Resolviendo dudas Covid 19

Escuela afiliada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Lixia Xia:

¿Cuándo prescribiría anticoagulantes en ausencia de trombosis clínicamente evidente?

 Según el nivel de D-Dimer, si se incrementa significativamente, la terapia anticoagulante debe llevarse a cabo activamente.

 La terapia de anticoagulación con HBPM se recomienda especialmente en la etapa temprana de la enfermedad.  La terapia anticoagulante se recomienda para pacientes con COVID-19 cuando el valor de D-Dimer es 4 veces mayor que el límite superior normal, excepto para pacientes con contraindicaciones anticoagulantes.  La dosis recomendada de HBPM es de 100 U por kg de peso por 12 h por inyección subcutánea durante al menos 3-5 días. Los médicos deben controlar de cerca los indicadores de examen de laboratorio de los pacientes para estar alertas a los efectos secundarios después del tratamiento anticoagulante.

 P: ¿Cuánto tiempo debe continuar el paciente aislado sin más síntomas?  ¿Estos pacientes sufrieron un colapso o una reinfección?

 Hospital Taikang Tongji (Wuhan) - Yong Chen:

 Los estudiosos alemanes descubrieron que la carga viral era de 6.76x10 ^ 5 en el primer día, 7.11x10 ^ 8 en el quinto día (el pico) y 5.13x10 ^ 3 en el décimo día.  

Por lo tanto, fue razonable aislar a los pacientes durante 14 días, independientemente de los síntomas.  Porque descubrimos que algunos pacientes sin ningún síntoma también son infecciosos.

 En cuanto al problema de "negativo a positivo", hay muchos casos de este tipo en China, que generalmente se consideran relacionados con el kit de prueba y el muestreo.  Para los pacientes hospitalizados, una vez que desaparecen los síntomas, deben recibir dos pruebas de ARN consecutivas (con 24 horas de diferencia), dos veces son negativas, lo que puede liberar el aislamiento.

 P: Si alguien pudiera ayudar, ¿cuál es el equivalente en la dosis de Fraxiparine para Enoxaparin 100 UI / kg 2x1?

 Hospital Sir Run Run Shaw - Xiaohong Wu:

 La dosis de fraxiparina casi equivale a la enoxaparina clínicamente

 P: ¿El virus se transmite por gotitas o por el aire?

 El Segundo Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang - Wen Hua:

 La transmisión a través de la espuma del tracto respiratorio y el contacto cercano es la ruta principal de transmisión.  La posibilidad de transmisión de aerosol en el caso de exposición a largo plazo a altas concentraciones de aerosol en un ambiente relativamente cerrado

 P: ¿Podría indicarme las pautas nacionales chinas para el tratamiento quirúrgico de los pacientes durante la pandemia?

 El primer hospital afiliado, Facultad de Medicina, Universidad de Zhejiang - Junwei Su:

 Aquí está el enlace donde puede encontrar la versión en inglés del manual de Zheyi Experience:

 https://covid-19.alibabacloud.com/.  

Mencionamos cómo sugerimos tratar con pacientes con COVID-19 que necesitan cirugías. 

 8.1 Requisitos para salas de operaciones y EPP del personal

 (1) Organizar al paciente en un quirófano a presión negativa.  Verifique la temperatura, la humedad y la presión del aire en la sala de operaciones;

 (2) Prepare todos los artículos necesarios para la operación y use artículos quirúrgicos desechables si es posible;

 (3) Todo el personal quirúrgico (incluidos los cirujanos, los anestesiólogos, las enfermeras que se lavan las manos y las enfermeras a cargo en el quirófano) debe ponerse su EPP en la sala de amortiguamiento antes de ingresar al quirófano: colóquese doble máscara protectora médica (N95)  médico

 gafas protectoras, ropa de protección médica, cubrebotas, guantes de látex y respirador eléctrico purificador de aire;

 (4) Los cirujanos y las enfermeras que se lavan las manos deben usar ropa estéril desechable y guantes estériles además del EPP como se mencionó anteriormente;

 (5) Los pacientes deben usar gorros desechables y máscaras quirúrgicas desechables de acuerdo con su situación;

 (6) Las enfermeras encargadas de la carga en la sala de amortiguamiento son responsables de entregar los elementos desde el área de amortiguación a los quirófano de presión negativa.

 (7) Durante la operación, la sala de amortiguamiento y la sala de operaciones deben estar bien cerradas, y la operación debe realizarse solo si la sala de operaciones está bajo presión negativa;

 (8) Se excluirá al personal irrelevante de ingresar al quirófano.

 8.2 Procedimientos para la desinfección final

 (1) Los desechos médicos se eliminarán como desechos médicos relacionados con COVID-19;

 (2) Los dispositivos médicos reutilizables se desinfectarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección de los dispositivos médicos reutilizables relacionados con el SARS-CoV-2;

 (3) Los tejidos médicos se desinfectarán y eliminarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección para los tejidos infecciosos relacionados con el SARS-CoV-2;

 (4) Superficies de objetos (instrumentos y dispositivos, incluida la mesa de dispositivos, la mesa de operaciones, la cama de operaciones, etc.);

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (5) Pisos y paredes:

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (6) Aire interior: apague la unidad de filtro del ventilador (FFU).  Desinfecte el aire mediante irradiación con lámpara ultravioleta durante al menos 1 hora.  Encienda el FFU para purificar el aire automáticamente durante al menos 2 horas.

...debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

Tomado de MGH FLARE

Mucha gente dice ...

 ... debemos tratar agresivamente a los pacientes con SDRA de COVID-19

 Este artículo es cortesía del Dr. Rene Bermea:

Traducción y análisis por

Jaime Barrios MD ESP GO EPID GEREN

 Las tres mejores intervenciones basadas en la evidencia en SDRA son

•  la ventilación con protección pulmonar 
• el posicionamiento prono 
• y el manejo conservador de líquidos.

 El manejo conservador de fluidos generalmente se define y se guía por los resultados del estudio FACTT 2006 (ensayo de tratamiento de fluidos y catéteres) e incluye evitar el equilibrio positivo de fluidos y la normalización del volumen intravascular en pacientes después de la reanimación y sin shock continuo (ARDS Clinical Trials Network  , 2006).

 Además del tratamiento conservador posterior a la reanimación, es apropiado guiar la reanimación con líquidos mediante medidas de respuesta al volumen.

 La capacidad de respuesta del volumen debe evaluarse con medidas dinámicas en lugar de estáticas.

  ¿Cuál es la relación entre el volumen intravascular y el edema pulmonar en el SDRA?

 El manejo conservador de fluidos es uno de los principios clave del manejo del SDRA (Figura 1).  El SDRA es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, en el que el agua pulmonar extravascular aumenta debido al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar (Casey et al., 2019).  Como lo articuló Starling por primera vez, el equilibrio de líquidos a través de la pared capilar pulmonar está relacionado tanto con las diferencias de presión hidrostática y oncótica entre los espacios intravascular e intersticial (Sibbald et al., 1983) como con la permeabilidad de la pared capilar (Figura 2  )

 Figura 2. Vista de Starling del equilibrio de fluidos a través de la pared capilar.  

La fuerza de filtración del fluido hacia el intersticio pulmonar se define por el gradiente de presión hidrostática entre el capilar pulmonar (Pc) y el intersticio (Pi) menos el gradiente de presión oncótica del plasma (Πp) y el intersticio (Πi).  

Este último se multiplica por el coeficiente de reflexión osmótica de Staverman, que se muestra aquí como σ, que describe el grado de fuga a un soluto específico.  

Tenga en cuenta que el gradiente de presión oncótica no está determinado únicamente por la concentración de proteínas intravasculares, ya que hay un número significativo de macromoléculas en el intersticio.  

En parte, esto se debe a que el endotelio pierde proteínas (Js) lentamente en el espacio intersticial.

 En consecuencia, los intentos de minimizar las presiones intravasculares podrían disminuir la formación de edema en el SDRA.  El modelo de Starling probablemente está demasiado simplificado (ignorando el papel del glicocalix, por ejemplo) y probablemente exagera el grado de reabsorción de líquido cuando la presión oncótica intravascular es alta (Levick y Michel, 2010).  Sin embargo, es una aproximación útil y es debido a estos principios que nos centramos en el manejo de fluidos en el SDRA.

 Se recomienda una estrategia conservadora de fluidos en el SDRA, pero ¿por qué y qué es exactamente eso?

 Tanto la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos como las pautas de cuidados críticos de MGH están de acuerdo en que aquellos con SDRA asociado a COVID-19 deben ser tratados con una estrategia conservadora de fluidos (Alhazzani et al., 2020).  

Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo de tratamiento con fluidos y catéteres, o FACTT (ARDS Clinical Trials Network, 2006).

El ensayo FACTT. Como se describió anteriormente, en la lesión pulmonar aguda, el edema pulmonar resulta de un aumento en la permeabilidad capilar pulmonar, que puede verse exacerbada por cualquier aumento en las fuerzas hidrostáticas.  

Se deduce que la reducción del volumen intravascular podría reducir el edema y, por lo tanto, mejorar la función pulmonar.  

Sin embargo, en el SDRA, la falla multiorgánica en lugar de la hipoxemia refractaria es la causa más común de muerte (Stapleton et al., 2005; Villar et al., 2011).  En consecuencia, los intentos de reducir el edema deben equilibrarse con la necesidad de una reanimación adecuada para prevenir la falla orgánica no pulmonar.

 Detalles del estudio FACTT

 Métodos: estudio aleatorizado multicéntrico de 1,000 pacientes intubados con lesión pulmonar aguda (un término que ya no se usa) como se define como P: F <300, opacidades bilaterales en la radiografía de tórax compatibles con edema pulmonar, y sin evidencia de hipertensión en la aurícula izquierda .  Los pacientes fueron asignados a una estrategia fluida liberal o conservadora y seguidos durante siete días.  

El ensayo FACTT tenía una metodología complicada debido a su diseño de dos por dos, que simultáneamente probó la utilidad de los catéteres de arteria pulmonar para guiar el manejo del líquido y una estrategia conservadora de líquidos. 

 Brevemente, aquellos en el grupo de estrategia liberal recibieron furosemida o fluidos para mover su presión intravascular hacia una meta de PVC 10-14 / PAOP 14-18, modificada en base al uso de vasopresores, signos de circulación ineficaz y oliguria.

 Es de destacar que FACTT no incorporó el uso de diuréticos para aquellos en estado de shock.

 Resultados: Para resumir, en los grupos de estrategia conservadores versus liberales, hubo:

 No hay diferencia en el resultado primario de la mortalidad a los 60 días (25.5% vs. 28.4%).

 Una diferencia significativa en el balance acumulado de líquidos durante siete días (-136 + 491 ml frente a 6992 + 502 ml).

 Índice de oxigenación mejorado, puntajes de lesión pulmonar y número de días sin ventilador (14.6 vs. 11.2) en el grupo de estrategia conservadora.

 Tasas similares de uso de terapia de reemplazo renal durante los primeros 60 días (10% vs 14%, p = 0.06).

 No hay aumento en la incidencia o prevalencia de shock entre los grupos.

 Los lectores deben tener en cuenta que FACTT se basó en presiones venosas centrales y catéteres de arteria pulmonar para guiar la administración de líquidos o diuréticos.  Ya no es común colocar catéteres de arteria pulmonar en la MICU. Además, los valores absolutos de las presiones venosas centrales no se correlacionan con la capacidad de respuesta del volumen, por lo que pueden no ser una guía sensible o específica para el estado del volumen.

¿Qué datos deberían guiar la gestión de fluidos (Marik y Cavallazzi, 2013)?  

Una descripción aún más simple de la estrategia de fluido conservador FACTT se puede definir como:

puntos a revisar:

•  Sin fluidos de mantenimiento.

•  Diuréticos para normalizar el estado del volumen hasta que salga del ventilador, según lo tolerado

•  Mantenga diuréticos si hay un aumento de la creatinina y / o sedimento urinario activo
•  Si el paciente se torna hipotenso con pequeños aumentos en la PEEP, piense en la hipovolemia

 ¿Debe la ingesta enteral contar para el equilibrio total de líquidos corporales?

 Una lección no intencionada de FACTT

 En el ensayo FACTT, el equilibrio de líquidos incluyó la ingesta enteral y puede ayudarnos a responder esta pregunta.

 Comparación del equilibrio de líquido acumulativo en los brazos conservadores (cuadrados abiertos) y liberales (círculos negros) del ensayo FACTT.  También se incluyen datos de ensayos ARMA (ECA de 6 cc / kg frente a 12 cc / kg Vt en SDRA) y ALVEOLI (PEEP alto frente a PEEP bajo en SDRA).

 Más arriba se muestra el saldo de líquido acumulado medio para los grupos conservadores y liberales a lo largo de siete días.  Como puede ver, el grupo conservador (cuadrados abiertos) estuvo cerca incluso, mientras que el grupo liberal (círculos negros) continuó acumulando líquido.

 A pesar de tener un balance hídrico casi incluso acumulativo, en el grupo conservador, los valores de PVC y PAOP disminuyeron.  Esto sugiere que el grupo conservador estaba experimentando una disminución en el volumen intravascular (de ahí el cambio en PVC / PAOP), pero su equilibrio total de líquidos se interpretó como incluso debido a la ingesta enteral.  

El grupo liberal tuvo un cambio menos profundo en PVC / PAOP, pero de acuerdo con el balance acumulado de líquidos se volvió positivo neto (presumiblemente por la ingesta enteral registrada).  Por lo tanto, estos datos sugieren que la ingesta de líquido enteral puede no tener un efecto sustancial sobre el volumen intravascular.

 ¿Cómo debo medir la capacidad de respuesta de fluidos?

 La capacidad de respuesta a los fluidos se define más apropiadamente como un aumento en el volumen sistólico con un aumento en el retorno venoso.  Como tal, depende de la forma de la curva de starling cardíaca en el punto de su intersección con la curva de retorno venoso. La determinación de la forma de una curva (su pendiente) requiere el conocimiento de al menos dos puntos en esa curva.  Por esta razón, las medidas dinámicas (con dos puntos de datos, como la variación de la presión del pulso o el levantamiento pasivo de las piernas) son preferibles a las medidas estáticas (que tienen un solo dato, como PVC) para medir la capacidad de respuesta del volumen (Bednarczyk et al., 2017)  .

 Resumen

Las pautas de MGH y SCCM recomiendan el manejo conservador de líquidos en pacientes con COVID-19.  Si un paciente ha sido resucitado adecuadamente y no tiene un shock continuo, se puede iniciar la diuresis, con atención cuidadosa y continua al estado del volumen utilizando métodos validados. 

 Esta estrategia se demostró en el ensayo FACTT para aumentar los días sin ventilador, aunque no afectó la supervivencia.  En la era de COVID-19, este no es un resultado trivial, ya que los días libres del ventilador pueden traducirse en que otro paciente pueda utilizar este recurso.  Por lo tanto, estamos de acuerdo con lo que mucha gente dice: los pulmones secos (COVID-19) son pulmones felices.

Requisitos para salas de operaciones y EPP del personal

Requisitos para salas de operaciones y EPP del personal

Tomado del Manual de la experiencia con covid de Zheyi 

https: //covid-19.alibabacloud.com/.  

Jaime Barrios Nassi MD ESP GO EPID GEREN

 (1) Acomode al paciente en una sala de operaciones de presión negativa.  Verifique la temperatura, la humedad y la presión del aire en la sala de operaciones;

 (2) Prepare todos los artículos necesarios para la operación y use artículos quirúrgicos desechables si es posible;

 (3) Todo el personal quirúrgico (incluidos los cirujanos, anestesiólogos, enfermeras que se lavan las manos y las enfermeras encargadas del quirófano) debe ponerse su EPP en la sala de amortiguación antes de ingresar a la sala de operaciones: ponerse dos gorras, máscara protectora médica (N95)  , anteojos médicos, ropa de protección médica, cubrebotas, guantes de látex y respirador purificador de aire eléctrico;

 (4) Los cirujanos y las enfermeras que se lavan las manos deben usar ropa estéril desechable y guantes estériles además del EPP como se mencionó anteriormente;

 (5) Los pacientes deben usar gorros desechables y máscaras quirúrgicas desechables de acuerdo con su estado;

 (7) Las enfermeras a cargo en la sala de amortiguamiento son responsables de entregar los artículos desde el área de amortiguación a la sala de operaciones de presión negativa;

 (8) Durante la operación, la sala de amortiguamiento y la sala de operaciones deben estar bien cerradas, y la operación debe realizarse sólo si la sala de operaciones está bajo presión negativa;

 (9) Se excluirá al personal irrelevante de ingresar al quirófano.

 Procedimientos para la desinfección final

 (1) Los desechos médicos se eliminarán como desechos médicos relacionados con COVID-19;

 (2) Los dispositivos médicos reutilizables se desinfectarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección de los dispositivos médicos reutilizables relacionados con el SARS-CoV-2;

 (3) Los tejidos médicos se desinfectarán y eliminarán de acuerdo con los procedimientos de desinfección para los tejidos infecciosos relacionados con el SARS-CoV-2;

 (4) Superficies de objetos (instrumentos y dispositivos, incluida la mesa de dispositivos, la mesa de operaciones, la cama de operaciones, etc.);

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (5) Pisos y paredes:

 1 Los contaminantes visibles de sangre / fluidos corporales deben eliminarse por completo antes de la desinfección (manejarse de acuerdo con los procedimientos de eliminación de derrames de sangre y fluidos corporales).

 2 Todas las superficies deben limpiarse con un desinfectante que contenga 1000 mg / L de cloro activo y dejar reposar durante 30 minutos con el desinfectante.

 (6) Aire interior: apague la unidad de filtro del ventilador (FFU).  Desinfecte el aire mediante irradiación con lámpara ultravioleta durante al menos 1 hora.  Encienda el FFU para purificar el aire automáticamente durante al menos 2 horas.

   

Recomendaciones para el manejo de sistemas de aire acondicionado frente al COVID-19

Detalles

07 Abril 2020

A continuación se describen una serie de condiciones técnicas mínimas que deben cumplirse en este tipo de áreas, las cuales fueron escritas por el grupo de expertos del comité de Calidad de Aire Interior CAI:

Áreas aislados-infecciosos

- Debe existir una Unidad Manejadora de Aire independiente para cada cubículo.

- Debe existir un diferencial de presión negativa con respecto al entorno útil (0.04 in h2o) -10 Pa. Así mismo, se deberá contar con esclusa previa al ingreso del área.

- Debe contar con un sistema de monitoreo de presión diferencial en continuo, preferiblemente de tipo semáforo.

- Se deberá contar con filtración HEPA en la descarga del aire al exterior del recinto.

- Se deberá contar con filtración de aire en el suministro al recinto. Recomendable mínimo del 85%.

- El aire impulsado suministrado al área deberá ser 100% Aire exterior.

- Las renovaciones/hora del aire dentro del área deberá ser mínimo de 12.

- Las condiciones del área deberán estar en un rango de Temperatura de (21-25) °C y de Humedad Relativa (40-60) %.

Recomendaciones

- Hacer uso de tecnologías complementarias certificadas para la eliminación de microorganismos, instalados al interior del recinto y en el conducto de descarga de aire al ambiente exterior.

- El sentido de flujo de aire de suministro dentro del área deberá hacerse preferiblemente desde los pies del paciente hacia la cabeza ubicando el retorno en el nivel superior del cuarto.

- Definir correctamente la distancia mínima de separación de las descargas de efluentes (aire contaminado) con respecto a las tomas de aire exterior. Se puede usar como referencia las distancias recomendadas por el estándar 62.1 de ASHRAE en su última versión.

- Contar con un plan de operación y mantenimiento de los sistemas de climatización y control del recinto, que garantice que todo el personal técnico involucrado tenga los conocimientos mínimos de seguridad que deben cumplirse para una adecuada operación del área.

- Se recomienda la correcta y reciente validación de estos entornos para una confiable y segura operación de las áreas de aislados infectados.

En consecuencia, este tema debe ser una señal de alerta para los hospitales, clínicas y en general para las edificaciones destinadas al cuidado de la salud y del control de infecciones en Colombia, con el  objetivo de avanzar en la prevención y manejo del virus para proteger la vida de las personas

ETIOLOGÍA Y EL RESULTADO PERINATAL DE LOS FETOS PREVIABLES DIAGNOSTICADOS CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL (FGR) ASOCIADA CON DEFECTOS ESTRUCTURALES O ANOMALÍAS GENÉTICAS

CLUB DE REVISTA

Etiology and perinatal outcome in periviable fetal growth restriction associated with structural or genetic anomalies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology.2019

ETIOLOGÍA Y EL RESULTADO PERINATAL DE LOS FETOS PREVIABLES DIAGNOSTICADOS CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCIU) ASOCIADA CON DEFECTOS ESTRUCTURALES O ANOMALÍAS GENÉTICAS

DENINSON ARMANDO QUINTERO JAIMES1

JAIME BARRIOS NASSI 2

1.Residente 2do año Ginecología y obstetricia 

Universidad del Sinú Cartagena.

 2. Profesor Ecografía GO Universidad del Sinú, Ginecobstetra de la Universidad de Cartagena y Epidemiólogo de la universidad  Juan N Corpas 

Autores : un grupo interesante de investigadores que son liderados por el doctor Italiano Andrea Dall’Asta, 

Con un grupo de colegas que trabajan en el Queen Charlotte's and Chelsea Hospital y otros hospitales en europa pero con la universidad Imperial College de Londres, Reino Unido. Los coautores son Serena Girardelli, Sana Usman, Anna Lawin-O’Brien, Gowrishankar Paramasivam1, Tiziana Frusca y Christoph C Lees

Palabras clave: 

Estudio de cohorte retrospectivo: tipo de estudio observacional.

Protocolo STROBE: protocolo para estudios observacionales. 

QF-PCR: Es la revisión del DNA por la técnica de recombinación de cadena de la polimerasa.

Cariotipo: Procedimiento generalmente de cultivo de células y posterior lectura en microscopio

 Matriz CGH:.  un método de citogenética molecular para analizar las variaciones en el número de copias (CNV) en relación con el nivel de ploidía del ADN de una muestra en comparación con una muestra de referencia, esto sin la necesidad de realizar un cultivo celular.

Parto prematuro: parto antes de las 37 semanas

Amniocentesis: procedimiento para aspirar líquido amniótico y generalmente hacer cariotipo y verificar anomalías genéticas.

Anatomía fetal: estructura del cero que generalmente se revisa en ecografía de 22 a 28 semanas.

RCIU: retraso del crecimiento intrauterino

RCIU anómalos: con malformación 

RCIU no anómalos: sin malformación 

Anomalías Genética: generalmente aneuploidía u otra cromosomopatía.

No viable: parto antes de las 21 semanas

Pre viable: parto entre 22 a 25 semanas 

Viable: después de las 26 semanas 

NND: muerte neonatal (desde el nacimiento hasta los 28 días)

DIU: Muerte intrauterina 

TOP: interrupción del embarazo

doi: 10.1002 / uog.20368

  

Contribución del Estudio 

¿Qué agrega este trabajo a lo que ya se sabe?

La asociación de malformación fetal con un defecto genético y RCIU en la gestación pre viable es letal.

 ¿implicaciones clínicas? Combinación de RCIU previable y defecto estructural en ausencia de una anomalía genética confirmada se asocia con una probabilidad general de supervivencia perinatal de un 33 %.

Objetivo propuesto y logrado: Investigar la etiología y el resultado perinatal de los fetos diagnosticados con restricción periviable del crecimiento fetal (RCIU) asociada con defectos estructurales o anomalías genéticas.

INTRODUCCIÓN

La restricción del crecimiento fetal (RCIU) está fuertemente asociada con una mala condición neonatal al nacer, un mal desarrollo neurológico y muerte perinatal. La causa más frecuente es la insuficiencia placentaria, pero puede ser secundaria a otros trastornos, como infecciones intrauterinas, anomalías congénitas o síndromes genéticos.

La RCIU temprana se diagnostica cuando el crecimiento fetal está enlentecido antes de 32 semanas de gestación. La evidencia actual ha demostrado que el pronóstico después del nacimiento es bueno a corto plazo y a 2 años en los fetos con solo con RCIU entre 26 y 32 semanas, la mortalidad general es del 8% y la supervivencia sin deterioro del 82%.

Hay pocos estudios de pronóstico de RCIU con malformaciones pero se entiende que son de mal pronóstico. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir la etiología de la RCIU diagnosticada en la gestación pre viable asociada con anomalías genéticas o estructurales ("RCIU anómalos") 

y comparar su resultado perinatal con el de una cohorte de FGR donde no hubo causa estructural o genética.  encontrado ("RCIU no anómalo") de

   Métodos

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo realizado en una unidad de maternidad terciaria entre 2005 y 2018. Incluye todos los embarazos únicos en los que la RCIU se definió por circunferencia abdominal fetal (CA) ≤3er percentil para la edad gestacional, diagnosticada en un examen de ultrasonido en una gestación pre viable  definido como entre 22 + 0 y 25.6 semanas. 

 Una vez que se identificaron los casos de la base de datos de ultrasonido (Astraia Software GmbH, Munich, Alemania), se llevó a cabo una revisión de los registros electrónicos de ultrasonido y, cuando fue apropiado, notas de casos.

El grupo de estudio incluyó RCIU pre viable asociado con anormalidades genéticas y estructurales diagnosticadas prenatalmente, mientras que el grupo control consistió en RCIU estructural y / o genéticamente no anómalo.  

Los datos del estudio es multicéntrico.

Para RCIU se tuvo en cuenta la edad gestacional se basó en las citas en la ecografía de rutina del primer trimestre, realizada entre las 11 + 0 y 13 + 6 semanas de gestación.  La biometría fetal y los estudios Doppler fueron realizados por especialistas acreditados en medicina fetal.

 La demografía materna incluyó la edad materna, la paridad y el modo de concepción, mientras que los parámetros de ultrasonido registrados consistieron en la edad gestacional en la inclusión, la evaluación de la anatomía fetal y la biometría (diámetro biparietal (DBP), circunferencia de la cabeza (HC), AC, longitud del fémur (FL)  ), el peso fetal estimado (EFW) utilizando el modelo de cuatro parámetros Hadlock y la relación HC / AC), así como la evaluación subjetiva de AFI (volumen de líquido amniótico), los hallazgos Doppler y la apariencia placentaria. 

Los índices Doppler incluyeron el índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) y el flujo diastólico final de la AU (FED) y, el IP de la arteria cerebral media (MCA), relación cerebroplacental (RCP), conducto venoso fetal  (DV), así como IP de la arteria uterina (UtA) en la madre.  

La placenta se consideró anormal si era gelatinosa según lo definido por una placenta subjetivamente engrosada con ecogenicidad irregular o calcificada.  

La información sobre las pruebas invasivas y las pruebas de detección de infecciones congénitas se recopiló cuando estuvo disponible.  

Las pruebas genéticas se realizaron mediante QF-PCR y cariotipo hasta 2014 y con la matriz CGH en adelante.  

Todos los datos fueron anonimizados y registrados en una hoja de cálculo Microsoft Excel 2007 preformateada. 

 Los resultados fetales y maternos se obtuvieron de la base de datos clínica del hospital, mientras que los resultados neonatales se obtuvieron de la base de datos neonatal regional (BadgerNet, NHS Patient Data Management System, Clevermed, Edimburgo, Reino Unido; CERNER, US Cerner Health Facts®, Cerner Corp., Kansas  Ciudad, MO).  

Se tuvo en cuenta la edad gestacional al parto, el intervalo de diagnóstico a parto, el peso al nacer y el resultado del embarazo en términos de supervivencia postnatal, muerte neonatal (NND), muerte intrauterina (DIU) y feticidio / interrupción del embarazo (TOP) se encontraban entre los datos postnatales evaluados. 

Cada caso de RCIU pre viable con anormalidad estructural se asignó a una categoría basada en el tipo de defecto estructural diagnosticado.  

identificaron las siguientes categorías de anomalías estructurales: (1) sistema nervioso central (SNC), (2) gastrointestinal (GI), (3) cardíaco, (4) genitourinario, (5) esquelético, (6) torácico, (7)  malformaciones múltiples y (8) anormalidades menores.  

Para el análisis de datos, todos los casos con un defecto estructural o genético se agruparon en el grupo "RCIU anómalo", cuyas características y resultados finalmente se compararon con los del grupo "RCIU no anómalo", que representaba el control.  Con el fin de permitir comparaciones verdaderas en relación con el resultado primario, es decir, el resultado perinatal de "RCIU anómalo" en comparación con el de "RCIU no anómalo", los casos que se sometieron a TOP se excluyeron en ambos grupos.

 Para este estudio, no fue necesaria la aprobación de la ética de la investigación, ya que todos los casos se recopilaron de forma rutinaria y retrospectiva y los conjuntos de datos son anónimos y auditados.

El análisis de datos estadísticos se realizó con IBM SPSS Statistics v. 20.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).  Las frecuencias de resultado se calcularon y compararon entre los grupos con la prueba de Kruskal-Wallis. Consideramos p <0.05 como estadísticamente significativo.  Este estudio fue

 informado de acuerdo con las directrices STROBE

 RESULTADOS

De 255 casos, 188 fetos eran elegibles, de los cuales 52 (28%) eran RCIU anómalos y 136 (72%) RCIU no anómalos.  

Las anomalías genéticas confirmadas representaron 17/52 casos (33%) de RCIU anómalos, la trisomía 18 fue la más frecuente con un 50% (9/17, 53%).  

Los malformaciones estructurales más comunes asociados con RCIU fueron malformaciones del SNC (13/35, 37%).  

12 casos sobrevivieron al período neonatal.  No se encontraron diferencias en términos de supervivencia perinatal entre FGR anómalos y no anómalos.

En el grupo de RCIU "anómalos" se realizó un número significativamente mayor de pruebas invasivas (71.2% vs 39.0%, p <0.001) , mientras que la aparición de trastornos hipertensivos del embarazo fue casi ocho veces mayor en el grupo "no anómalo" (30.1% vs 3.8%, p <0.001).  

En cuanto a los hallazgos ecográficos, se observó una frecuencia significativamente mayor de líquido amniótico normal y la apariencia subjetiva de la placenta parecía más frecuente en el grupo de RCIU "anómalo" que en el "no anómalo" (63.5% vs 47.8% y 94.2  % vs 69.9%, p <0.01 para ambos).  

El doppler estuvo más comprometido en los RCIU anómalos.

Las pruebas genéticas se realizaron en 90/188 casos (47.8%), más comúnmente en el grupo "anómalo" (37/52, 71.2% vs 53/136, 39.0%, p <0.001), menos en el resto.  

Las anomalías genéticas confirmadas prenatal o postnatalmente representaron 17/52 (32.7%) casos de RCIU anómalos, entre los cuales se produjo la trisomía 18 en más del 50% de los casos (9/17, 52.9%).  

Los defectos estructurales más comunes asociados con RCIU fueron representados por anormalidades del SNC (13/35, 37.1%), involucrando la fosa posterior fueron diagnosticados en más de dos tercios de los casos (9/13, 69.2%), mientras que las anormalidades gastrointestinales representaron la segunda anormalidad más común asociada con RCIU en el grupo "RCIU anómalo" (8/35, 22.9%).  En general, 12 casos "anómalos" sobrevivieron al período neonatal, 

Uno de los fetos presentó el síndrome de Russell-Silver, murió a los 10 meses de edad.  .  

La combinación de RCIU pre viable y defecto estructural en ausencia de una anomalía genética confirmada se asoció con la supervivencia en la infancia de 10 de los 12 casos (83,3%) que lograron sobrevivir al período neonatal.

Conclusiones

los RCIU anómalos, la mayoría están asociados con defectos estructurales.  

La asociación de malformaciones con anomalías genéticas y RCIU (22 a 25 semana) fue letal. 

El RCIU con malformación sin anomalía genética 

La supervivencia después de nacer y llegar a la infancia fue en cuatro de cada cinco casos(80%), y la supervivencia perinatal de un 66 %.