Asignación justa de recursos médicos escasos en tiempos de Covid-19 - Resumen y análisis

Traducción, Resumen y análisis por Dr. Jaime Barrios Nassi MD ESP GO/ EPI/ GEREN 

Del artículo: “Asignación justa de recursos médicos escasos en tiempos de Covid-19”

Ezekiel J. Emanuel y colaboradores

New England Journal of Medicine

Downloaded from nejm.org on April 7, 20

Valores éticos para racionar recursos de salud en una pandemia

Dado el impacto de las grandes cifras de afectados por esta pandemia y a la escasez de recursos asignados para el cuidado de la salud, es probable que se afecte la disponibilidad de la fuerza laboral médica, ya que los médicos y las enfermeras podrían estar enfermas o en cuarentena, y de por si en nuestro país son escasos recursos por falta de contratación y remuneración. 

Las camas de hospital y los ventiladores son escasos en áreas geográficas con grandes brotes, las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas también serán escasas. Una vacuna eficaz, tomará tiempo producir  , distribuir y administrar. Otros suministros y equipos médicos críticos, como los equipos de protección personal (EPP), ya son escasos, lo que representa el peligro.

Las medidas de salud pública que se sabe que reducen la propagación viral, como el distanciamiento social, la etiqueta de la tos y la higiene de las manos, finalmente parecen ser una prioridad

Los esfuerzos de mitigación de salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

La elección de establecer límites en el acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia.  La pregunta no es si se deben establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un clínico en el calor del momento.

cuatro valores fundamentales: 

1. Maximizar los beneficios producidos por los escasos recursos.
2. Tratar a las personas por igual. 
3. Promover y recompensar el valor instrumental.
4. Dar prioridad a los más desfavorecidos. 

Maximización de los beneficios se entiende por dar prioridad a las personas que puedan sobrevivir más tiempo después del tratamiento. 

Tratar a las personas por igual podría hacerse mediante selección aleatoria, como una lotería, o por una asignación por orden de llegada.

Promover el valor instrumental, es Otorgar la  prioridad a aquellos que pueden salvar vidas (personal de la salud), o recompensado a aquellos que han salvado vidas en el pasado. 

Prioridad a los más desfavorecidos, podría entenderse como prioritario tratar a los más enfermos o a las personas más jóvenes que han vivido las vidas más cortas.

Todos estos valores éticos y formas de ponerlos en práctica son convincentes.  

Ningún valor individual es suficiente por sí solo para determinar qué pacientes deben recibir recursos escasos.

Se intuyen 6 recomendaciones:

1. Maximización de los beneficios;  
2. Priorizar a los trabajadores de la salud;  
3. No asigne por orden de llegada;  
4. Responder a la evidencia;  
5. Reconocer la participación en la investigación;
6. Aplicar los mismos principios a todos los pacientes con Covid-19 y no Covid-19.

Recomendación 1: en el contexto de una pandemia, el valor de maximización de beneficios es más importante.

Este valor refleja la importancia de la administración responsable de los recursos. Es difícil pedirles a los trabajadores de la salud y al público que asuman riesgos y se sacrifiquen si no hay promesa de que sus esfuerzos salvarán y alargarán también vidas.

La prioridad para los recursos limitados debe apuntar a salvar al máximo  vidas y maximizando la duración de la vida posterior al tratamiento de las personas.  Salvar más vidas y más años de vida es un valor consensuado en los informes de expertos, cualquier equilibrio entre vidas y años de vida que se elija debe aplicarse de manera consistente.

Recomendación 2: Las intervenciones críticas de Covid-19 (pruebas, EPP, camas de UCI, ventiladores, terapias y vacunas) deben ir primero a los trabajadores de atención médica de primera línea y a otras personas que atienden a pacientes enfermos y mantienen operativa la infraestructura crítica  , particularmente los trabajadores que enfrentan un alto riesgo de infección y cuya capacitación los hace difíciles de reemplazar.27 

Esenciales para la respuesta a la pandemia.  Si los médicos y las enfermeras se incapacitan, todos los pacientes, no solo aquellos con Covid-19, sufrirán una mayor mortalidad y años de vida perdidos.  

Es poco probable que los trabajadores de la salud que necesitan ventiladores puedan  regresar al trabajo, pero al darles prioridad para los ventiladores reconoce el trabajo de alto riesgo de salvar a otros, y también puede evitar el absentismo 28,36. 

Hay que dar Prioridad para los pacientes más críticos  no se debe abusar de los trabajadores dando prioridad a personas adineradas o famosas o al personal políticamente poderoso por encima de los primeros en responder y el personal médico, como ya ha sucedido,  Tales abusos minarán la confianza.

Recomendación 3: Para pacientes con pronósticos similares, la igualdad debe invocarse y operarse mediante una asignación aleatoria, como una lotería, en lugar de un proceso de asignación por orden de llegada.  

Por orden de llegada, se utiliza para recursos tales como riñones trasplantables, donde la escasez es de larga data y los pacientes pueden sobrevivir sin el escaso recurso.  Por el contrario, los tratamientos para el coronavirus abordan la necesidad urgente, lo que significa que un enfoque por orden de llegada beneficiaría injustamente a los pacientes que viven más cerca de los centros de salud.  Y la distribución de medicamentos o vacunas por orden de llegada alentaría el hacinamiento e incluso la violencia durante un período en el que el distanciamiento social es primordial. Finalmente, los enfoques por orden de llegada significan que las personas que se enferman más tarde, tal vez debido a su estricto cumplimiento de las medidas recomendadas de salud pública, están excluidas del tratamiento, empeoramiento de los resultados sin mejorar la equidad.33 

Ante la presión del tiempo y la información limitada, la selección aleatoria también es preferible a tratar de hacer juicios pronósticos más precisos dentro de un grupo de pacientes más o menos similares.

 Recomendación 4: Las pautas de priorización deben diferir según la intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante.  

Por ejemplo, los pacientes más jóvenes no deben tener prioridad para las vacunas Covid-19, que previenen la enfermedad en lugar de curarla, o para la profilaxis experimental posterior o previa a la exposición.  Los resultados de Covid-19 han sido significativamente peores en las personas mayores y aquellos con afecciones crónicas. Invocar el valor de maximizar la salvación de vidas justifica dar prioridad a las personas mayores para recibir vacunas inmediatamente después de los trabajadores de salud.

 Si el suministro de la vacuna es insuficiente para los pacientes en las categorías de mayor riesgo, mayores de 60 años o con afecciones coexistentes, entonces la igualdad respalda el uso de una selección aleatoria, como una lotería, para la asignación de la vacuna. 

La Invocación instrumental,  el valor justifica priorizar a los pacientes más jóvenes para las vacunas solo si el modelo epidemiológico muestra que esta sería la mejor manera de reducir la propagación viral y el riesgo para otros.

Por el contrario, las camas y los ventiladores de la UCI son más curativos que preventivos.  Los pacientes que los necesitan enfrentan condiciones potencialmente mortales. Maximizar los beneficios requiere tener en cuenta el pronóstico (cuánto tiempo es probable que el paciente viva si recibe tratamiento), lo que puede significar dar prioridad a los pacientes más jóvenes y aquellos con menos afecciones coexistentes.  

Determinar la asignación de antivirales y otros tratamientos experimentales maximizando su  beneficio, en un tipo determinado de paciente dependiendo de la evidencia científica. Por ejemplo los tratamientos pueden producir el mayor beneficio si se asignan preferentemente a pacientes a quienes les iría mal con la ventilación.

Recomendación 5: Las personas que participan en la investigación para demostrar la seguridad y la eficacia de las vacunas y la terapéutica deben recibir cierta prioridad para las intervenciones de Covid-19.  

Su suposición de riesgo durante su participación en la investigación ayuda a futuros pacientes, y se les debe recompensar por esa contribución.  

Estas recompensas también alentarán a otros pacientes a participar en ensayos clínicos.  Sin embargo, la participación en la investigación debería servir sólo como un desempate entre los pacientes con pronósticos similares.

Recomendación 6: No debería haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre pacientes con Covid-19 y aquellos con otras condiciones médicas.  

Si la pandemia de Covid-19 conduce a una escasez absoluta, esa escasez afectará a todos los pacientes, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca, cáncer y otras afecciones graves y potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata.  La asignación justa de recursos que prioriza el valor de maximizar los beneficios se aplica a todos los pacientes que necesitan recursos. Por ejemplo, un médico con alergia que sufre un shock anafiláctico y necesita intubación y soporte de ventilación que salven vidas debe recibir prioridad sobre los pacientes con Covid-19 que no son trabajadores de atención médica de primera línea.

Implementación de políticas de racionamiento

Es probable que la necesidad de equilibrar múltiples valores éticos para diversas intervenciones y en diferentes circunstancias conduzca a juicios diferentes sobre cuánto peso dar a cada valor en casos particulares.  

Esto resalta la necesidad de procedimientos de asignación justos y consistentes que incluyan a las partes afectadas: médicos, pacientes, funcionarios públicos y otros.  Estos procedimientos deben ser transparentes para garantizar la confianza pública en su equidad.

El resultado de estos procedimientos de asignación equitativa, informados por los valores éticos y las recomendaciones delineadas aquí, debería ser el desarrollo de pautas de priorización que aseguren que los médicos individuales no se enfrenten a la terrible tarea de improvisar decisiones sobre a quién tratar. 

Asignar estas cargas sobre los médicos de forma  individual podría provocar un costo emocional grande y de por vida.  Sin embargo, incluso las pautas bien diseñadas pueden presentar problemas desafiantes en la toma de decisiones y la implementación en tiempo real.  Para ayudar a los clínicos a superar estos desafíos, las instituciones pueden emplear asesores de triaje, médicos en funciones externas, o comités de médicos y especialistas en ética experimentados, para ayudar a aplicar las pautas, para ayudar con las decisiones de racionamiento, o para tomar e implementar elecciones de forma directa, aliviando a los clínicos individuales de primera línea de esa carga. 

Las instituciones pueden incluir procesos de apelación, pero las apelaciones deben limitarse a las preocupaciones sobre errores de procedimiento, dadas las limitaciones de tiempo y recursos.