...debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

Tomado de MGH FLARE

Mucha gente dice ...

 ... debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

 Este artículo es cortesía del Dr. Rene Bermea:

Traducción y análisis por

Jaime Barrios MD ESP GO EPID GEREN

 Las tres mejores intervenciones basadas en la evidencia en SDRA son

•  la ventilación con protección pulmonar 
• el posicionamiento prono 
• y el manejo conservador de líquidos.

 El manejo conservador de fluidos generalmente se define y se guía por los resultados del estudio FACTT 2006 (ensayo de tratamiento de fluidos y catéteres) e incluye evitar el equilibrio positivo de fluidos y la normalización del volumen intravascular en pacientes después de la reanimación y sin shock continuo (ARDS Clinical Trials Network  , 2006).

 Además del tratamiento conservador posterior a la reanimación, es apropiado guiar la reanimación con líquidos mediante medidas de respuesta al volumen.

 La capacidad de respuesta del volumen debe evaluarse con medidas dinámicas en lugar de estáticas.

  ¿Cuál es la relación entre el volumen intravascular y el edema pulmonar en el SDRA?

 El manejo conservador de fluidos es uno de los principios clave del manejo del SDRA (Figura 1).  El SDRA es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, en el que el agua pulmonar extravascular aumenta debido al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar (Casey et al., 2019).  Como lo articuló Starling por primera vez, el equilibrio de líquidos a través de la pared capilar pulmonar está relacionado tanto con las diferencias de presión hidrostática y oncótica entre los espacios intravascular e intersticial (Sibbald et al., 1983) como con la permeabilidad de la pared capilar (Figura 2  )

 Figura 2. Vista de Starling del equilibrio de fluidos a través de la pared capilar.  

La fuerza de filtración del fluido hacia el intersticio pulmonar se define por el gradiente de presión hidrostática entre el capilar pulmonar (Pc) y el intersticio (Pi) menos el gradiente de presión oncótica del plasma (Πp) y el intersticio (Πi).  

Este último se multiplica por el coeficiente de reflexión osmótica de Staverman, que se muestra aquí como σ, que describe el grado de fuga a un soluto específico.  

Tenga en cuenta que el gradiente de presión oncótica no está determinado únicamente por la concentración de proteínas intravasculares, ya que hay un número significativo de macromoléculas en el intersticio.  

En parte, esto se debe a que el endotelio pierde proteínas (Js) lentamente en el espacio intersticial.

 En consecuencia, los intentos de minimizar las presiones intravasculares podrían disminuir la formación de edema en el SDRA.  El modelo de Starling probablemente está demasiado simplificado (ignorando el papel del glicocalix, por ejemplo) y probablemente exagera el grado de reabsorción de líquido cuando la presión oncótica intravascular es alta (Levick y Michel, 2010).  Sin embargo, es una aproximación útil y es debido a estos principios que nos centramos en el manejo de fluidos en el SDRA.

 Se recomienda una estrategia conservadora de fluidos en el SDRA, pero ¿por qué y qué es exactamente eso?

 Tanto la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos como las pautas de cuidados críticos de MGH están de acuerdo en que aquellos con SDRA asociado a COVID-19 deben ser tratados con una estrategia conservadora de fluidos (Alhazzani et al., 2020).  

Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo de tratamiento con fluidos y catéteres, o FACTT (ARDS Clinical Trials Network, 2006).

El ensayo FACTT. Como se describió anteriormente, en la lesión pulmonar aguda, el edema pulmonar resulta de un aumento en la permeabilidad capilar pulmonar, que puede verse exacerbada por cualquier aumento en las fuerzas hidrostáticas.  

Se deduce que la reducción del volumen intravascular podría reducir el edema y, por lo tanto, mejorar la función pulmonar.  

Sin embargo, en el SDRA, la falla multiorgánica en lugar de la hipoxemia refractaria es la causa más común de muerte (Stapleton et al., 2005; Villar et al., 2011).  En consecuencia, los intentos de reducir el edema deben equilibrarse con la necesidad de una reanimación adecuada para prevenir la falla orgánica no pulmonar.

 Detalles del estudio FACTT

 Métodos: estudio aleatorizado multicéntrico de 1,000 pacientes intubados con lesión pulmonar aguda (un término que ya no se usa) como se define como P: F <300, opacidades bilaterales en la radiografía de tórax compatibles con edema pulmonar, y sin evidencia de hipertensión en la aurícula izquierda .  Los pacientes fueron asignados a una estrategia fluida liberal o conservadora y seguidos durante siete días.  

El ensayo FACTT tenía una metodología complicada debido a su diseño de dos por dos, que simultáneamente probó la utilidad de los catéteres de arteria pulmonar para guiar el manejo del líquido y una estrategia conservadora de líquidos. 

 Brevemente, aquellos en el grupo de estrategia liberal recibieron furosemida o fluidos para mover su presión intravascular hacia una meta de PVC 10-14 / PAOP 14-18, modificada en base al uso de vasopresores, signos de circulación ineficaz y oliguria.

 Es de destacar que FACTT no incorporó el uso de diuréticos para aquellos en estado de shock.

 Resultados: Para resumir, en los grupos de estrategia conservadores versus liberales, hubo:

 No hay diferencia en el resultado primario de la mortalidad a los 60 días (25.5% vs. 28.4%).

 Una diferencia significativa en el balance acumulado de líquidos durante siete días (-136 + 491 ml frente a 6992 + 502 ml).

 Índice de oxigenación mejorado, puntajes de lesión pulmonar y número de días sin ventilador (14.6 vs. 11.2) en el grupo de estrategia conservadora.

 Tasas similares de uso de terapia de reemplazo renal durante los primeros 60 días (10% vs 14%, p = 0.06).

 No hay aumento en la incidencia o prevalencia de shock entre los grupos.

 Los lectores deben tener en cuenta que FACTT se basó en presiones venosas centrales y catéteres de arteria pulmonar para guiar la administración de líquidos o diuréticos.  Ya no es común colocar catéteres de arteria pulmonar en la MICU. Además, los valores absolutos de las presiones venosas centrales no se correlacionan con la capacidad de respuesta del volumen, por lo que pueden no ser una guía sensible o específica para el estado del volumen.

¿Qué datos deberían guiar la gestión de fluidos (Marik y Cavallazzi, 2013)?  

Una descripción aún más simple de la estrategia de fluido conservador FACTT se puede definir como:

puntos a revisar:

•  Sin fluidos de mantenimiento.

•  Diuréticos para normalizar el estado del volumen hasta que salga del ventilador, según lo tolerado

•  Mantenga diuréticos si hay un aumento de la creatinina y / o sedimento urinario activo
•  Si el paciente se torna hipotenso con pequeños aumentos en la PEEP, piense en la hipovolemia

 ¿Debe la ingesta enteral contar para el equilibrio total de líquidos corporales?

 Una lección no intencionada de FACTT

 En el ensayo FACTT, el equilibrio de líquidos incluyó la ingesta enteral y puede ayudarnos a responder esta pregunta.

 Comparación del equilibrio de líquido acumulativo en los brazos conservadores (cuadrados abiertos) y liberales (círculos negros) del ensayo FACTT.  También se incluyen datos de ensayos ARMA (ECA de 6 cc / kg frente a 12 cc / kg Vt en SDRA) y ALVEOLI (PEEP alto frente a PEEP bajo en SDRA).

 Más arriba se muestra el saldo de líquido acumulado medio para los grupos conservadores y liberales a lo largo de siete días.  Como puede ver, el grupo conservador (cuadrados abiertos) estuvo cerca incluso, mientras que el grupo liberal (círculos negros) continuó acumulando líquido.

 A pesar de tener un balance hídrico casi incluso acumulativo, en el grupo conservador, los valores de PVC y PAOP disminuyeron.  Esto sugiere que el grupo conservador estaba experimentando una disminución en el volumen intravascular (de ahí el cambio en PVC / PAOP), pero su equilibrio total de líquidos se interpretó como incluso debido a la ingesta enteral.  

El grupo liberal tuvo un cambio menos profundo en PVC / PAOP, pero de acuerdo con el balance acumulado de líquidos se volvió positivo neto (presumiblemente por la ingesta enteral registrada).  Por lo tanto, estos datos sugieren que la ingesta de líquido enteral puede no tener un efecto sustancial sobre el volumen intravascular.

 ¿Cómo debo medir la capacidad de respuesta de fluidos?

 La capacidad de respuesta a los fluidos se define más apropiadamente como un aumento en el volumen sistólico con un aumento en el retorno venoso.  Como tal, depende de la forma de la curva de starling cardíaca en el punto de su intersección con la curva de retorno venoso. La determinación de la forma de una curva (su pendiente) requiere el conocimiento de al menos dos puntos en esa curva.  Por esta razón, las medidas dinámicas (con dos puntos de datos, como la variación de la presión del pulso o el levantamiento pasivo de las piernas) son preferibles a las medidas estáticas (que tienen un solo dato, como PVC) para medir la capacidad de respuesta del volumen (Bednarczyk et al., 2017)  .

 Resumen

Las pautas de MGH y SCCM recomiendan el manejo conservador de líquidos en pacientes con COVID-19.  Si un paciente ha sido resucitado adecuadamente y no tiene un shock continuo, se puede iniciar la diuresis, con atención cuidadosa y continua al estado del volumen utilizando métodos validados. 

 Esta estrategia se demostró en el ensayo FACTT para aumentar los días sin ventilador, aunque no afectó la supervivencia.  En la era de COVID-19, este no es un resultado trivial, ya que los días libres del ventilador pueden traducirse en que otro paciente pueda utilizar este recurso.  Por lo tanto, estamos de acuerdo con lo que mucha gente dice: los pulmones secos (COVID-19) son pulmones felices.