Cuidados Paliativos y sus Implicanciones en el Tratamiento de Pacientes Gravemente Enfermos

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC y modificado por mi del artículo Paliative Care for the Seriously Ill de Kelley A, Morrison R y colaboradores integrantes del Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, EE.UU. (New England Journal of Medicine 373(8):747-755, Ago 2015)


Introducción
Los cuidados paliativos son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias.

Los cuidados paliativos y los hospicios tienen significados diferentes, los primeros son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias, dando apoyo a los pacientes, a sus seres queridos y a los médicos tratantes. Idealmente, los cuidados paliativos se inician al momento del diagnóstico y se administran concomitantemente con otros tratamientos, por otro lado, los hospicios, son un sistema formal de cuidados interdisciplinarios que proporciona servicios de cuidados paliativos a los pacientes terminales durante los últimos meses de vida. En los Estados Unidos, son un siste- ma relativamente separado de atención para los pacientes terminales. Actualmente, para calificar para un hospicio, los pacientes deben tener un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos o decidir abstenerse de realizar tratamientos curativos.

Los Componentes centrales de los cuidados paliativos son la evaluación y tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, la identificación y el apoyo espiritual, la comunicación con especialistas con el objetivo de alcanzar metas de cuidado y toma de decisiones médicas complejas, y la coordinación de la atención. Estos aspectos pueden y deben ser suministrados por el médico tratante, recurriendo a los especialistas en cuidados paliativos en los casos más complejos; sin embargo, la mayoría de los médicos clínicos poseen conocimientos básicos y experiencia en estas áreas.

Síntomas físicos y psicológicos: El dolor es el síntoma más estudiado en pacientes con enfermedades graves; sin embargo, estudios observacionales sugieren que es sólo uno de los síntomas a revisar. Los pacientes, además del dolor, refieren anorexia, ansiedad, constipación, depresión, delirio, disnea, náuseas y fatiga. En individuos con enfermedades avanzadas, la evaluación rutinaria de los síntomas con instrumentos válidos podría mejorar la identificación de los síntomas angustiantes y llevar a mejores resultados.

Espiritualidad: Las preocupaciones de índole espiritual son frecuentes en pacientes gravemente enfermos, y la mayoría, quiere discutir su espiritualidad con el médico tratante; no obs-tante, menos del 50% de los médicos considera que es su responsabilidad suplir estas necesidades. El número de capellanes en el sistema de salud es escaso, y muy pocos de ellos se encuentran certificados en cuidados paliativos; a pesar de esto, se sugiere que el sistema de salud provea apoyo espiritual. Por lo mencionado, muchos pacientes gravemente enfermos dependen de otros miembros del sistema de salud para satisfacer sus demandas espiritua- les. La importancia de la espiritualidad y la religión en la evolución de pacientes gravemente enfermos fue documentada en diversos estudios.

Habilidades comunicacionales:La evidencia empírica sobre la comunicación frente a pacientes gravemente enfermos aumentó rápidamente en la última década. Se realizaron ensayos y evaluaciones de habilidades con el fin de establecer el marco apropiado para identificar las habilidades comunicacionales centra- les, y para evaluar los resultados clínicos asociados con un entrenamiento sobre la comunicación efectiva. La comunicación de malas noticias, la discusión sobre la incertidumbre pronóstica, el establecimiento de objetivos de cuidado y la selección de opciones terapéuticas son algu- nos de los escenarios comunicacionales frecuentes.

Modelos de prestación de cuidados paliativos

Hospitales: En los Estados Unidos y en la mayoría de los países, los hospitales de agudos son el ámbito más frecuente de servicios de cuidados paliativos fuera de los hospicios. Los programas de cuidados paliativos se establecieron en centros médicos académicos inicialmente; sin embargo, durante la última década, se han expandido a otros tipos de hospita- les. Actualmente, más del 90% de los hospitales con más de 300 camas y dos tercios de los hospitales con más de 50 camas cuentan con programas de cuidados paliativos. El modelo principal de cuidado dentro de los hospitales es la consulta con equipos interdisciplinarios. Más aún, los hos-pitales grandes pueden tener también unidades dedicadas.

Comunidad: Históricamente, los cuidados paliativos comunitarios se encontraban disponibles únicamente mediante programas de hospicios, y de esta forma, sólo eran accesibles para pacientes con un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos. Durante las etapas finales de la enfermedad, los hospicios continúan brindando la mayor proporción de cuidados paliativos hogareños, con una calidad global y satis- facción elevada.

En la última década, los modelos de cuidados paliativos comunitarios se enfocaron en asistir a las personas gravemente enfermas, quienes no resultaban candidatos para los hospicios. Estos programas cuentan con equipos inter- disciplinarios de cuidados paliativos cuyo objetivo es brin- dar apoyo en el ámbito domiciliario, coordinar la atención y brindar sustento a los médicos tratantes.

Cuidados a largo plazo: Aproximadamente 1.8 millones de ciudadanos estadounidenses viven en asilos de ancianos y se espera que esta cifra se duplique para 2030. Las necesidades de cui- dados paliativos de la población son extensas, ya que más del 25% de personas ancianas mueren en asilos y 67% de los pacientes con demencia viven sus últimos días en este entorno. Por otro lado, más de la mitad de los residentes de asilos requieren asistencia extensiva o completa para sus actividades diarias.

En los EEUU, existen 3 modelos para proporcionar cui- dados paliativos en asilos, siendo el más difundido el hos- picio. Muchos asilos contratan los servicios de agencias de hospicio, y el porcentaje de personas en asilos que reciben este servicio antes de su muerte aumentó del 14% en 1999 al 33% en 2006. En los asilos, los servicios de hospicio se asocian a menores tasas de terapias invasivas y hospitalizaciones, a mejor manejo del dolor y los síntomas, y a mayor satisfacción de la familia con los cuidados. Otro modelo son las consultas a cuidados paliativos, en las cuales un médico especialista brinda recomendaciones y cobra por sus servicios. Las dificultades de este modelo radican en la dificultad de solicitar el reembolso para el personal no médico de cuidados paliativos y la dependencia del perso- nal del asilo. Por último, algunos asilos crearon equipos de cuidados paliativos internos, enfocados principalmente en los residentes con demencia avanzada.

Si bien los cuidados paliativos se enfocaron inicialmente en pacientes terminales por cáncer, es notable la expansión de la población que puede beneficiarse con ellos. Diversos ensayos demostraron reducciones en los síntomas de los pacientes y en la necesidad de cuidados, así como mejoras en la calidad de vida y en la satisfacción de la familia, sobre pacientes no sólo con cáncer avanzado, sino también enfermedades neurológicas o patología pulmonar, y adultos mayores con distintas condiciones coexistentes. Si bien la población que se beneficia por cuidados paliativos aún debe ser definida por evidencia empírica, las recomenda- ciones actuales plantean la consulta en pacientes con cáncer, enfermedades neurológicas, daño orgánico, comorbili- dades múltiples, deterioro cognitivo avanzado, entre otros.

Existen obstáculos que evitan que muchas personas accedan a servicios de cuidados paliativos. En primer lugar, el número de especialistas en cuidados paliativos es mucho menor del necesario. Un estudio de 2010 estimó la necesidad de 6000 a 18 000 especialistas adicionales para satis- facer la demanda actual. Por otro lado, factores regionales, socioeconómicos y raciales pueden influir en el acceso.

Si se pretende que los cuidados paliativos alcancen valor dentro del sistema de salud, es necesario realizar investigaciones relevantes. En primer lugar, existen brechas impor- tantes en la evidencia clínica que deben ser documentadas con el objetivo de que las personas gravemente enfermas puedan recibir el mejor tratamiento disponible. En segunda instancia, las necesidades de los adultos mayores grave- mente enfermos y de sus cuidadores aún no han sido ade- cuadamente descritas. Tercero, es necesaria la información para guiar los cuidados en niños gravemente enfermos y adultos en etapas finales de demencia. Por último, la elaboración y evaluación de los modelos de cuidados paliativos fuera del hospital son esenciales.

Conclusión: El conocimiento de los cuidados paliativos y las habilidades de los médicos deben mejorar para alcanzar las ne- cesidades de los pacientes. La extensión de la formación en cuidados paliativos primarios a todos los clínicos es un paso clave en vistas de resolver la falta de especialistas.

Las competencias de los cuidados paliativos en comunicación, tratamiento del dolor y evaluación psicosocial for- man sólo una pequeña parte de la educación médica y de los programas de residencia, y la mayoría de los médicos practicantes poseen habilidades básicas en estas áreas.

En los Estados Unidos, los cuidados paliativos son una especialidad médica en crecimiento y existen pruebas que demuestran que mejoran la calidad de vida de las per- sonas con enfermedad grave y de sus familias, mientras reducen los costos médicos. Si bien los equipos de cuidados paliativos están bien establecidos en los hospitales, su penetración es variada, y la mayoría de los pacientes y familias que podrían beneficiarse de esta especialidad aún no tienen acceso.

EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA

Apartes de una revisión Por Dra María Noguerol(Intramed) Pediatrics 2015, 136 (6), 1154-1165

Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.

Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.

Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.

Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.

La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.

Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico…¡¡y van tres!! (Comentarios del Original: Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810) - Dr. Rafael González de Castro. Unidad de Reanimación Postquirúrgica -Servicio de Anestesiología - Hospital Universitario de León.

Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia Internacional para las definiciones de Sepsis y Shock séptico (1) y el revuelo en las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos los que nos dedicamos a esto, ha sido enorme….

¿Por qué tanto revuelo?


Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la definición de sepsis. Desde la aparición del primer Consenso (2) allá por el comienzo de los años 90 (“¡¡del pasado siglo!!”…como dicen los compañeros más jóvenes), los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que nos permitían diagnosticar la sepsis ante un foco infeccioso (ni siquiera hacía falta la confirmación de éste) fueron criticados por su falta de especificidad. Quizá la “puntilla” fue puesta por el artículo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England Journal of Medicine (3) que ponía de manifiesto que, además, adolecían de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de una situación con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis grave se perdía si debía cumplir con dichos criterios). A pesar del carácter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de identificar los “verdaderos” casos de sepsis, el tamaño muestral utilizado (revisión de más de un millón de enfermos ingresados en 172 UCIs durante un periodo de 14 años, de los cuales más de 100.000 presentaban infección con, al menos, un fallo orgánico asociado) nos podía alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de enfermos tenían ausente cualquier criterio SIRS.

¿Por qué ahora?

La siguiente propuesta para mejorar el diagnóstico tardó en llegar más de 10 años, al publicarse una Segunda Conferencia de Consenso (4), en la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se ampliaban los criterios diagnósticos de sepsis, pero incluían algunos tan inespecíficos como la hiperglucemia, el íleo, o la hipoxemia) y que, supuestamente, podría tener una mayor sensibilidad (punto éste que no llegó a ser demostrado).

Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han ido desde la utilización de algoritmos bayesianos o probabilísticos (por ejemplo utilización de la “lógica difusa” para, de alguna manera, extender la posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los estrictos valores de corte de los criterios SIRS), a la introducción de nuevos parámetros como la Procalcitonina (que tampoco llegó a demostrar utilidad como parámetro aislado para el diagnóstico de dicha situación), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos predisponentes (recordemos el esquema de clasificación PIRO). Todos ellos parecían adolecer de lo mismo: no tener un “gold standard” frente al que compararse.

El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque según los propios autores se comenzó a elaborar en el año 2014, en pleno debate sobre la utilidad de los clásicos criterios SIRS y con la polémica añadida acerca de si los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si éstos se diagnostican más. Recordemos respecto a este último punto la labor de la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez o no de las medidas terapéuticas recomendadas, en medio de los acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego cambiar (el valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro, el abandono de la Proteína C Activada recombinante….), lo que parece indudable es que nos hizo estar más pendientes de nuestros pacientes con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un posible cuadro de sepsis.

¿Qué es nuevo?

Podríamos decir que todo. De manera muy resumida:

1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis: aunque pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, se da una menor importancia a criterios únicamente de respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de nuestros pacientes), y al descubrirse durante estos años la existencia de profundas alteraciones de la esfera “no inmumológica” como son las metabólicas, cardiovasculares u hormonales que se desencadenan durante una sepsis.

2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer “redundante” en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa “per se” la aparición de, al menos, un fallo orgánico. Se resalta así la importancia que este hecho tiene en la mortalidad. Podríamos decir, si se permite la simplificación, que se ha elevado la categoría del actual concepto de “sepsis” al anterior de “sepsis grave”

3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnóstico de esta situación: el artículo acompañante de Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminación de mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección al utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto es válido para aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta forma, una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo del estado basal del paciente, entre 2 y 25 veces más mortalidad que aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)QSOFA

4-. En relación con el anterior, un nuevo concepto (quick-SOFA o qSOFA) se apunta como útil para identificar pacientes de alto riesgo de sufrir eventos no deseados fuera del entorno de una UCI. Este concepto, extraido también del encomiable trabajo del grupo del Dr. Seymour, implica la presencia de al menos 2 de los siguientes: una alteración del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg, y una frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta valoración como “screening” al reconocer que es más accesible (no requiere de determinaciones analíticas) que la escala SOFA y puede obtenerse sólo con la exploración clínica. A partir de ahora, la presencia de estos parámetros nos deberán poner en guardia para buscar la presencia de fallos orgánicos.

5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias sustanciales. Si bien se mantiene, como anteriormente, que supone un subgrupo de pacientes sépticos con mayor mortalidad, se cambia el propio concepto: si la anterior Conferencia de Consenso describía esta situación como “un estado de fracaso circulatorio”, ahora se le da una mayor importancia a la aparición de anomalías a nivel metabólico y celular asociadas a ese fallo circulatorio (lo cual no es de extrañar viendo la importancia, las idas y venidas que han presentado durante estos años, ciertos parámetros como la lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, para el reconocimiento clínico de dicha situación ahora se asocia la necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a 65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada reposición volémica. En la Conferencia de Consenso sobre shock y monitorización hemodinámica de la ESICM (6) esta asociación no era necesaria, aunque ya se establecía el punto de corte de 2 mmoL/l para su reconocimiento . En definitiva, si bien el valor de PAM nos sigue resultando familiar, ahora se “baja el dintel” de lactacidemia para reconocer esta situación (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmoL/L en este nuevo Consenso).

Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos en este campo, para aportarnos una nueva definición de sepsis con un sustrato más fisiopatológico y pronóstico que el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más que probable que a los clínicos de “a pie” nos puedan seguir apareciendo dudas. Los propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá, entre ellas, las más importantes sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la exclusión de recomendaciones para la población pediátrica.

Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de “todas” las reposiciones volémicas aparecidas consideraremos adecuada para realizar un diagnóstico sin retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir que lo que antes era sepsis ahora será “sólo infección”. Seguiremos debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2, Procalcitonina) para apoyar el diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS, nos seguirán existiendo dudas con pacientes que presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistólicas de 105 mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es correcto decidir que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o menos graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa la que inicie el algoritmo (como así proponen todos los Consensos hasta ahora), con el sobreabuso de terapia antibiótica que ello pueda suponer…. ¡y muchas más dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!

Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable, creo que nos encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos años en esto, seguro que en esto sí que estará de acuerdo), entramos en una “nueva era” en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar avances recientes sobre la fisiopatología y la importancia que dichos cambios tiene sobre la mortalidad. Este Consenso también deberá ser revisado en los años venideros, y tendrá que ser sometido igualmente a examen en términos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir trabajando para saber cuál es la mejor actitud en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de cambio que nos hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes….¡¡¡y eso sí que es bueno, sin duda alguna!!

Bibliografía

1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)

2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874 (PubMed)

3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1629-38 (PubMed) (pdf)

4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538 (PubMed)

5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB)

6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)