionales desencadenantes, como la ansiedad o el estrés, el calor, el ejercicio, el tabaco, el alcohol, y los ambientes cálidos. Las glándulas están inervadas por el sistema nervioso simpático y el principal neurotransmisor es la acetilcolina. Los segmentos T2-8 de la médula espinal inervan la piel de las extremidades superiores; los segmentos T1-4, la cara y los párpados; T4-12 el tronco y T10-L2 los miembros inferiores.
¿Cómo se diagnostica la hiperhidrosis primaria?
Se debe hacer una historia clínica completa para certificar que la sudoración es focal y no generalizada, si es secundaria se revisa al paciente para detectar cualquiera de las causas enumeradas.
Es difícil definir “la sudoración excesiva", pero una buena referencia es que su magnitud afecta en forma inaceptable la calidad de vida de quien la experimenta. En atención primaria, el diagnóstico puede estar orientado por la edad (<25 años de acuerdo a los criterios del grupo de trabajo)—las revisiones indican un pico de aparición entre los 15 y los 18 años, edad en la que las glándulas sudoríparas comienzan su actividad.
Para hacer el diagnóstico de hiperhidrosis primaria, la sudoración debe ser focal y simétrica. Registrar todas las zonas afectadas y cualquier desencadenante específico, y anotar los antecedente familiares similares como así los fármacos recibidos. Registrar también la frecuencia con la que los pacientes tienen problemas, y con qué frecuencia la sudoración excesiva les impide hacer ciertas actividades, porque esto permitirá evaluar los efectos del tratamiento.
Los indicios de que un paciente tiene hiperhidrosis secundaria son la sudoración generalizada, predominantemente nocturna (cáncer hematológico, infección como la tuberculosis), el uso de fármacos con efectos secundarios relacionados, antecedente de uso de drogas ilícitas, pérdida de peso (cáncer), palpitaciones ( tirotoxicosis) o, sensación de malestar sistémico.
Para descartar otras enfermedades se debe realizar un hemograma, pruebas de función renal y hepática, velocidad de ertrosedimentación, pruebas de función tiroidea y glucemia al azar. Ante la sospecha de alguna de estas causas, los pacientes deben ser estudiados y derivados al especialista correspondiente.
Otros estudios como la gravimetría o el test de Minor se utilizan solo en estudios de investigación. En el test de Minor se aplica una solución de yodo seguida de almidón de maíz. Las glándulas sudoríparas aparecen como pequeños puntos de color negro azulado, indicando la zona a ser tratada, pero la prueba no cuantifica la producción de sudor. La gravimetría mide el peso del líquido producido en un área durante un período determinado. La hiperhidrosis axilar se define como la producción >50 mg de sudor/minuto, pero es difícil de controlar por el medio ambiente y la variabilidad del paciente, por lo que no se utiliza como método diagnóstico.
Para la evaluación inicial de los efectos de la sudoración y el control de la respuesta al tratamiento, los autores utilizan el índice de Calidad de Vida Dermatológica Validado (sigjals del inglés: DLQI). Cada respuesta tiene un puntaje de 0 a 3, lo que da un puntaje máximo de 30 y un puntaje mínimo de 0. Cuanto más elevado es el puntaje, mayor es el impacto en la calidad de vida. El puntaje de gravedad de la hiperhidrosis se utiliza para monitorear la respuesta terapéutica en el contexto de las investigaciones y también para decidir el punto de entrada en un algoritmo terapéutico.
¿Cuáles son las opciones terapéuticas para la hiperhidrosis primaria en atención primaria?
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado recientemente las normas para el tratamiento inicial en atención primaria que sugieren evitar los alimentos picantes o el alcohol, las situaciones de estrés y los desencadenantes emocionales identificables.
Otras recomendaciones incluyen el uso de aerosol antitranspirante en lugar de desodorante, ropa suelta hecha de fibras naturales y vestimenta protectora para absorber el sudor. No hay resultados de estudios formales sobre el impacto de estas medidas en la calidad de vida, y la mayoría se basa en lo informado por los pacientes.
¿Cuáles son los tratamientos tópicos disponibles para la hiperhidrosis primaria?
Los agentes más utilizados como tratamiento de primera línea son las preparaciones de cloruro de aluminio. Los iones de aluminio son captados por las células que recubren los conductos sudoríparos, provocando la afluencia osmótica de agua. Se considera que la tumefacción ocluye el sitio de salida del conducto, evitando que el sudor se deposite en la piel.
En todos los ensayos de este fármaco, los efectos no fueron permanentes. No hay ensayos formales que hayan analizado cuánto tiempo duran los efectos del cloruro de aluminio después de haber suspendido el tratamiento. En el Reino Unido están autorizadas en todas las formas farmacéuticas (polvo , aerosol, a bola o rodillo) para ser aplicadas en cualquier parte del cuerpo. Estos productos están diseñados para ser usados inicialmente a diario (aplicado por la noche) junto con el antitranspirante estándar; son de venta libre; luego se utilizan según necesidad. El efecto secundario principalmente reportado es la irritación de la piel. Otros efectos secundarios dependen de la preparación utilizada y deben ser revisados en forma individual antes de iniciar tratamiento.
Un ensayo no aleatorizado con control ciego, de 20 pacientes con hiperhidrosis plantar, comparó el cloruro de aluminio hexahidratado al 12,5 % con una preparación al 30% durante 6 semanas. La producción de sudor disminuyó significativamente con ambas preparaciones, según lo demostró el test de Minor, la "prueba del olfato " y las mediciones del pH; los efectos colaterales surgieron del informe que los pacientes volcaron en sus diarios. No hay diferencias en cuanto a la tolerancia, coincidente con otros hallazgos (aunque esos estudios fueron pequeños). El ensayo comprobó que la respuesta fue máxima a las 6 semanas, lo que indica que cuando no se produce la respuesta esperada se puede alcanzar la concentración máxima del cloruro de aluminio, lo que puede hacerse en atención primaria antes de recurrir al especialista.
El glicopirrolato es un fármaco anticolinérgico que puede aplicarse en forma tópica, aunque actualmente esta vía de aplicación no está aprobada en el Reino Unido. La evidencia sobre su eficacia está restringida a pequeños estudios controlados con placebo, los que han mostrado resultados satisfactorios en la hiperhidrosis facial y axilar, según el puntaje DLQI. Se necesitan grandes estudios a gran escala antes de ser usados regularmente en la práctica clínica.
¿Cuándo se debe solicitar la consulta al especialista?
Si el paciente ha seguido los consejos sobre el estilo de vida y utilizado el cloruro de aluminio tópico durante 6 semanas y no se obtuvieron beneficios, debe ser derivado al dermatólogo.
¿Cuáles son los tratamientos disponibles para después de la consulta con el especialista?
La iontoforesis es un proceso mediante el cual se favorece la afluencia de iones al medio, por la acción de un campo eléctrico. El mecanismo de acción en la hiperhidrosis no se conoce, aunque hay progresos al respecto. A pesar de la poca evidencia y la falta de datos a largo plazo, muchas guías recomiendan su uso. Se coloca la palma o la planta en un recipiente con agua corriente, a través de la cual se pasa una corriente eléctrica de 15-20 mA. El tratamiento dura 30 minutos.
Los fabricantes también publican sus propias recomendaciones. Cuando el paciente considera que se pudo controlar el nivel de sudoración, entonces se pasa al tratamiento de mantenimiento, aplicando el procedimiento 1 vez por semana o menos. Los efectos secundarios son la sensación de quemazón, el eritema y la formación de vesículas pequeñas.
Como todos los tratamientos de la hiperhidrosis primaria (excepto la simpaticectomía), la iontoforesis requiere continuidad. Una vez que los pacientes han establecido un régimen efectivo, pueden comprar un dispositivo para realizar el procedimiento en su domicilio. Sin embargo, la calidad y la seguridad varían de acuerdo al sitio de fabricación y a las restricciones de los mercados europeos, de manera que los pacientes que desean hacer el tratamiento domiciliario deben recibir la orientación del dermatólogo. En un estudio sobre iontoforesis domiciliaria, el 29,85% de los pacientes reportó una mejoría perdurable de los síntomas, aunque el 62% consideró que la ionoforesis domiciliaria era “mucho menos efectiva” que la realizada en el hospital.
Algunos ensayos bien definidos pero pequeños, aleatorizados y controlados a doble ciego, mostraron una mejoría importante con una solución mezclada con toxina botulínica comparada con la solución estándar para la iontoforesis. En cambio, los resultados no son tan alentadores con el uso de la solución de glicopirrolato al 0,05% en agua corriente, aunque en el Reino Unido su uso está aprobado para la iontoforesis pero no para la toxina botulínica.
¿Hay tratamientos orales para la hiperhidrosis primaria?
En el Reino Unido, los anticolinérgicos orales no están autorizados para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria, aunque pueden estar probados en atención secundaria, dependiendo del criterio del médico. Actúan por inhibición competitiva de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Están contraindicados en los pacientes con miastenia gravis, estenosis pilórica e íleo, y deben ser utilizados con precaución en los pacientes con reflujo gastroesofágico, glaucoma, obstrucción del flujo urinario e insuficiencia cardíaca.
En un ensayo prospectivo bien diseñado pero sin control ciego, de 35 pacientes con hiperhidrosis plantar, se tomó oxibutinina en altas dosis a partir de 2,5 mg, 1 vez/día, aumentando en forma progresiva hasta llegar a 2 tomas diarias después de 1 semana, y 5 mg, 2 veces/día a las 6 semanas, dependiendo de la tolerancia. Al final del tratamiento, el 70 % de los pacientes observó una mejoría muy moderada de la calidad de vida; el 60% experimentó mejoría en otros sitios anatómicos. A mayor dosis, el 6 % tuvo retención urinaria y el 26% relató sequedad bucal intensa; estos efectos son colaterales y bien conocidos de estos fármacos.
En un estudio similar de oxibutinina versus placebo para la hiperhidrosis palmar se observaron resultados semejantes. En un estudio retrospectivo pequeño de 24 pacientes tratados con 2 mg de glicopirrolato, 2 veces/día, se comprobó un alivio sintomático en el 75 % de los pacientes, aunque un tercio tuvo efectos colaterales inaceptables. El glicopirrolato puede ser considerado como un tratamiento de segunda línea para la hiperhidrosis moderada a severa, palmar, plantar o axilar (a criterio del médico).
Finalmente, en pequeños ensayos aleatorizados de pacientes con hiperhidrosis axilar se ha demostrado que el bromuro de metantelina puede ser eficaz, pero con poca mejoría en aquellos con hiperhidrosis palmar.
¿Cuál es el papel de la toxina botulínica?
La toxina botulínica puede estar indicada en diferentes momentos del tratamiento, según el sitio afectado. En la hiperhidrosis axilar, muchas guías evitan la iontoforesis, de modo que la botulina se usa cuando los agentes tópicos no han sido eficaces.
Para la hiperhidrosis primaria plantar, varios algoritmos equiparan la botulina a la iontoforesis. La más comúnmente utilizada es la toxina botulínica (BTX -A) y puede ser administrada ambulatoriamente por médicos de diferentes especialidades, como los dermatólogos, los cirujanos plásticos y los cirujanos vasculares. La toxina inhibe temporalmente la liberación de acetilcolina pero con más eficacia que los agentes tópicos. La evidencia básica para su uso es buena, y varios estudios recientes confirman una reducción del 75-100 % en el sudor después de su aplicación, con mejoría del estado emocional y físico.
Los efectos fueron reportados al cabo de 6 a 9 meses, y aunque los niveles de satisfacción de los pacientes eran elevados, el tratamiento es potencialmente para toda la vida, lo que aumenta la preocupación acerca de su rentabilidad. Los efectos secundarios son transitorios (hematomas, síntomas seudogripales, sequedad ocular, indigestión, y hemorragias localizadas en los menores de edad); varias revisiones sistemáticas han confirmado la seguridad a largo plazo de la botulina para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.
Según estudios con control ciego con placebo, de solución salina y anestésicos locales aplicados luego de la administración de BTX-A reportaron la aparición de sudoración compensatoria. Estudios con buen poder estadístico mostraron una mejoría significativa de los puntajes de satisfacción de los pacientes con hiperhidrosis axilar.
Los estudios comparativos de diferentes preparaciones comprobaron una eficacia similar, pero los números son pequeños. Un ensayo aleatorizado doble ciego de 10 pacientes tratados con 2 tipos de BTX-A (onabotulinumtoxinA y abobotulinumtoxinA) halló resultados comparables del test de Minor y la gravimetría. Otro estudio doble ciego de 46 pacientes con hiperhidrosis axilar comparó preparaciones de Botyox y Xeomin, usando los resultados informados por los pacientes.
Ambos tratamientos fueron igualmente efectivos, con efectos colaterales menores buena tolerancia. En un ensayo aleatorizado, ciego, en 10 pacientes con hiperhidrosis axilar se comparó la eficacia de la BTX-A y la toxina botulínica B (BTX-B). Todos informaron una reducción de la producción de sudor, pero el resultado de la gravimetría fue mejor con la BTX-B.
Una comparación no ciega de mayor potencia comparó los resultados informados por 84 pacientes (58 con hiperhidrosis axilar; 26 con hiperhidrosis palmar) luego de la aplicación de las 2 preparaciones . En las axilas se aplicó de BTX –A y en las palmas se inyectó una mezcla de las 2 preparaciones. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con los resultados, con mejoras significativas en el puntaje DLQI, indicando que el BTX –B también puede ser utilizado de la misma manera.
Debido a que la disponibilidad y la licencia de ambas preparaciones varían en cada país, los autores in incluyeron información sobre la dosificación de la toxina botulínica. Todas las preparaciones con licencia informan las dosis recomendadas, pero en la literatura se encuentra una gama de regímenes de dosificación que dependen de la edad y el área corporal a cubrir.
La botulina se puede utilizar en las palmas y las plantas, pero en estas zonas el tratamiento es más doloroso que en las axilas. Se han hallado informes a pequeña escala de varios métodos que podrían mejorar la tolerancia a estos tratamientos. En su mayoría se trata de estudios no aleatorizados sin control ciego que compararon las técnicas.
Los métodos incluyen la aplicación de bolsas de hielo durante 15 minutos seguida por la aplicación tópica de crema de lidocaína al 2,5% durante un máximo de 1 hora antes del procedimiento. Un ensayo prospectivo más importante demostró que la toxina botulínica con anestesia local es un procedimiento prometedor, al igual que un pequeño estudio de 40 pacientes, comparativo, no ciego, que comparó el diclorotetrafluoroetano en aerosol con la aplicación de la bolsa de hielo.
La administración bajo bloqueo de los nervios periféricos también fue eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. El informe de un único caso reciente describió la emaciación y debilidad de un pequeño músculo de las manos después del uso de la toxina botulínica. Otros estudios han señalado debilidad transitoria en la pinaza pulgar-índice después del tratamiento, pero no debilidad.
¿Hay opciones quirúrgicas para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria?
La toracosimpaticectomía endoscópica es la opción quirúrgica más comúnmente utilizada; proporciona un alivio potencialmente permanente en los pacientes en los que han fracasado otras intervenciones menos invasivas. Los pacientes deben estar bien informados sobre el carácter irreversible de la cirugía y la permanencia de los efectos colaterales, como la hiperhidrosis compensatoria.
Existe abundante evidencia de buena calidad, de ensayos retrospectivos y prospectivos sobre la satisfacción general de los pacientes. Se han informado cifras de buenos resultados del 92% al 100%.Por lo general, es realizado como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia general por un cirujano vascular. Durante la operación se divide o corta la cadena simpática dentro de la cavidad pleural.
Los pacientes deben ser asesorados cuidadosamente sobre el riesgo de complicaciones, como la aparición de dolor torácico pleurítico, neumotórax o la necesidad de un drenaje torácico, síntomas recurrentes que requieren reoperación y, el síndrome de Horner. La tasa general de complicaciones, excluyendo la hiperhidrosis compensatoria, ha sido del 5,8 al 9,7%, aunque las complicaciones que requieren intervención son mucho menos (1,9 a 2,7%).
Es de particular interés para los pacientes, la aparición de hiperhidrosis compensatoria, la cual aparece en otros lugares del cuerpo. Aunque el desarrollo de esta complicación es impredecible, la Society of Thoracic Surgeons ha recomendado por consenso no operar a los pacientes con hiperhidrosis generalizada. Puede ser una respuesta fisiológica al enfriamiento de una superficie corporal reducida, con un aumento de la actividad en aquellas áreas que quedan sin ser tratadas.
En una revisión retrospectiva de 170 pacientes que habían sido sometidos a cirugía, al cabo de 1 año, el 85% de ellos informó hiperhidrosis compensatoria. En una serie reciente de 51 pacientes sometidos a simpatictectomía realizada por el mismo cirujano en los niveles T2-T3, el 97,4% reportó algún grado de hiperhidrosis compensatoria. El dorso fue el lugar afectado con más frecuencia (42,1%), seguido por el pecho ( 35,5 %), el abdomen (7,9%), la cara (5,3%), las axilas (2,6%), los muslos (2,6%) y los pies (1,3%).
El informe de un caso sobre el resultado del Botox para el tratamiento de la hiperhidrosis compensatoria mostró resultados positivos, pero no se han realizado ensayos controlados. Varios estudios prospectivos aleatorizados han comparado los resultados en función del nivel en el que fue realizada la simpaticectomía.
Una revisión de los datos de más de 6.000 pacientes confirmó la heterogeneidad de la población, y de las técnicas y herramientas de evaluación entre los estudios clínicos. Los resultados, y por lo tanto las recomendaciones, varían. Una revisión sistemática importante más reciente y un metaanálisis enfocado en la hiperhidrosis palmar llegaron a la conclusión que la simpatectomía T3 y T3-4 proporciona los mejores resultados clínicos, y que la simpaticectomía T3 sola reduce el riesgo de hiperhidrosis compensatoria.
Técnicas quirúrgicas nuevas
El legrado por aspiración implica el uso de una máquina de afeitar o un dispositivo artroscópico similar para desbridar el tejido subcutáneo y desactivar las glándulas a través de una pequeña incisión (1-2 cm). Se ha utilizado en la hiperhidrosis axilar y parece ser bien tolerada bajo anestesia local. Una revisión retrospectiva de 50 pacientes tratados bajo anestesia general en 5 años encontró que el puntaje medio de gravedad disminuyó de 9,8/10 a 2,3/10, a los 28 meses de seguimiento, aunque hubo un 6% de recurrencia.
Las complicaciones incluyen cicatrices, parestesias e infección, todo lo cual reduce la satisfacción postoperatoria. Un ensayo aleatorizado de toxina botulínica comprobó que las inyecciones fueron más eficaces que la cirugía y el legrado por aspiración en los pacientes que manifestaron una fuerte preferencia por ella. En general, hay poca evidencia que apoye el uso de esta técnica quirúrgica en la práctica clínica actual.
En un pequeño número de pacientes se ha hecho el tratamiento con láser, siguiendo un procedimiento similar al del legrado, y aunque podría ofrecer una solución permanente, hay pocos datos clínicos que apoyen su aplicación, y en particular, no se ha hecho un seguimiento a largo plazo. Por otra parte, un estudio aleatorizado no halló diferencia estadística al compararlo con el placebo, lo que induce a pensar que existe un efecto placebo.
Preguntas para la investigación futura
• ¿Cuál es la verdadera incidencia y el costo socioeconómico de la hiperhidrosis en el Reino Unido?
• ¿Hay enfoques quirúrgicos nuevos, como el láser y el legrado por aspiración con anestesia local que sean beneficiosos a largo plazo, comparados con los tratamientos actuales?
• ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo, si las hay, del tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica?
• ¿Hay un lugar para la cirugía robótica en la toracosimpaticectomía endoscópica?
Consejos para no especialistas
• Asesorar sobre los cambios del estilo de vida y evaluar si la ansiedad social es una de las causas de los síntomas, con el fin de determinar si puede ser de utilidad la terapia cognitivo-conductual.
• Remitir a los pacientes a las fuentes de información pertinentes para aliviar la sensación de aislamiento que muchos pueden sentir, y que les permita familiarizarse con los tratamientos disponibles.
• Iniciar tratamientos tópicos, tales como el cloruro de aluminio cuya dosis se puede aumentar si es necesario y la tolerancia de la piel permite lo permite.
• Considerar la derivación precoz a un dermatólogo si el cambio del estilo de vida y y el tratamiento de la irritación de la piel son ineficaces o intolerable.
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