Resumen y Análisis (EPI) epidemiológico
Realizado por
Luis Corrales Calderon (RII) de GO
Jaime Barrios. Docente GO / ECO
Discordancia de peso fetal y Mortalidad perinatal en embarazos monoamnióticos.
Weight discordance and perinatal mortality in monoamniotic twin pregnancies:
analysis of the MONOMONO, NorSTAMP and STORK multiple pregnancy cohorts
Publicado : por G. Saccone y colaboradores en Ultrasound Obstet Gynecol. Mar 2020 ( revista clase Q1, puesto 128 en el index H
Gabriel Saccone trabaja en la universidad de Nápoles, con más de 250 publicaciones en revistas tipo. Y muchos trabajos con Vincenzo Berghella
❖ OBJETIVO
Explorar el riesgo de mortalidad perinatal en embarazos gemelares monocoriónicos monoamnióticos (MCMA) complicados por discordancia entre el peso al nacer entre gemelos.
❖ INTRODUCCIÓN
• Los embarazos gemelares MCMA tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal y morbilidad en comparación con los embarazos gemelares monocoriónicos biamnióticos y los Bicoriónicos
• El gemelar MCMA ocurre en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones gemelares monocigóticas,(1 por 10 mil embarazos) los embarazos monocigóticos son un 30% de los gemelares y el embarazo gemelar se da en 1.2 % de todos los embarazos. Para que ocurra un MCMA la división se da entre el día 8 y 12.
• La muerte fetal y perinatal en embarazos gemelares de MCMA está relacionada con complicaciones exclusivas de placenta, como el Síndrome de transfusión feto fetal(TTTS), Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP), enredo del cordón y otras anomalías congénitas importantes.
• La discordancia en el peso al nacer puede representar una variación fisiológica normal, Sin embargo, los altos porcentajes de discrepancia en el crecimiento fetal se han asociado con un mal resultado perinatal.
• Los embarazos MCMA discordantes para el crecimiento fetal tienen un mayor riesgo de muerte intrauterina, como resultado de la restricción del crecimiento, Además se ha asociado con un mayor riesgo de la morbilidad neonatal, como el síndrome de dificultad respiratoria, sepsis, hemorragia intraventricular y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO Y PARTICIPANTES
• Este análisis incluyó datos de tres grandes investigaciones multicéntricas sobre embarazos gemelares (MONOMONO, STORK y NorSTAMP) de cuatro países diferentes, incluidos Reino Unido, Italia, España y Estados Unidos
• Se excluyeron los embarazos afectados por anomalías cromosómicas o estructurales, aquellos con un diagnóstico posnatal de mono amnionicidad y aquellos sometidos a tratamiento en el útero (oclusión del cordón o coagulación con láser de anastomosis placentarias).
RESULTADOS ANALIZADOS EN EL ESTUDIO:
PRIMARIOS
• Muerte intrauterina (IUD)
• Muerte neonatal (NND)
• Muerte perinatal (PND)
SECUNDARIO
• Monitorización fetal ambulatoria vs hospitalaria
• Predicción de mortalidad
La discordancia de peso al nacer Fue calculada bajo la formula : (Peso gemelo más grande – Peso gemelo más pequeño / Peso gemelo más grande) x100
Una vez obtenidos las discordancias de pesos se agruparon los resultados en diferentes grupos (≥10%, ≥15%, ≥20%, ≥25% y ≥30) y se compararon los diferentes resultados con el grupo de referencia (<10%)
❖ RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO: 242 embarazos MCMA (484 fetos) se incluyeron en el análisis. La edad materna promedio fue de 29.5 años, la edad gestacional promedio al momento del parto fue de 31.7. La mayoría (69%) de los embarazos incluidos se manejaron ambulatoriamente, mientras que el 31% hospitalizadas de manera electiva.
El riesgo de muerte intrauterina fue significativamente mayor en embarazos MCMA con discordancia de peso corporal ≥20% (OR 2.4, IC 95% 1.1 a 5.6; p = 0.050), ≥25% (OR 4.9, IC 95% 2.0 a 11.0; p = 0.001 ) y ≥30% (OR 4.4, IC 95% 1.3 a 14.4; p = 0.001)
El riesgo de muerte neonatal no tuvo diferencias a ningún nivel de corte de discordancia utilizado
Al explorar la asociación de la monitorización fetal prenatal (pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios) en MCMA con diferentes puntos de corte de discordancia peso al nacer.
La discordancia de peso al nacer tuvo una baja precisión predictiva para la mortalidad general con un AUC (* Area bajo la Curva) de 0,60 (IC del 95%: 0,46 a 0,73), 0,53 (IC del 95%: 0,34 a 0,71) y 0,57 (IC del 95%: 0,45 a 0,68) para la muerte intrauterina, muerte neonatal y muerte perinatal respectivamente , mientras que el rendimiento diagnóstico para muerte intrauterina de un feto fue mejor (AUC: 0,73; IC del 95%: 0,6 a 0,9)
❖ DISCUSIÓN
FORTALEZAS
- El número de mujeres incluidas en nuestra cohorte es sustancialmente mayor que en estudios relevantes anteriores.
- La naturaleza multicéntrica de este estudio hace que nuestros resultados sean generalizables
LIMITACIONES
- Diseño retrospectivo
- Uso de peso al nacer en lugar del peso fetal estimado por ultrasónido
- Partos prematuros iatrogénicos pueden sesgar los resultados
- El monitoreo óptimo de MCMA aún no se ha determinado. No existen ensayos controlados aleatorios que comparen los diferentes protocolos de manejo.
HALLAZGOS PRINCIPALES
- El estudio mostró un riesgo consistentemente mayor de IUD para los fetos con discordancia de peso de 20% y más
- Este riesgo no cambio según si el embarazo se manejó como paciente internado o ambulatorio
- El papel de la discordancia de peso como variable única en la predicción de la mortalidad perinatal en los embarazos gemelares demuestra un bajo rendimiento diagnóstico, a excepción de la muerte intrauterina única.
ANOTACIONES RELEVANTES
- Los hallazgos de este estudio respaldan una práctica de monitoreo fetal intensivo cuando se detecta un crecimiento discordante fetal.
- A pesar de esto, la discordancia de peso no debe ser la única indicación para el parto iatrogénico; otros factores como la edad gestacional y el Doppler fetal deben considerarse para determinar el momento del parto en gemelos discordantes de crecimiento.
❖ CONCLUSIONES
• Los embarazos gemelares de Monocóriales Monoamnióticos afectados por una discordancia grave tienen un mayor riesgo de pérdida fetal, lo que justifica la necesidad de una mayor monitorización fetal.
• La discordancia peso al nacer por sí sola no debe ser la única indicación de un parto iatrogénico; otros factores, como la edad gestacional y el Doppler fetal, deben tenerse en cuenta al evaluar gemelos Monocóriales Monoamnióticos discordantes en el crecimiento.
• Aunque los pacientes hospitalizados no parecían conferir ninguna ventaja sobre el tratamiento ambulatorio, se necesitan estudios futuros para dilucidar el tipo y la frecuencia óptimos de monitorización
❖ CONTRIBUCIONES
¿Qué agrega este estudio a lo que ya se sabe?
El riesgo de muerte intrauterina en embarazos MCMA aumentó significativamente (p <0.05) desde un OR 2.4 (IC 95% 1.1 a 5.6) para una discordancia ≥20% a un OR de 4.4 (IC 95% 1.3 a 14.4) para una discordancia ≥30%.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este trabajo?
Los embarazos MCMA con discordancias de peso ≥20% tienen un mayor riesgo de muerte fetal, lo que indica la necesidad de mayores niveles de monitoreo. Los datos actuales no demuestran una ventaja para el tratamiento hospitalario sobre el tratamiento ambulatorio en estos casos.
Anexos estadísticos
*AUC : Una amplia gama de exámenes diagnósticos reportan sus resultados cuantitativamente, utilizando escalas contínuas. El análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic curve) constituye un método estadístico para determinar la exactitud diagnóstica de estos tests, siendo utilizadas con tres propósitos específicos:
- determinar el punto de corte de una escala continua en el que se alcanza la sensibilidad y especificidad más alta,
- evaluar la capacidad discriminativa del test diagnóstico, es decir, su capacidad de diferenciar sujetos sanos versus enfermos, y
- comparar la capacidad discriminativa de dos o más tests diagnósticos que expresan sus resultados como escalas continuas.
La capacidad discriminativa de un test diagnóstico se refiere a su habilidad para distinguir pacientes sanos versus enfermos. Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC (AUC, area under the curve), medida única e independiente de la prevalencia de la enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles.
Para saber si una prueba diagnóstica es buena debe haber buena sensibilidad y específicidad, lo que debería dar una curva ROC (0,1), si es mala dónde hay muchos falsos positivos la curva sería una diagonal tipo (0,0) (1,1). Entonces el area bajó la curva es perfecto si es (1), y malo si es ( 0,5 )
La guía para interpretar las curvas ROC se han establecido los siguientes intervalos para los valores de AUC:
[0.5]: Es como lanzar una moneda.
[0.5, 0.6): Test malo.
[0.6, 0.75): Test regular.
[0.75, 0.9): Test bueno.
[0.9, 0.97): Test muy bueno.
[0.97, 1): Test excelente.
Hay que recordar que estas pruebas solo son útiles para establecer dos estados, sano y enfermo.
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