¿Se puede prevenir el excesivo aumento de peso durante el embarazo?
Se hallaron pruebas de alta calidad de que las intervenciones de dieta o ejercicio, o ambas, ayudan a reducir el aumento de peso excesivo durante el embarazo. También podrían reducir los partos por cesárea.
Dieta o ejercicio, o ambos, para prevenir el aumento de peso excesivo durante el embarazo.
Autores: Benja Muktabhant, Theresa A Lawrie, Pisake Lumbiganon, Malinee Laopaiboon
Antecedentes: Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2012, número 4. El aumento de peso excesivo durante el embarazo se asocia con resultados maternoinfantiles deficientes como diabetes gestacional, hipertensión arterial, cesárea, macrosomía y mortinatalidad. Las intervenciones de dieta o ejercicio, o ambos, podrían reducir el aumento de peso gestacional excesivo (GWG, por sus siglas en inglés) y los resultados deficientes asociados; sin embargo, las pruebas de la revisión original no fueron concluyentes.
Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de dieta o ejercicio, o ambos, para prevenir el aumento de peso excesivo durante el embarazo y las complicaciones del embarazo asociadas con este aumento.
Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (5 noviembre 2014), se estableció contacto con los investigadores de los estudios en curso previamente identificados y se examinaron las listas de referencias de los estudios recuperados.
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones de dieta o ejercicio, o ambos, para prevenir el aumento de peso excesivo durante el embarazo.
Obtención y análisis de los datos: Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Los ECA se organizaron de acuerdo con el tipo de intervención y de datos agrupados utilizando un modelo de efectos aleatorios con el programa informático Review Manager. También se realizaron análisis de subgrupos según el riesgo inicial de efectos adversos relacionados con un control deficiente del peso. Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos.
Resultados principales: Se incluyeron 65 ECA, de los cuales 49 ECA, que incluyeron a 11 444 mujeres, aportaron datos para el metanálisis cuantitativo. Veinte estudios estaban en riesgo de sesgo de moderado a alto. Las intervenciones del estudio principalmente consistieron en dieta sola, ejercicio solo e intervenciones de dieta y ejercicio combinados, habitualmente comparadas con la atención habitual. Los métodos de estudio variaron mucho; por lo tanto, se estimó el efecto promedio entre los estudios y se realizó un análisis de sensibilidad, cuando resultó apropiado, excluyendo los valores atípicos y los estudios con riesgo de sesgo elevado.
Las intervenciones de dieta o ejercicio, o ambos, redujeron el riesgo de GWG excesivo de media un 20% global (cociente de riesgos promedio [CR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 0,87; participantes = 7096; estudios = 24; I² = 52%). Esta estimación fue robusta al análisis de sensibilidad, lo cual redujo la heterogeneidad, y en consecuencia estas pruebas se calificaron como de alta calidad.
Las intervenciones de dietas con baja carga glucémica, ejercicio supervisado o no supervisado solo, o dieta y ejercicio combinados produjeron reducciones similares en la cantidad de pacientes con aumento excesivo de peso durante el embarazo.
Las pacientes tratadas con intervenciones de dieta o ejercicio, o ambos, tuvieron más probabilidades de presentar un GWG bajo respecto a los grupos de control (CR promedio de 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,27; participantes = 4422; estudios = 11; I² = 3%; pruebas de calidad moderada). No se hallaron diferencias entre los grupos de intervención y de control respecto de la preeclampsia (CR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,16; participantes = 5330; estudios = 15; I² = 0%; pruebas de alta calidad); sin embargo, la hipertensión materna (que no es un criterio de valoración preestablecido) se redujo en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control general (CR promedio 0,70; IC del 95%: 0,51 a 0,96; participantes = 5162; estudios = 11; I² = 43%; pruebas de baja calidad).
No hubo diferencias claras entre los grupos respecto al parto por cesárea general (CR 0,95; IC del 95%: 0,88 a 1,03; participantes = 7534; estudios = 28; I² = 9%; pruebas de alta calidad); si bien la estimación del efecto sugirió una pequeña diferencia (5%) a favor de las intervenciones. Además, para las intervenciones de asesoramiento de dieta y ejercicio combinados hubo una reducción del 13% (-1% a 25%) en este resultado (significación estadística marginal).
No se encontraron diferencias entre los grupos respecto al parto prematuro general (CR promedio 0,91; IC del 95%: 0,68 a 1,22; participantes = 5923; estudios = 16; I² = 16%; pruebas de calidad moderada); sin embargo, una cantidad limitada de pruebas sugirió que estas estimaciones del efecto pueden diferir según los tipos de intervenciones, con una tendencia a favor de un aumento del riesgo para las intervenciones de ejercicio solo.
No se hallaron diferencias claras entre los grupos de intervención y de control con respecto a la macrosomía infantil (CR promedio 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,02; participantes = 8598; estudios = 27; I² = 0%; pruebas de alta calidad), si bien la estimación del efecto sugirió una pequeña diferencia (reducción del 7%) a favor del grupo de intervención. El tamaño del efecto más grande se produjo en el grupo de intervención con ejercicio supervisado solo (CR 0,81; IC del 95%: 0,64 a 1,02; participantes = 2445; estudios = 7; I² = 0%), que obtuvo significación estadística (p = 0,07).
Además, en el análisis de subgrupos por riesgo, las pacientes con alto riesgo (pacientes con sobrepeso u obesas o pacientes que padecen o que tienen riesgo de diabetes gestacional) tratadas con las intervenciones de asesoramiento de dieta y ejercicio combinados presentaron una reducción del 15% en el riesgo de macrosomía infantil (CR promedio 0,85; IC del 95%: 0,73 a 1,00; participantes = 3252; estudios = nueve; I² = 0; P = 0,05; pruebas de calidad moderada)
No hubo diferencias en el riesgo de resultados neonatales deficientes, incluida la distocia de hombros, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia o traumatismo obstétrico (todas las pruebas de calidad moderada) entre los grupos de intervención y de control; sin embargo, los lactantes de pacientes de alto riesgo tuvieron un riesgo reducido de síndrome de dificultad respiratoria si las madres estuvieron en el grupo de intervención (CR 0,47; IC del 95%: 0,26 a 0,85; participantes = 2256; estudios = dos; I² = 0%; pruebas de calidad moderada).
Conclusiones de los autores
Las pruebas de alta calidad indican que la dieta o el ejercicio durante el embarazo, o ambos, pueden reducir el riesgo de GWG excesivo. Otros beneficios pueden incluir un riesgo más bajo de parto por cesárea, macrosomía y morbilidad respiratoria neonatal; en especial, en pacientes de alto riesgo tratadas con intervenciones combinadas de dieta y ejercicio. También podría disminuir la hipertensión materna.
El ejercicio parece ser un componente importante para controlar el aumento de peso durante el embarazo; además, se necesita más investigación para establecer guías seguras. La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en países desarrollados y no queda claro si estos resultados se pueden aplicar de forma amplia en contextos de bajos ingresos.
Resumen en términos sencillos
Intervenciones de dieta y ejercicio para prevenir el aumento de peso excesivo durante el embarazo
El problema: Una gran proporción de mujeres gana más peso del recomendado durante el embarazo. El aumento de peso excesivo durante el embarazo está asociado con complicaciones como diabetes, hipertensión arterial, cesárea y neonatos macrosómicos. Esta revisión pretendió determinar si las medidas de dieta o ejercicio, o ambos, pueden prevenir el aumento de peso gestacional excesivo (GWG), y si eran seguras.
Cómo se realizó la revisión: Es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2012 y se actualizó hasta noviembre de 2014 y solo incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) en la revisión actualizada. Se agruparon los estudios de acuerdo con los tipos de intervenciones y según los tipos de participantes, es decir, pacientes con peso normal (el grupo de bajo riesgo), todas las pacientes embarazadas (el grupo de riesgo mixto) y pacientes con sobrepeso u obesas, o pacientes que padecen o están en riesgo de padecer diabetes gestacional (el grupo de alto riesgo).
Hallazgos: Se incluyeron 65 ensayos controlados aleatorios, de los cuales 49 ensayos que incluían a 11 444 mujeres aportaron datos. Veinte estudios presentaban un riesgo de sesgo de moderado a alto. Las dietas analizadas fueron: de bajo contenido en azúcar (baja carga glucémica), diabética, hipocalórica o de bajo contenido en grasas, con o sin diarios de alimentos y pesaje regular. Las intervenciones de ejercicio fueron mayormente de intensidad moderada e involucraban caminatas regulares, y clases de ejercicios aeróbicos o baile. Por lo general, el grupo de comparación o de control recibió atención habitual.
En general, las intervenciones de tratamiento del peso produjeron una reducción en la cantidad de pacientes que aumentaron de peso en forma excesiva en un quinto (20%; rango 13% a 27%) durante el embarazo. Estas pruebas se consideraron como de alta calidad.
En términos generales, no se hallaron beneficios claros con ninguna de las intervenciones de dieta o de ejercicio, o ambos, en otros resultados como preeclampsia, cesárea, parto prematuro y tener un bebé de más de 4 kg de peso (macrosomía); aunque no se pudo descartar un pequeño efecto en la cesárea (5% de disminución) y la macrosomía (7% de reducción), en especial en mujeres tratadas con intervenciones de asesoramiento de dieta y ejercicio combinados. También hubo una tendencia de reducción de la macrosomía con las intervenciones de ejercicio supervisado solo.
Las intervenciones también redujeron la hipertensión materna (hipertensión arterial). No se hallaron diferencias claras entre los grupos de estudio respecto de la mayoría de las complicaciones neonatales; excepto por el hecho de que en las mujeres con alto riesgo, los neonatos de las madres del grupo de intervención tuvieron menos probabilidades de sufrir dificultad respiratoria (síndrome de dificultad respiratoria) que los del grupo de control. Estas pruebas eran mayormente de calidad moderada.
Los estudios tuvieron diferencias en los tipos de intervenciones, los tipos de participantes (por ejemplo respecto al índice de masa corporal [IMC], la cantidad de embarazos anteriores y la edad), la implementación de la intervención (si la intervención se incorporó durante las visitas prenatales o por separado, a cargo de un nutricionista), el momento de las mediciones, el momento de inicio de la intervención (primero, segundo o tercer trimestre), la intensidad de la intervención y de qué manera se controló o supervisó. La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en países desarrollados y no queda claro si estos resultados se pueden aplicar de forma amplia en contextos de bajos ingresos.
Conclusiones
Se hallaron pruebas de alta calidad de que las intervenciones de dieta o ejercicio, o ambas, ayudan a reducir el aumento de peso excesivo durante el embarazo. También podrían reducir los partos por cesárea (en especial con las intervenciones combinadas de dieta y ejercicio) y la hipertensión materna. Además, se redujeron las probabilidades de tener un bebé de más de 4 kg de peso y de que el recién nacido presentara dificultad para respirar después del parto, especialmente en pacientes obesas. El ejercicio de intensidad moderada parecen ser un componente importante de las estrategias de control de peso durante el embarazo; sin embargo, se necesita más investigaciones sobre los efectos secundarios para elaborar guías seguras.
Autores
Benja Muktabhant1, Theresa A Lawrie2, Pisake Lumbiganon3, Malinee Laopaiboon4 Filiación 1Faculty of Public Health, Khon Kaen University, Department of Nutrition , 123 Friendship Highway , Khon Kaen , Thailand , 40002 2World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research , Avenue Appia 20 , Geneva , Switzerland , 1201 3Khon Kaen University, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine , 123 Mitraparb Road , Amphur Muang , Khon Kaen , Thailand , 40002 4Khon Kaen University, Department of Biostatistics and Demography, Faculty of Public Health , 123 Mitraparb Road , Amphur Muang , Khon Kaen , Thailand
martes, 30 de mayo de 2017
PREVENCIÓN DEL EXCESIVO AUMENTO DE PESO EN EL EMBARAZO
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
SOP EN ADOLESCENTES
Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes
Abreviaturas:
AOC: Anticonceptivo oral combinado
DHEAS: dehidroepiandrosterona sulfato
HOF: Hiperandrogenismo ovárico funcional
LH: hormona luteinizante
HSCNC: Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
MOP: Morfología del ovario poliquístico
SOP: Síndrome de ovario poliquístico
GFHS: Globulina fijadora de hormona sexual
Introducción
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y la causa más común de infertilidad en mujeres jóvenes. También es un factor de riesgo para comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico y para el deterioro del bienestar y la mortalidad.
Evidencia considerable sugiere que el SOP tiene diversas causas, surgiendo como un rasgo complejo con contribuciones tanto de factores heredables como ambientales que afectan a la esteroidogénesis ovárica.
El hiperinsulinismo resistente a insulina, en parte relacionado con obesidad coexistente, es el factor no esteroidogénico más común. Sus interacciones complejas generalmente imitan un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable: el trastorno se correlaciona en gemelos idénticos; cerca de la mitad de las hermanas son hiperandrogénicas, y la mitad de estas también tienen oligo-amenorrea y por lo tanto SOP; los ovarios poliquísticos parecen heredarse de forma autosómica dominante. Del 3% al 35% de las madres tienen SOP, y la prevalencia de síndrome metabólico es alta en padres y hermanos.
El hiperandrogenismo ovárico funcional primario (HOF) representa la gran mayoría del SOP. Pruebas de la función androgénica ovárica muestran que la mayoría tienen una hiperreactividad de la 17-hidroxiprogesterona a las gonadotrofinas en ausencia de un bloque esteroidogénico (HOF típico) y una supresión subnormal de la dexametasona por la testosterona; sólo una minoría tiene esta última anormalidad (HOF atípico). Una hiper-respuesta androgénica suprarrenal relacionada a la adrenocorticotrofina (hiperandrogenismo adrenal funcional primario) se asocia a menudo con HOF: ésta es la única fuente de andrógenos en un pequeño subconjunto de SOP.
El síndrome fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal. Durante los últimos 25 años, se han desarrollado criterios diagnósticos internacionalmente aceptados para adultos en base a diversas combinaciones de hiperandrogenismo inexplicable, anovulación, y ovario poliquístico, que son todos abarcados por los criterios de consenso Rotterdam. Estos criterios generan 4 fenotipos, que están incluidos en un espectro de especificidad y severidad decreciente en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para SOP en adultosa
Rosenfield RL. The polycystic ovary morphology-polycystic ovary syndrome spectrum. [Published online ahead of print August 27, 2014]. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28(6): in press. aCriterios Rotterdam: todos involucran la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo y anovulación bSociedad de SOP-Exceso de Andrógenos: reconoce sólo los fenotipos hiperandrogénicos
Estos criterios diversos fueron problemáticos cuando se aplicaron en adolescentes. Los ciclos anovulatorios son frecuentes en las adolescentes. Los signos comunes del hiperandrogenismo del adulto son menos confiables en los adolescentes: el hirsutismo se encuentra en una fase de desarrollo, y el acné vulgar es común.
Los niveles séricos de testosterona aumentan durante los ciclos anovulatorios; hay una escasez de información sobre valores confiables para los niveles de andrógenos en las adolescentes, y la medida en que el hiperandrogenismo adolescente predice el hiperandrogenismo adulto es poco clara. Además, la morfología del ovario poliquístico para los estándares de adultos es común en las adolescentes normales.
Las recientes guías clínicas de la Sociedad de Endocrinología sugieren que el SOP en adolescentes sea diagnosticado utilizando los criterios de hiperandrogenismo inexplicable y alteración menstrual anovulatoria persistente basados en los Institutos Nacionales de Salud.
Debido a que la evidencia presentada para apoyar esta conclusión era pobre, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica invitó a representantes de sociedades internacionales de endocrinología pediátrica, de adultos y reproductiva, medicina del adolescente, y ginecología orientada a adolescentes para nombrar expertos a fin de definir criterios adecuados para el diagnóstico del SOP en la adolescencia.
Este consenso apoyó el criterio de anormalidad menstrual oligo-anovulatoria hiperandrogénica persistente en base a estándares adecuados de edad y etapa de desarrollo, que se resumen en la Tabla 2. El propósito de esta revisión fue utilizar estos criterios de consenso como un punto de referencia para abordar los conceptos erróneos comunes que se interponen como una barrera para el diagnóstico precoz y el tratamiento del SOP.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para SOP en adolescentesWitchel S, Oberfield S, Rosenfield R, Codner E, Bonny A, Ibáñez L, et al. The Diagnosis of Polycystic Ovarian Syndrome during Adolescence Horm Res Pediatr. 2015; 83 (6):376–389.
EVIDENCIA DE UN GRADO ANORMAL DE ANOVULACIÓN EN ADOLESCENTES
"La anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática"
La anovulación adolescente fisiológica es un fenómeno bien conocido: la mayor duración de los ciclos menstruales y el mayor grado de irregularidad menstrual en las adolescentes que en las mujeres adultas es debido a la mayor frecuencia de ciclos anovulatorios.
Sin embargo, hay un error muy extendido de que cualquier grado de amenorrea o irregularidad menstrual es aceptable. Más bien, la ciclicidad menstrual normal de las adolescentes sólo difiere ligeramente de la de las mujeres adultas en edad reproductiva: ciclos más cortos de 19 días o de más de 90 días son anormales en cualquier etapa; 75% de los ciclos menstruales varían desde 21 a 45 días durante el primer año post menarca (ginecológico), y el 95% de las niñas alcanzan una ciclicidad menstrual adulta de 21 a 40 días cerca de su quinto año ginecológico.
Por lo tanto, la anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática, con un sangrado menstrual cíclico que por lo general se produce a intervalos de 21 a 45 días, incluso en los primeros años post menarca. Esta paradoja surge porque la función ovárica cíclica es generalmente inmadura durante estos intervalos.
La mayoría de los ciclos menstruales normales de las adolescentes que no son normalmente ovulatorios por criterios estándar tienen evidencia hormonal de insuficiencia lútea, lo que equivale a antecedente de ovulación con formación de un cuerpo lúteo inmaduro. Los cambios hormonales séricos durante los ciclos menstruales normales de las adolescentes confirman que se produce un desarrollo folicular cíclico inmaduro pero sustancial en este tipo de niñas y en algunas adolescentes sin cuerpo lúteo.
Un patrón de sangrado menstrual anormal ("anovulación adolescente sintomática ") es casi siempre el resultado de ciclos anovulatorios y motivo de preocupación si persiste. Las diversas manifestaciones de un grado anormal de anovulación adolescente, es decir, patrones de sangrado uterino que se producen en < 5% de las adolescentes, se resumen en la Tabla 3. La anovulación adolescente sintomática tiene un tasa de persistencia general a largo plazo de aproximadamente un tercio. Tabla 3. Tipos de sangrado uterino anormal (SUA) hallados en pacientes adolescentes con SOPModificado y reproducido con permiso de Rosenfield RL. Clinical review: Adolescent anovulation: Maturational mechanisms and implications. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 3572–3583. SUA: Sangrado uterino anormal. aLa edad ósea de 15 años puede ser sustituida por la edad cronológica en las niñas con una edad promedio de inicio de la pubertad más temprana de lo normal. Abarca SUA frecuente, intermenstrual, excesivo, y/o prolongado. Anteriormente denominado "hemorragia uterina disfuncional." Sin embargo, el riesgo de anovulación en curso es mayor para las adolescentes anovulatorias hiperandrogenémicas que para las no hiperandrogenémicas. Entre las niñas evaluadas por sangrado menstrual anormal sin signos clínicos de hiperandrogenismo, aproximadamente la mitad tenían niveles elevados de andrógenos. La reevaluación de estas pacientes ha demostrado que la hiperandrogenemia resuelve en aproximadamente la mitad y que el SOP es la causa más común de trastorno menstrual residual en curso. Además, en presencia de evidencia clínica de hiperandrogenismo, por ejemplo, hirsutismo o acné grave, la oligo-anovulación hiperandrogénica (es decir, el síndrome de ovario poliquístico) persistió por ≥ 3 años en ≥ 80%. En efecto, en una pequeña serie de adolescentes con testosterona libre elevada y HOF documentado, el seguimiento mostró que todas persistían con el SOP en la edad adulta joven. Por lo tanto, la curva actuarial que describe el pronóstico para la anovulación sintomática parece comprender 2 componentes: 1 para los casos hiperandrogenémicos, la mitad de los cuales persisten, y otro para los casos no hiperandrogenémicos, algunos de los cuales persisten. Los casos transitorios se deben a anovulación fisiológica. Los casos de hiperandrogenemia persistente son en su mayoría SOP, y los casos sin hiperandrogenemia persistente tienen alguna forma de hipogonadismo. En resumen, el sangrado uterino a intervalos más frecuentes de 19 días o menos frecuentes de 90 días es anormal incluso en el primer año post-menarca (Tabla 3). En ausencia de evidencia clínica de un trastorno endocrino, el sangrado menstrual anormal persistente durante 1 año lleva a un riesgo de irregularidad menstrual en curso de aproximadamente el 50%, y aproximadamente la mitad de los casos actuales tendrán SOP. Sin embargo, si existe evidencia clínica de SOP, como hirsutismo, el riesgo de alteración menstrual hiperandrogénica es alto. PRUEBAS CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS DE HIPERANDROGENISMO EN ADOLESCENTES El desarrollo de vello sexual (pelo terminal que se desarrolla con un patrón tipo masculino) y de la mayoría de las glándulas sebáceas depende de los andrógenos. El hirsutismo es considerado un signo clínico de hiperandrogenismo y equivalente a evidencia bioquímica de hiperandrogenismo en todos los criterios de adultos para SOP (Tabla 1), dado que la documentación de la hiperandrogenemia puede ser problemática. Sin embargo, este criterio es controvertido porque el hirsutismo leve se debe a factores étnicos o familiares más que a hiperandrogenemia la mitad de las veces, en contraste con el hirsutismo moderado-grave, que por lo general es debido a hiperandrogenemia. Por otra parte, la hiperandrogenemia se acompaña variablemente de hirsutismo: poco más de la mitad de los pacientes con SOP hiperandrogenémico lo presentan. Evidencia clínica de hiperandrogenismo El hirsutismo se define como vello sexual excesivo. El crecimiento del vello sexual es graduado comúnmente por la puntuación de Ferriman-Gallwey: una puntuación total de 8-15 define al hirsutismo leve, y de 16 a 24 al hirsutismo moderado en la población adulta general de los EE.UU. El hirsutismo debe ser distinguido de la hipertricosis, que se define como el crecimiento excesivo y generalizado del vello con un patrón de distribución no sexual, por ejemplo, predominantemente en los antebrazos y pantorrillas. Este crecimiento del pelo no es debido a un exceso de andrógenos. Puede tener una base étnica/hereditaria, o puede ser el resultado de malnutrición o de ciertos medicamentos, tales como fenitoína o ciclosporina. Los datos normativos magros que existen en la adolescencia sugieren que un nivel adulto de hirsutismo se alcanza 2 años después de la menarca o a los 15 años de edad: las puntuaciones de 3 a 4 para el labio superior aumentaron durante el transcurso de la pubertad hasta alcanzar una prevalencia adulta de < 3% en adolescentes de raza blanca y negra para el segundo año post-menarca. El acné, en lugar del hirsutismo, puede ser la única manifestación pilo sebácea de hiperandrogenismo. El acné comedónico es común en niñas adolescentes, pero el acné inflamatorio moderado o grave (es decir, > 10 lesiones faciales, Tabla 4) es infrecuente durante los años peri-menarca. Las niñas con acné persistente y con mala respuesta al tratamiento tópico son ordinariamente tratadas con anticonceptivos orales combinados (AOC), que llevan a menor producción ovárica de andrógenos, o con el retinoide sistémico Accutane. Debido a que la terapia con AOC enmascara el hiperandrogenismo del SOP subyacente, se recomienda que las pacientes con acné inflamatorio moderado-grave que no responde a tratamientos tópicos sean evaluadas para hiperandrogenemia antes de instituir tratamientos médicos sistémicos.
Tabla 4. Sistema de Puntuación del Acné para Adolescentes
Lucky AW, Biro FM, Simbartl LA, Morrison JA, Sorg NW. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: Results of a five-year longitudinal study. J Pediatr. 1997;130:30–39; Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics. 2013; 131(suppl 3):S163–186; Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000; 21:363–392. aLa cara, el pecho, los hombros y la espalda pueden ser clasificados separadamente. bComedones abiertos ("puntos negros") o cerrados ("puntos blancos") (>1 mm de diámetro). cPústulas, pápulas (≤ 5 mm) y nódulos (> 5 mm). La cicatrización debería señalarse por separado.
Evidencia bioquímica de hiperandrogenismo
La documentación del hiperandrogenismo requiere pruebas confiables con rangos normales bien definidos. Se recomienda la medición de la testosterona total y/o libre para iniciar la documentación de la hiperandrogenemia. La testosterona libre elevada en suero es el indicador simple más sensible de hiperandrogenemia porque la porción bioactiva de la testosterona sérica es la fracción libre. Las concentraciones séricas de la globulina fijadora de hormona sexual (GFHS) rigen la fracción de testosterona que está libre; se ven disminuidas por la obesidad y el exceso de andrógenos en sí.
La relación costo-eficacia de medir rutinariamente más andrógenos que testosterona libre y total no ha sido documentada, aunque la androstenediona puede ser considerada y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) es ampliamente utilizado para evaluar el hiperandrogenismo adrenal. A pesar de que la dihidrotestosterona generada en los tejidos diana media la mayoría de los efectos de la testosterona, su nivel sérico es de poco valor diagnóstico.
Sin embargo, las determinaciones precisas de las concentraciones de la testosterona total y libre son a menudo problemáticas. El ritmo diurno, la fase del ciclo menstrual, y las concentraciones de GFHS son variables biológicas que influyen en las concentraciones de testosterona total. Los problemas metodológicos en relación con las determinaciones de testosterona abundan.
En particular, los ensayos de plataformas multicanal que son en la actualidad comúnmente utilizados por los laboratorios de los hospitales carecen de sensibilidad, especificidad y exactitud para la testosterona, aunque son buenos para la medición de GFHS y DHEAS. Algunos ensayos directos de testosterona total también son inexactos, pero otros son tan precisos como los radioinmunoensayos post-cromatográficos que han estado disponibles sólo a través de laboratorios especializados o los métodos de espectrometría de masas en tándem que están comenzando a suplantarlos.
Los análisis de testosterona libre confiables calculan la concentración de testosterona libre como el producto de la testosterona total y la fracción que está libre de unión a la GFHS (testosterona libre = testosterona total x porcentaje de testosterona libre). La mayoría de los métodos comunes calculan el porcentaje de testosterona libre a partir de la concentración de GFHS o determinan el porcentaje de testosterona libre por diálisis. Los ensayos de testosterona libre están menos estandarizados que los ensayos de testosterona total, lo que ha limitado su utilidad.
Los criterios utilizados para definir la hiperandrogenemia en adolescentes mujeres se ven confundidos por consideraciones del desarrollo. Sin embargo, poco después de la menarca, la testosterona sérica de las adolescentes alcanza niveles adultos. Por lo tanto, los niveles adultos de testosterona son un criterio adecuado en el que basar el diagnóstico de hiperandrogenemia.
Sin embargo, los niveles de testosterona aumentan a medida que los ciclos anovulatorios adolescentes se prolongan. Por lo tanto, los pocos datos disponibles sugieren que la anovulación fisiológica prolongada se corresponde con la mitad de los ciclos anovulatorios hiperandrogénicos que resuelven durante la adolescencia, como se discute en la sección anterior.
En resumen, la evidencia bioquímica de hiperandrogenismo, como se indica por elevación persistente de los niveles séricos de la testosterona total y/o libre por encima de lo normal para adultos y determinada por un laboratorio de referencia confiable, proporciona el apoyo más claro para la presencia de hiperandrogenismo en una adolescente con síntomas de SOP.
En la mayoría de los laboratorios de este tipo, el límite superior se aproxima a 55 ng/dl para la testosterona total y a 9 pg/ml para la testosterona libre. Sin embargo, un nivel de andrógenos elevado no debe considerarse una prueba de hiperandrogenismo en una adolescente por lo demás asintomática con síntomas anovulatorios a menos que la hiperandrogenemia y la anovulación persistan. En ausencia de disponibilidad de ensayos confiables para andrógenos, el hirsutismo moderado-grave constituye una evidencia clínica de hiperandrogenismo. El acné vulgar inflamatorio moderado-grave que no responde a los medicamentos tópicos es una indicación para evaluar una posible hiperandrogenemia.
EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA
Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.
Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.
Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.
Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.
La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.
EL ROL DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DEL SÍNDROME METABÓLICO EN EL DIAGNÓSTICO DE SOP
La resistencia a la insulina fuera de la proporción que confiere la obesidad es diversamente reportada en uno a dos tercios de las mujeres con SOP. La prevalencia de obesidad varía ampliamente entre las poblaciones, con un promedio aproximado del 50%.
La resistencia a la insulina del SOP parece estar asociada con un aumento de los depósitos de grasa abdominal independiente del índice de masa corporal (IMC), y el exceso de adiposidad superpuesto lleva a nuevos aumentos de todos los depósitos de grasa y resistencia a la insulina.
El síndrome metabólico, una agrupación de alteraciones de la glucosa, obesidad central (androide), hipertensión y dislipidemia, es el resultado de la variable resistencia a la insulina interactuando con la obesidad y la edad. Su prevalencia es más alta en sujetos obesos. Está presente en ~ 25% de las adolescentes con SOP. La comorbilidad del síndrome metabólico convierte al SOP en un factor de riesgo para el desarrollo temprano de diabetes mellitus tipo 2, trastornos respiratorios del sueño, y en última instancia, de enfermedad cardiovascular.
La resistencia a la insulina del SOP involucra fundamentalmente los efectos de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa. Otras acciones de la insulina no se ven afectadas en pacientes con SOP, con un hiperinsulinismo resistente a la insulina compensatorio. La hiperinsulinemia compensatoria lleva a acantosis nigricans y sinergiza con las gonadotrofinas para agravar el exceso ovárico de andrógenos. La hiperinsulinemia resistente a la insulina grave causa pseudo-síndrome de Cushing y pseudo-acromegalia.
En resumen, aunque la resistencia a la insulina y la obesidad se asocian comúnmente con el SOP, no están necesariamente presentes y por lo tanto no son criterios diagnósticos. Sin embargo, la presencia de obesidad y/o de signos de hiperinsulinismo resistente a la insulina tales como acantosis nigricans debe alertar al médico sobre la posibilidad de SOP y sus comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PARA EXCLUIR CAUSAS DE ANOVULACIÓN HIPERANDROGÉNICA DISTINTAS AL SOP
Todos los criterios de consenso para SOP consideran al trastorno como un diagnóstico de exclusión. Aunque el diagnóstico diferencial del SOP es bastante extenso, la mayoría de los trastornos distintos a la anovulación fisiológica del adolescente son poco comunes a raros. Todas las guías recomiendan el cribado para hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCNC), que es el trastorno que más probablemente imita al SOP aunque representa sólo ~ 5% de los casos de anovulación hiperandrogénica.
Por el contrario, las directrices difieren en las recomendaciones específicas para enfocar el estudio diagnóstico. La mayoría recomienda el cribado para hipotiroidismo debido a que causa irregularidad menstrual y engrosamiento del pelo (en lugar de un verdadero hirsutismo).
Algunos recomiendan la evaluación de todas las mujeres hiperandrogénicas para hiperprolactinemia; la mayoría de los endocrinólogos lo consideran raro, pero se ha informado en hasta el 16% de las mujeres jóvenes que se presentan con síntomas de SOP. Otros trastornos son innegablemente raros, incluyendo el único trastorno que amenaza la vida en el diagnóstico diferencial, el tumor secretor de andrógenos, cuya prevalencia es del 0,2%.
La adiposidad central y el hirsutismo del SOP con frecuencia generan preocupación por el síndrome de Cushing, que rara vez se presenta como SOP. Algunos trastornos raros son clínicamente sutiles desde el principio pero fáciles de detectar (por ejemplo, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 para la acromegalia).
El enfoque para el diagnóstico diferencial comienza con una minuciosa historia clínica y un examen físico. Debido a que el SOP es más que una de muchas causas de anovulación y que sólo aproximadamente la mitad de los pacientes hiperandrogénicos tienen signos cutáneos de hiperandrogenismo, la evaluación inicial incluye a menudo la determinación de las gonadotrofinas séricas hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH). La LH baja sugiere un trastorno hipogonadotrófico de origen neuroendocrino, mientras que una FSH alta sugiere insuficiencia ovárica primaria. Está indicada una prueba de embarazo en toda adolescente sexualmente madura con amenorrea.
El estudio endocrinológico inicial del hiperandrogenismo típicamente incluye la medición de testosterona total, testosterona libre, GFHS, y DHEAS en suero, y del nivel matutino de 17-hidroxiprogesterona. Más allá de eso, el diagnóstico diferencial es individualizado. Para los pacientes en los que el costo es una consideración importante, es razonable un enfoque minimalista en el que los hallazgos clínicos guían las determinaciones hormonales adicionales tales como tirotrofina, prolactina, factor de crecimiento simil insulina tipo 1, y cortisol sérico o urinario. Para otros, la economía de tiempo justifica iniciar estudios con el panel de screening endocrino completo. Los hallazgos clínicos o de laboratorio o las preferencias de los pacientes pueden dictar una evaluación endocrinológica más completa para trastornos poco frecuentes (tabla 5) en algunos casos.
El nivel de 17-hidroxiprogesterona (17-HOP) de las 8.00 AM requiere interpretación; valores normales aleatorios no excluyen completamente la HSCNC debido a la marcada variación diurna. Un valor de las 8.00 AM > 200 ng/dl (6,0 nmol/L) es sugestivo de HSCNC, aunque también es compatible con ovulación reciente o hiperandrogenismo tumoral.
Este punto de corte muestra una sensibilidad del 92% al 98% para detectar la HSCNC, y una especificidad del 12% al 25% para su discriminación del SOP. Por lo tanto, a menos que la 17-OHP alcance un nivel diagnóstico (> 1000 ng/dl = 30 nmol/l), se recomienda una prueba de hormona adrenocorticotrópica para confirmar el diagnóstico de HSCNC.
Tabla 5. Causas de exceso de andrógenos en adolescentesModificado y reproducido con permiso de Rosenfield RL, Barnes RB, Ehrmann DA. Hyperandrogenism, hirsutism, and the polycystic ovary syndrome. In: Jameson JL, DeGroot LJ, eds. Endocrinology: Adult and Pediatric. 7 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015:2275–2296.
La ecografía pélvica rara vez es necesaria para el diagnóstico, ya que los criterios para MOP en la adolescencia son inciertos, como se discutió anteriormente. Sin embargo, se indica si los resultados clínicos son indicativos de un tumor virilizante (por ejemplo, rápida progresión, clitoromegalia, masa pélvica, o un nivel de testosterona total > 200 ng/dl) o de un trastorno del desarrollo sexual. En ausencia de tumor, la ecografía puede ser una prueba tranquilizadora de que los "quistes" del SOP no se relacionan con patología tumoral.
Actualmente, la única manera segura de diferenciar la hiperandrogenemia del SOP de la anovulación fisiológica adolescente es por la persistencia del síndrome de ovario poliquístico en la edad adulta. Esto es particularmente problemático en los casos de adolescentes hiperandrogenémicas, por otro lado asintomáticas, con patrones de sangrado menstrual anormal: los datos revisados aquí indican que aproximadamente la mitad de éstos remitirán y la otra mitad persistirán como síndrome de ovario poliquístico.
La distinción es menos problemática en los casos de irregularidad menstrual con hiperandrogenismo sintomático, es decir, hirsutismo moderado-grave o acné inflamatorio: los datos anteriores revisados aquí indican que la gran mayoría (tal vez todos) persistirán como síndrome de ovario poliquístico.
Puede ser posible hacer la distinción temprana entre SOP y anovulación fisiológica adolescente mediante pruebas de función androgénica ovárica para diagnosticar la presencia de HOF. Será necesaria investigación adicional para evaluar esta posibilidad. Están disponibles dos tipos de pruebas. La prueba de supresión androgénica por dexametasona es la más sensible, pero menos específica, de estas pruebas: la testosterona elevada post-dexamentasona indica una fuente no adrenal, que es generalmente ovárica.
La prueba más específica determina si la 17-HOP responde excesivamente a las gonadotrofinas (indicativo de HOF típico): esto implica la administración de una dosis de prueba de un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina o de gonadotrofina coriónica humana y la determinación del nivel de 17-HOP 24 horas más tarde.
La realización de un diagnóstico positivo de HOF por pruebas de función androgénica ovárica también posibilita otra distinción que rara vez se hace, pero que tiene implicaciones prácticas: la determinación de si el SOP se debe a obesidad simple, una categoría de SOP considerada como "pseudo-SOP".
El exceso de adiposidad en sí suprime la ovulación (a través de la supresión de LH) y causa hiperandrogenemia (a través de la formación en tejido adiposo de testosterona a partir de androstenediona). No se demostró una fuente ovárica ni suprarrenal de hiperandrogenismo mediante pruebas de función androgénica ovárica en ~ el 10% de los casos de SOP (criterios de los Institutos Nacionales de Salud), siendo la gran mayoría pacientes obesas. Estos casos se caracterizaron generalmente por elevación leve de la testosterona libre sérica, testosterona total normal, LH normal, y volumen ovárico normal.
Un panel de lípidos en ayunas y una prueba de tolerancia oral a la glucosa son aconsejables para la detección temprana de la diabetes mellitus y el síndrome metabólico en pacientes con SOP y obesidad o factores de riesgo familiares. Las pacientes obesas con SOP también deben ser evaluadas para trastornos respiratorios relacionados con el sueño. La evaluación del síndrome metabólico debería ser también considerada en parientes primarios en vista del componente familiar del SOP.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL SOP EN ADOLESCENTES
El tratamiento del SOP es sintomático e individualizado de acuerdo con las necesidades y objetivos de las pacientes. Las principales consideraciones en el tratamiento del SOP en adolescentes son la irregularidad menstrual, las manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, y las comorbilidades del síndrome metabólico.
La administración cíclica de estrógenos con progestina en forma de AOC combinados es el tratamiento médico de primera línea en la mayoría de las adolescentes. Los AOC normalizan el ciclismo del endometrio, protegiendo así contra el carcinoma endometrial, e inhiben la función ovárica, normalizando de ese modo los andrógenos séricos. Estas acciones los vuelven óptimos para el tratamiento del sangrado uterino anormal y como adyuvantes en el tratamiento cosmético y tópico del hirsutismo y el acné.
La monoterapia con progestina es la principal alternativa a los AOC para el control de la irregularidad menstrual en aquellas pacientes que se oponen a, o con contraindicaciones para (por ejemplo, riesgo tromboembólico) el uso de AOC. Sin embargo, el hiperandrogenismo antagoniza los efectos de las hormonas femeninas en el sistema neuroendocrino y endometrio, por lo el sangrado irregular puede persistir y los andrógenos no estar bien suprimidos.
Las comorbilidades relacionadas con la obesidad y la resistencia a la insulina requieren consideraciones de manejo separadas. La modificación del estilo de vida con restricción de calorías y aumento del ejercicio es de suma importancia, pero la pérdida de peso sostenida es difícil de lograr. Los tratamientos de reducción de la insulina, ya sea mediante reducción del peso o tratamiento farmacológico, tienen una probabilidad de ~ 50% de mejorar la ciclicidad menstrual pero un efecto insignificante sobre el hirsutismo.
Estudios bien controlados indican que la monoterapia con metformina no ofrece ninguna ventaja sobre la modificación del estilo de vida con respecto a la reducción del peso o la frecuencia menstrual. Dado que puede tener efectos clínicos y bioquímicos aditivos, la metformina es más eficaz en combinación con un programa conductual de reducción de peso. La única indicación clara para el uso de metformina es la tolerancia anormal a la glucosa.
Otras aplicaciones requieren una mayor evaluación. Una discusión más detallada de los tratamientos y de las consideraciones de manejo de las pacientes a un nivel superior se puede encontrar en otros ámbitos.
DISCUSIÓN
Recientemente se ha alcanzado consenso entre las sociedades de subespecialidades pediátricas internacionales de que el uso de estándares apropiados según edad y etapa de desarrollo para la anovulación hiperandrogénica persistente inexplicable puede considerarse como un criterio diagnóstico apropiado para el SOP en adolescentes (Tabla 2).
El grupo de consenso instó a tener una gran precaución antes de etiquetar a las adolescentes hiperandrogénicas como portadoras de SOP si la alteración menstrual no se ha mantenido durante 2 años o más. Antes de ese punto en el tiempo, recomendaron que tales niñas sean consideradas "en situación de riesgo para el síndrome de ovario poliquístico" (es decir, asignando un diagnóstico provisional) para evitar diagnosticar cambios fisiológicos puberales como SOP. Acoplaron esta recomendación con una para reevaluaciones longitudinales frecuentes. Estas recomendaciones ponen un alto valor en la precisión del diagnóstico.
En particular, las recomendaciones especifican que el inicio del estudio diagnóstico no debe ser demorado innecesariamente. Puede ser necesario el diagnóstico diferencial dentro de los 2 años para que el tratamiento médico que enmascararía la hiperandrogenemia y los síntomas anovulatorios, en particular los AOC, no sea retrasado innecesariamente. Así, se aconseja el inicio de las pruebas diagnósticas dentro del plazo de 1 año, si se requiere tratamiento para controlar el sangrado menstrual anormal o las comorbilidades o si coexisten síntomas sugestivos de SOP (por ejemplo, desarrollo de hirsutismo, acné inflamatorio moderado resistente a la terapia tópica, acantosis nigricans).
El sangrado uterino excesivo puede exigir la evaluación de emergencia al inicio del curso evolutivo. La amenorrea primaria debe ser evaluada cuando se reconoce.
El profesional también debe reconocer que las alteraciones menstruales pueden no ser la queja principal. De hecho, los síntomas de anovulación pueden no ser el síntoma inicial, pero pueden surgir un año o más después de la presentación de obesidad, hirsutismo, o acantosis nigricans.
Por lo tanto, estas molestias deben dar lugar a la consideración de un estudio diagnóstico inicial adecuado. Si se sospecha de SOP en dichas pacientes, las pruebas de función androgénica ovárica específicas para documentar HOF pueden ser particularmente útiles.
En las adolescentes en las cuales se ha hecho un diagnóstico provisional de SOP, la recomendación para la reevaluación longitudinal requiere discontinuar el AOC por ~ 3 meses cuando la paciente es ginecológicamente madura (por ejemplo, cuando se gradúa de la escuela secundaria) para determinar la persistencia de la anovulación hiperandrogénica; esta maniobra debe ir acompañada de un asesoramiento anticonceptivo debido a que la infertilidad del SOP es relativa, no absoluta.
Comentario
El Síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y de infertilidad en mujeres jóvenes, además de un factor de riesgo para comorbilidades relacionadas. El SOP es un cuadro complejo con contribuciones tanto de factores heredables como ambientales que afectan a la esteroidogénesis ovárica. Si bien existen criterios diagnósticos de SOP para la población adulta, los mismos no pueden ser claramente aplicados en las adolescentes debido a las características particulares de este grupo etario, y a la superposición de síntomas con la anovulación fisiológica que puede observarse a esta edad. El profesional deberá estar atento a la evolución de los síntomas que sugieran un SOP, a fin de solicitar pruebas específicas para arribar al diagnóstico y así mejorar la calidad de vida y la fertilidad de las mujeres involucradas instaurando un tratamiento oportuno y adecuado.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Abreviaturas:
AOC: Anticonceptivo oral combinado
DHEAS: dehidroepiandrosterona sulfato
HOF: Hiperandrogenismo ovárico funcional
LH: hormona luteinizante
HSCNC: Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
MOP: Morfología del ovario poliquístico
SOP: Síndrome de ovario poliquístico
GFHS: Globulina fijadora de hormona sexual
Introducción
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y la causa más común de infertilidad en mujeres jóvenes. También es un factor de riesgo para comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico y para el deterioro del bienestar y la mortalidad.
Evidencia considerable sugiere que el SOP tiene diversas causas, surgiendo como un rasgo complejo con contribuciones tanto de factores heredables como ambientales que afectan a la esteroidogénesis ovárica.
El hiperinsulinismo resistente a insulina, en parte relacionado con obesidad coexistente, es el factor no esteroidogénico más común. Sus interacciones complejas generalmente imitan un rasgo autosómico dominante con penetrancia variable: el trastorno se correlaciona en gemelos idénticos; cerca de la mitad de las hermanas son hiperandrogénicas, y la mitad de estas también tienen oligo-amenorrea y por lo tanto SOP; los ovarios poliquísticos parecen heredarse de forma autosómica dominante. Del 3% al 35% de las madres tienen SOP, y la prevalencia de síndrome metabólico es alta en padres y hermanos.
El hiperandrogenismo ovárico funcional primario (HOF) representa la gran mayoría del SOP. Pruebas de la función androgénica ovárica muestran que la mayoría tienen una hiperreactividad de la 17-hidroxiprogesterona a las gonadotrofinas en ausencia de un bloque esteroidogénico (HOF típico) y una supresión subnormal de la dexametasona por la testosterona; sólo una minoría tiene esta última anormalidad (HOF atípico). Una hiper-respuesta androgénica suprarrenal relacionada a la adrenocorticotrofina (hiperandrogenismo adrenal funcional primario) se asocia a menudo con HOF: ésta es la única fuente de andrógenos en un pequeño subconjunto de SOP.
El síndrome fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal. Durante los últimos 25 años, se han desarrollado criterios diagnósticos internacionalmente aceptados para adultos en base a diversas combinaciones de hiperandrogenismo inexplicable, anovulación, y ovario poliquístico, que son todos abarcados por los criterios de consenso Rotterdam. Estos criterios generan 4 fenotipos, que están incluidos en un espectro de especificidad y severidad decreciente en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para SOP en adultosa
Rosenfield RL. The polycystic ovary morphology-polycystic ovary syndrome spectrum. [Published online ahead of print August 27, 2014]. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28(6): in press. aCriterios Rotterdam: todos involucran la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo y anovulación bSociedad de SOP-Exceso de Andrógenos: reconoce sólo los fenotipos hiperandrogénicos
Estos criterios diversos fueron problemáticos cuando se aplicaron en adolescentes. Los ciclos anovulatorios son frecuentes en las adolescentes. Los signos comunes del hiperandrogenismo del adulto son menos confiables en los adolescentes: el hirsutismo se encuentra en una fase de desarrollo, y el acné vulgar es común.
Los niveles séricos de testosterona aumentan durante los ciclos anovulatorios; hay una escasez de información sobre valores confiables para los niveles de andrógenos en las adolescentes, y la medida en que el hiperandrogenismo adolescente predice el hiperandrogenismo adulto es poco clara. Además, la morfología del ovario poliquístico para los estándares de adultos es común en las adolescentes normales.
Las recientes guías clínicas de la Sociedad de Endocrinología sugieren que el SOP en adolescentes sea diagnosticado utilizando los criterios de hiperandrogenismo inexplicable y alteración menstrual anovulatoria persistente basados en los Institutos Nacionales de Salud.
Debido a que la evidencia presentada para apoyar esta conclusión era pobre, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica invitó a representantes de sociedades internacionales de endocrinología pediátrica, de adultos y reproductiva, medicina del adolescente, y ginecología orientada a adolescentes para nombrar expertos a fin de definir criterios adecuados para el diagnóstico del SOP en la adolescencia.
Este consenso apoyó el criterio de anormalidad menstrual oligo-anovulatoria hiperandrogénica persistente en base a estándares adecuados de edad y etapa de desarrollo, que se resumen en la Tabla 2. El propósito de esta revisión fue utilizar estos criterios de consenso como un punto de referencia para abordar los conceptos erróneos comunes que se interponen como una barrera para el diagnóstico precoz y el tratamiento del SOP.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para SOP en adolescentesWitchel S, Oberfield S, Rosenfield R, Codner E, Bonny A, Ibáñez L, et al. The Diagnosis of Polycystic Ovarian Syndrome during Adolescence Horm Res Pediatr. 2015; 83 (6):376–389.
EVIDENCIA DE UN GRADO ANORMAL DE ANOVULACIÓN EN ADOLESCENTES
"La anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática"
La anovulación adolescente fisiológica es un fenómeno bien conocido: la mayor duración de los ciclos menstruales y el mayor grado de irregularidad menstrual en las adolescentes que en las mujeres adultas es debido a la mayor frecuencia de ciclos anovulatorios.
Sin embargo, hay un error muy extendido de que cualquier grado de amenorrea o irregularidad menstrual es aceptable. Más bien, la ciclicidad menstrual normal de las adolescentes sólo difiere ligeramente de la de las mujeres adultas en edad reproductiva: ciclos más cortos de 19 días o de más de 90 días son anormales en cualquier etapa; 75% de los ciclos menstruales varían desde 21 a 45 días durante el primer año post menarca (ginecológico), y el 95% de las niñas alcanzan una ciclicidad menstrual adulta de 21 a 40 días cerca de su quinto año ginecológico.
Por lo tanto, la anovulación en la mayoría de las adolescentes es asintomática, con un sangrado menstrual cíclico que por lo general se produce a intervalos de 21 a 45 días, incluso en los primeros años post menarca. Esta paradoja surge porque la función ovárica cíclica es generalmente inmadura durante estos intervalos.
La mayoría de los ciclos menstruales normales de las adolescentes que no son normalmente ovulatorios por criterios estándar tienen evidencia hormonal de insuficiencia lútea, lo que equivale a antecedente de ovulación con formación de un cuerpo lúteo inmaduro. Los cambios hormonales séricos durante los ciclos menstruales normales de las adolescentes confirman que se produce un desarrollo folicular cíclico inmaduro pero sustancial en este tipo de niñas y en algunas adolescentes sin cuerpo lúteo.
Un patrón de sangrado menstrual anormal ("anovulación adolescente sintomática ") es casi siempre el resultado de ciclos anovulatorios y motivo de preocupación si persiste. Las diversas manifestaciones de un grado anormal de anovulación adolescente, es decir, patrones de sangrado uterino que se producen en < 5% de las adolescentes, se resumen en la Tabla 3. La anovulación adolescente sintomática tiene un tasa de persistencia general a largo plazo de aproximadamente un tercio. Tabla 3. Tipos de sangrado uterino anormal (SUA) hallados en pacientes adolescentes con SOPModificado y reproducido con permiso de Rosenfield RL. Clinical review: Adolescent anovulation: Maturational mechanisms and implications. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 3572–3583. SUA: Sangrado uterino anormal. aLa edad ósea de 15 años puede ser sustituida por la edad cronológica en las niñas con una edad promedio de inicio de la pubertad más temprana de lo normal. Abarca SUA frecuente, intermenstrual, excesivo, y/o prolongado. Anteriormente denominado "hemorragia uterina disfuncional." Sin embargo, el riesgo de anovulación en curso es mayor para las adolescentes anovulatorias hiperandrogenémicas que para las no hiperandrogenémicas. Entre las niñas evaluadas por sangrado menstrual anormal sin signos clínicos de hiperandrogenismo, aproximadamente la mitad tenían niveles elevados de andrógenos. La reevaluación de estas pacientes ha demostrado que la hiperandrogenemia resuelve en aproximadamente la mitad y que el SOP es la causa más común de trastorno menstrual residual en curso. Además, en presencia de evidencia clínica de hiperandrogenismo, por ejemplo, hirsutismo o acné grave, la oligo-anovulación hiperandrogénica (es decir, el síndrome de ovario poliquístico) persistió por ≥ 3 años en ≥ 80%. En efecto, en una pequeña serie de adolescentes con testosterona libre elevada y HOF documentado, el seguimiento mostró que todas persistían con el SOP en la edad adulta joven. Por lo tanto, la curva actuarial que describe el pronóstico para la anovulación sintomática parece comprender 2 componentes: 1 para los casos hiperandrogenémicos, la mitad de los cuales persisten, y otro para los casos no hiperandrogenémicos, algunos de los cuales persisten. Los casos transitorios se deben a anovulación fisiológica. Los casos de hiperandrogenemia persistente son en su mayoría SOP, y los casos sin hiperandrogenemia persistente tienen alguna forma de hipogonadismo. En resumen, el sangrado uterino a intervalos más frecuentes de 19 días o menos frecuentes de 90 días es anormal incluso en el primer año post-menarca (Tabla 3). En ausencia de evidencia clínica de un trastorno endocrino, el sangrado menstrual anormal persistente durante 1 año lleva a un riesgo de irregularidad menstrual en curso de aproximadamente el 50%, y aproximadamente la mitad de los casos actuales tendrán SOP. Sin embargo, si existe evidencia clínica de SOP, como hirsutismo, el riesgo de alteración menstrual hiperandrogénica es alto. PRUEBAS CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS DE HIPERANDROGENISMO EN ADOLESCENTES El desarrollo de vello sexual (pelo terminal que se desarrolla con un patrón tipo masculino) y de la mayoría de las glándulas sebáceas depende de los andrógenos. El hirsutismo es considerado un signo clínico de hiperandrogenismo y equivalente a evidencia bioquímica de hiperandrogenismo en todos los criterios de adultos para SOP (Tabla 1), dado que la documentación de la hiperandrogenemia puede ser problemática. Sin embargo, este criterio es controvertido porque el hirsutismo leve se debe a factores étnicos o familiares más que a hiperandrogenemia la mitad de las veces, en contraste con el hirsutismo moderado-grave, que por lo general es debido a hiperandrogenemia. Por otra parte, la hiperandrogenemia se acompaña variablemente de hirsutismo: poco más de la mitad de los pacientes con SOP hiperandrogenémico lo presentan. Evidencia clínica de hiperandrogenismo El hirsutismo se define como vello sexual excesivo. El crecimiento del vello sexual es graduado comúnmente por la puntuación de Ferriman-Gallwey: una puntuación total de 8-15 define al hirsutismo leve, y de 16 a 24 al hirsutismo moderado en la población adulta general de los EE.UU. El hirsutismo debe ser distinguido de la hipertricosis, que se define como el crecimiento excesivo y generalizado del vello con un patrón de distribución no sexual, por ejemplo, predominantemente en los antebrazos y pantorrillas. Este crecimiento del pelo no es debido a un exceso de andrógenos. Puede tener una base étnica/hereditaria, o puede ser el resultado de malnutrición o de ciertos medicamentos, tales como fenitoína o ciclosporina. Los datos normativos magros que existen en la adolescencia sugieren que un nivel adulto de hirsutismo se alcanza 2 años después de la menarca o a los 15 años de edad: las puntuaciones de 3 a 4 para el labio superior aumentaron durante el transcurso de la pubertad hasta alcanzar una prevalencia adulta de < 3% en adolescentes de raza blanca y negra para el segundo año post-menarca. El acné, en lugar del hirsutismo, puede ser la única manifestación pilo sebácea de hiperandrogenismo. El acné comedónico es común en niñas adolescentes, pero el acné inflamatorio moderado o grave (es decir, > 10 lesiones faciales, Tabla 4) es infrecuente durante los años peri-menarca. Las niñas con acné persistente y con mala respuesta al tratamiento tópico son ordinariamente tratadas con anticonceptivos orales combinados (AOC), que llevan a menor producción ovárica de andrógenos, o con el retinoide sistémico Accutane. Debido a que la terapia con AOC enmascara el hiperandrogenismo del SOP subyacente, se recomienda que las pacientes con acné inflamatorio moderado-grave que no responde a tratamientos tópicos sean evaluadas para hiperandrogenemia antes de instituir tratamientos médicos sistémicos.
Tabla 4. Sistema de Puntuación del Acné para Adolescentes
Lucky AW, Biro FM, Simbartl LA, Morrison JA, Sorg NW. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: Results of a five-year longitudinal study. J Pediatr. 1997;130:30–39; Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics. 2013; 131(suppl 3):S163–186; Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000; 21:363–392. aLa cara, el pecho, los hombros y la espalda pueden ser clasificados separadamente. bComedones abiertos ("puntos negros") o cerrados ("puntos blancos") (>1 mm de diámetro). cPústulas, pápulas (≤ 5 mm) y nódulos (> 5 mm). La cicatrización debería señalarse por separado.
Evidencia bioquímica de hiperandrogenismo
La documentación del hiperandrogenismo requiere pruebas confiables con rangos normales bien definidos. Se recomienda la medición de la testosterona total y/o libre para iniciar la documentación de la hiperandrogenemia. La testosterona libre elevada en suero es el indicador simple más sensible de hiperandrogenemia porque la porción bioactiva de la testosterona sérica es la fracción libre. Las concentraciones séricas de la globulina fijadora de hormona sexual (GFHS) rigen la fracción de testosterona que está libre; se ven disminuidas por la obesidad y el exceso de andrógenos en sí.
La relación costo-eficacia de medir rutinariamente más andrógenos que testosterona libre y total no ha sido documentada, aunque la androstenediona puede ser considerada y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) es ampliamente utilizado para evaluar el hiperandrogenismo adrenal. A pesar de que la dihidrotestosterona generada en los tejidos diana media la mayoría de los efectos de la testosterona, su nivel sérico es de poco valor diagnóstico.
Sin embargo, las determinaciones precisas de las concentraciones de la testosterona total y libre son a menudo problemáticas. El ritmo diurno, la fase del ciclo menstrual, y las concentraciones de GFHS son variables biológicas que influyen en las concentraciones de testosterona total. Los problemas metodológicos en relación con las determinaciones de testosterona abundan.
En particular, los ensayos de plataformas multicanal que son en la actualidad comúnmente utilizados por los laboratorios de los hospitales carecen de sensibilidad, especificidad y exactitud para la testosterona, aunque son buenos para la medición de GFHS y DHEAS. Algunos ensayos directos de testosterona total también son inexactos, pero otros son tan precisos como los radioinmunoensayos post-cromatográficos que han estado disponibles sólo a través de laboratorios especializados o los métodos de espectrometría de masas en tándem que están comenzando a suplantarlos.
Los análisis de testosterona libre confiables calculan la concentración de testosterona libre como el producto de la testosterona total y la fracción que está libre de unión a la GFHS (testosterona libre = testosterona total x porcentaje de testosterona libre). La mayoría de los métodos comunes calculan el porcentaje de testosterona libre a partir de la concentración de GFHS o determinan el porcentaje de testosterona libre por diálisis. Los ensayos de testosterona libre están menos estandarizados que los ensayos de testosterona total, lo que ha limitado su utilidad.
Los criterios utilizados para definir la hiperandrogenemia en adolescentes mujeres se ven confundidos por consideraciones del desarrollo. Sin embargo, poco después de la menarca, la testosterona sérica de las adolescentes alcanza niveles adultos. Por lo tanto, los niveles adultos de testosterona son un criterio adecuado en el que basar el diagnóstico de hiperandrogenemia.
Sin embargo, los niveles de testosterona aumentan a medida que los ciclos anovulatorios adolescentes se prolongan. Por lo tanto, los pocos datos disponibles sugieren que la anovulación fisiológica prolongada se corresponde con la mitad de los ciclos anovulatorios hiperandrogénicos que resuelven durante la adolescencia, como se discute en la sección anterior.
En resumen, la evidencia bioquímica de hiperandrogenismo, como se indica por elevación persistente de los niveles séricos de la testosterona total y/o libre por encima de lo normal para adultos y determinada por un laboratorio de referencia confiable, proporciona el apoyo más claro para la presencia de hiperandrogenismo en una adolescente con síntomas de SOP.
En la mayoría de los laboratorios de este tipo, el límite superior se aproxima a 55 ng/dl para la testosterona total y a 9 pg/ml para la testosterona libre. Sin embargo, un nivel de andrógenos elevado no debe considerarse una prueba de hiperandrogenismo en una adolescente por lo demás asintomática con síntomas anovulatorios a menos que la hiperandrogenemia y la anovulación persistan. En ausencia de disponibilidad de ensayos confiables para andrógenos, el hirsutismo moderado-grave constituye una evidencia clínica de hiperandrogenismo. El acné vulgar inflamatorio moderado-grave que no responde a los medicamentos tópicos es una indicación para evaluar una posible hiperandrogenemia.
EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA
Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.
Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.
Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.
Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.
La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.
EL ROL DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DEL SÍNDROME METABÓLICO EN EL DIAGNÓSTICO DE SOP
La resistencia a la insulina fuera de la proporción que confiere la obesidad es diversamente reportada en uno a dos tercios de las mujeres con SOP. La prevalencia de obesidad varía ampliamente entre las poblaciones, con un promedio aproximado del 50%.
La resistencia a la insulina del SOP parece estar asociada con un aumento de los depósitos de grasa abdominal independiente del índice de masa corporal (IMC), y el exceso de adiposidad superpuesto lleva a nuevos aumentos de todos los depósitos de grasa y resistencia a la insulina.
El síndrome metabólico, una agrupación de alteraciones de la glucosa, obesidad central (androide), hipertensión y dislipidemia, es el resultado de la variable resistencia a la insulina interactuando con la obesidad y la edad. Su prevalencia es más alta en sujetos obesos. Está presente en ~ 25% de las adolescentes con SOP. La comorbilidad del síndrome metabólico convierte al SOP en un factor de riesgo para el desarrollo temprano de diabetes mellitus tipo 2, trastornos respiratorios del sueño, y en última instancia, de enfermedad cardiovascular.
La resistencia a la insulina del SOP involucra fundamentalmente los efectos de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa. Otras acciones de la insulina no se ven afectadas en pacientes con SOP, con un hiperinsulinismo resistente a la insulina compensatorio. La hiperinsulinemia compensatoria lleva a acantosis nigricans y sinergiza con las gonadotrofinas para agravar el exceso ovárico de andrógenos. La hiperinsulinemia resistente a la insulina grave causa pseudo-síndrome de Cushing y pseudo-acromegalia.
En resumen, aunque la resistencia a la insulina y la obesidad se asocian comúnmente con el SOP, no están necesariamente presentes y por lo tanto no son criterios diagnósticos. Sin embargo, la presencia de obesidad y/o de signos de hiperinsulinismo resistente a la insulina tales como acantosis nigricans debe alertar al médico sobre la posibilidad de SOP y sus comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PARA EXCLUIR CAUSAS DE ANOVULACIÓN HIPERANDROGÉNICA DISTINTAS AL SOP
Todos los criterios de consenso para SOP consideran al trastorno como un diagnóstico de exclusión. Aunque el diagnóstico diferencial del SOP es bastante extenso, la mayoría de los trastornos distintos a la anovulación fisiológica del adolescente son poco comunes a raros. Todas las guías recomiendan el cribado para hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCNC), que es el trastorno que más probablemente imita al SOP aunque representa sólo ~ 5% de los casos de anovulación hiperandrogénica.
Por el contrario, las directrices difieren en las recomendaciones específicas para enfocar el estudio diagnóstico. La mayoría recomienda el cribado para hipotiroidismo debido a que causa irregularidad menstrual y engrosamiento del pelo (en lugar de un verdadero hirsutismo).
Algunos recomiendan la evaluación de todas las mujeres hiperandrogénicas para hiperprolactinemia; la mayoría de los endocrinólogos lo consideran raro, pero se ha informado en hasta el 16% de las mujeres jóvenes que se presentan con síntomas de SOP. Otros trastornos son innegablemente raros, incluyendo el único trastorno que amenaza la vida en el diagnóstico diferencial, el tumor secretor de andrógenos, cuya prevalencia es del 0,2%.
La adiposidad central y el hirsutismo del SOP con frecuencia generan preocupación por el síndrome de Cushing, que rara vez se presenta como SOP. Algunos trastornos raros son clínicamente sutiles desde el principio pero fáciles de detectar (por ejemplo, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 para la acromegalia).
El enfoque para el diagnóstico diferencial comienza con una minuciosa historia clínica y un examen físico. Debido a que el SOP es más que una de muchas causas de anovulación y que sólo aproximadamente la mitad de los pacientes hiperandrogénicos tienen signos cutáneos de hiperandrogenismo, la evaluación inicial incluye a menudo la determinación de las gonadotrofinas séricas hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH). La LH baja sugiere un trastorno hipogonadotrófico de origen neuroendocrino, mientras que una FSH alta sugiere insuficiencia ovárica primaria. Está indicada una prueba de embarazo en toda adolescente sexualmente madura con amenorrea.
El estudio endocrinológico inicial del hiperandrogenismo típicamente incluye la medición de testosterona total, testosterona libre, GFHS, y DHEAS en suero, y del nivel matutino de 17-hidroxiprogesterona. Más allá de eso, el diagnóstico diferencial es individualizado. Para los pacientes en los que el costo es una consideración importante, es razonable un enfoque minimalista en el que los hallazgos clínicos guían las determinaciones hormonales adicionales tales como tirotrofina, prolactina, factor de crecimiento simil insulina tipo 1, y cortisol sérico o urinario. Para otros, la economía de tiempo justifica iniciar estudios con el panel de screening endocrino completo. Los hallazgos clínicos o de laboratorio o las preferencias de los pacientes pueden dictar una evaluación endocrinológica más completa para trastornos poco frecuentes (tabla 5) en algunos casos.
El nivel de 17-hidroxiprogesterona (17-HOP) de las 8.00 AM requiere interpretación; valores normales aleatorios no excluyen completamente la HSCNC debido a la marcada variación diurna. Un valor de las 8.00 AM > 200 ng/dl (6,0 nmol/L) es sugestivo de HSCNC, aunque también es compatible con ovulación reciente o hiperandrogenismo tumoral.
Este punto de corte muestra una sensibilidad del 92% al 98% para detectar la HSCNC, y una especificidad del 12% al 25% para su discriminación del SOP. Por lo tanto, a menos que la 17-OHP alcance un nivel diagnóstico (> 1000 ng/dl = 30 nmol/l), se recomienda una prueba de hormona adrenocorticotrópica para confirmar el diagnóstico de HSCNC.
Tabla 5. Causas de exceso de andrógenos en adolescentesModificado y reproducido con permiso de Rosenfield RL, Barnes RB, Ehrmann DA. Hyperandrogenism, hirsutism, and the polycystic ovary syndrome. In: Jameson JL, DeGroot LJ, eds. Endocrinology: Adult and Pediatric. 7 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015:2275–2296.
La ecografía pélvica rara vez es necesaria para el diagnóstico, ya que los criterios para MOP en la adolescencia son inciertos, como se discutió anteriormente. Sin embargo, se indica si los resultados clínicos son indicativos de un tumor virilizante (por ejemplo, rápida progresión, clitoromegalia, masa pélvica, o un nivel de testosterona total > 200 ng/dl) o de un trastorno del desarrollo sexual. En ausencia de tumor, la ecografía puede ser una prueba tranquilizadora de que los "quistes" del SOP no se relacionan con patología tumoral.
Actualmente, la única manera segura de diferenciar la hiperandrogenemia del SOP de la anovulación fisiológica adolescente es por la persistencia del síndrome de ovario poliquístico en la edad adulta. Esto es particularmente problemático en los casos de adolescentes hiperandrogenémicas, por otro lado asintomáticas, con patrones de sangrado menstrual anormal: los datos revisados aquí indican que aproximadamente la mitad de éstos remitirán y la otra mitad persistirán como síndrome de ovario poliquístico.
La distinción es menos problemática en los casos de irregularidad menstrual con hiperandrogenismo sintomático, es decir, hirsutismo moderado-grave o acné inflamatorio: los datos anteriores revisados aquí indican que la gran mayoría (tal vez todos) persistirán como síndrome de ovario poliquístico.
Puede ser posible hacer la distinción temprana entre SOP y anovulación fisiológica adolescente mediante pruebas de función androgénica ovárica para diagnosticar la presencia de HOF. Será necesaria investigación adicional para evaluar esta posibilidad. Están disponibles dos tipos de pruebas. La prueba de supresión androgénica por dexametasona es la más sensible, pero menos específica, de estas pruebas: la testosterona elevada post-dexamentasona indica una fuente no adrenal, que es generalmente ovárica.
La prueba más específica determina si la 17-HOP responde excesivamente a las gonadotrofinas (indicativo de HOF típico): esto implica la administración de una dosis de prueba de un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina o de gonadotrofina coriónica humana y la determinación del nivel de 17-HOP 24 horas más tarde.
La realización de un diagnóstico positivo de HOF por pruebas de función androgénica ovárica también posibilita otra distinción que rara vez se hace, pero que tiene implicaciones prácticas: la determinación de si el SOP se debe a obesidad simple, una categoría de SOP considerada como "pseudo-SOP".
El exceso de adiposidad en sí suprime la ovulación (a través de la supresión de LH) y causa hiperandrogenemia (a través de la formación en tejido adiposo de testosterona a partir de androstenediona). No se demostró una fuente ovárica ni suprarrenal de hiperandrogenismo mediante pruebas de función androgénica ovárica en ~ el 10% de los casos de SOP (criterios de los Institutos Nacionales de Salud), siendo la gran mayoría pacientes obesas. Estos casos se caracterizaron generalmente por elevación leve de la testosterona libre sérica, testosterona total normal, LH normal, y volumen ovárico normal.
Un panel de lípidos en ayunas y una prueba de tolerancia oral a la glucosa son aconsejables para la detección temprana de la diabetes mellitus y el síndrome metabólico en pacientes con SOP y obesidad o factores de riesgo familiares. Las pacientes obesas con SOP también deben ser evaluadas para trastornos respiratorios relacionados con el sueño. La evaluación del síndrome metabólico debería ser también considerada en parientes primarios en vista del componente familiar del SOP.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL SOP EN ADOLESCENTES
El tratamiento del SOP es sintomático e individualizado de acuerdo con las necesidades y objetivos de las pacientes. Las principales consideraciones en el tratamiento del SOP en adolescentes son la irregularidad menstrual, las manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, y las comorbilidades del síndrome metabólico.
La administración cíclica de estrógenos con progestina en forma de AOC combinados es el tratamiento médico de primera línea en la mayoría de las adolescentes. Los AOC normalizan el ciclismo del endometrio, protegiendo así contra el carcinoma endometrial, e inhiben la función ovárica, normalizando de ese modo los andrógenos séricos. Estas acciones los vuelven óptimos para el tratamiento del sangrado uterino anormal y como adyuvantes en el tratamiento cosmético y tópico del hirsutismo y el acné.
La monoterapia con progestina es la principal alternativa a los AOC para el control de la irregularidad menstrual en aquellas pacientes que se oponen a, o con contraindicaciones para (por ejemplo, riesgo tromboembólico) el uso de AOC. Sin embargo, el hiperandrogenismo antagoniza los efectos de las hormonas femeninas en el sistema neuroendocrino y endometrio, por lo el sangrado irregular puede persistir y los andrógenos no estar bien suprimidos.
Las comorbilidades relacionadas con la obesidad y la resistencia a la insulina requieren consideraciones de manejo separadas. La modificación del estilo de vida con restricción de calorías y aumento del ejercicio es de suma importancia, pero la pérdida de peso sostenida es difícil de lograr. Los tratamientos de reducción de la insulina, ya sea mediante reducción del peso o tratamiento farmacológico, tienen una probabilidad de ~ 50% de mejorar la ciclicidad menstrual pero un efecto insignificante sobre el hirsutismo.
Estudios bien controlados indican que la monoterapia con metformina no ofrece ninguna ventaja sobre la modificación del estilo de vida con respecto a la reducción del peso o la frecuencia menstrual. Dado que puede tener efectos clínicos y bioquímicos aditivos, la metformina es más eficaz en combinación con un programa conductual de reducción de peso. La única indicación clara para el uso de metformina es la tolerancia anormal a la glucosa.
Otras aplicaciones requieren una mayor evaluación. Una discusión más detallada de los tratamientos y de las consideraciones de manejo de las pacientes a un nivel superior se puede encontrar en otros ámbitos.
DISCUSIÓN
Recientemente se ha alcanzado consenso entre las sociedades de subespecialidades pediátricas internacionales de que el uso de estándares apropiados según edad y etapa de desarrollo para la anovulación hiperandrogénica persistente inexplicable puede considerarse como un criterio diagnóstico apropiado para el SOP en adolescentes (Tabla 2).
El grupo de consenso instó a tener una gran precaución antes de etiquetar a las adolescentes hiperandrogénicas como portadoras de SOP si la alteración menstrual no se ha mantenido durante 2 años o más. Antes de ese punto en el tiempo, recomendaron que tales niñas sean consideradas "en situación de riesgo para el síndrome de ovario poliquístico" (es decir, asignando un diagnóstico provisional) para evitar diagnosticar cambios fisiológicos puberales como SOP. Acoplaron esta recomendación con una para reevaluaciones longitudinales frecuentes. Estas recomendaciones ponen un alto valor en la precisión del diagnóstico.
En particular, las recomendaciones especifican que el inicio del estudio diagnóstico no debe ser demorado innecesariamente. Puede ser necesario el diagnóstico diferencial dentro de los 2 años para que el tratamiento médico que enmascararía la hiperandrogenemia y los síntomas anovulatorios, en particular los AOC, no sea retrasado innecesariamente. Así, se aconseja el inicio de las pruebas diagnósticas dentro del plazo de 1 año, si se requiere tratamiento para controlar el sangrado menstrual anormal o las comorbilidades o si coexisten síntomas sugestivos de SOP (por ejemplo, desarrollo de hirsutismo, acné inflamatorio moderado resistente a la terapia tópica, acantosis nigricans).
El sangrado uterino excesivo puede exigir la evaluación de emergencia al inicio del curso evolutivo. La amenorrea primaria debe ser evaluada cuando se reconoce.
El profesional también debe reconocer que las alteraciones menstruales pueden no ser la queja principal. De hecho, los síntomas de anovulación pueden no ser el síntoma inicial, pero pueden surgir un año o más después de la presentación de obesidad, hirsutismo, o acantosis nigricans.
Por lo tanto, estas molestias deben dar lugar a la consideración de un estudio diagnóstico inicial adecuado. Si se sospecha de SOP en dichas pacientes, las pruebas de función androgénica ovárica específicas para documentar HOF pueden ser particularmente útiles.
En las adolescentes en las cuales se ha hecho un diagnóstico provisional de SOP, la recomendación para la reevaluación longitudinal requiere discontinuar el AOC por ~ 3 meses cuando la paciente es ginecológicamente madura (por ejemplo, cuando se gradúa de la escuela secundaria) para determinar la persistencia de la anovulación hiperandrogénica; esta maniobra debe ir acompañada de un asesoramiento anticonceptivo debido a que la infertilidad del SOP es relativa, no absoluta.
Comentario
El Síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de anovulación hiperandrogénica crónica y de infertilidad en mujeres jóvenes, además de un factor de riesgo para comorbilidades relacionadas. El SOP es un cuadro complejo con contribuciones tanto de factores heredables como ambientales que afectan a la esteroidogénesis ovárica. Si bien existen criterios diagnósticos de SOP para la población adulta, los mismos no pueden ser claramente aplicados en las adolescentes debido a las características particulares de este grupo etario, y a la superposición de síntomas con la anovulación fisiológica que puede observarse a esta edad. El profesional deberá estar atento a la evolución de los síntomas que sugieran un SOP, a fin de solicitar pruebas específicas para arribar al diagnóstico y así mejorar la calidad de vida y la fertilidad de las mujeres involucradas instaurando un tratamiento oportuno y adecuado.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
lunes, 29 de mayo de 2017
GUIA DE ATENCIÓN HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Manejo del embarazo en una mujer con hipertensión arterial crónica.
Management of a new pregnancy in a woman with chronic hypertension - BMJ 2016
Pippa Oakeshott, professor of general practice, Lucy C Chappell, NIHR research professor in obstetrics
Una guía para su manejo clínico prudente y su estudio adecuado. Lo que necesita saber
En la primera presentación de una mujer recién embarazada con hipertensión arterial crónica, disponer la derivación inmediata a un obstetra, de preferencia uno que se especialice en la hipertensión.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de pre-eclampsia, parto prematuro, feto pequeño para la edad gestacional, o muerte fetal.
Asegúrese de evaluar la seguridad de los fármacos antihipertensivos en el embarazo y sustitúyalos si es necesario, por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Viñeta clínica
Lo que se debe evaluar
Embarazo actual: fecha de la última menstruación para estimar su gestación actual (y la fecha prevista del parto); algunos fármacos antihipertensivos deben ser suspendidos una vez que una prueba de embarazo positiva ha sido confirmada (cuadro 1).
Embarazos anteriores: internación para presión arterial alta durante la gestación, indicación de parto y problemas de salud para ella o para el bebé para evaluar la probabilidad de reaparición. Está en mayor riesgo si los problemas se produjeron en una gestación anterior.
Investigaciones previas para hipertensión arterial: ¿ha visto un especialista o tenían ecografía renal, electrocardiografía, ecocardiografía, u otros exámenes para causas de hipertensión secundaria según lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) 1
Otros medicamentos: se debe preguntar acerca de todos los fármacos antihipertensivos para identificar a aquellos que necesitan cambiarse, ácido fólico, vitamina D, y cualquier otro fármaco.
Tratamiento antihipertensivo durante el embarazo:
Labetalol (a menos que el paciente tenga asma)
Nifedipina
Metildopa (advertir que la somnolencia puede ocurrir así como un bajo estado de ánimo)
Suspender:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, ramipril, enalapril)
Bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, valsartán, losartán)
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, bendrofluacida, hidroclorotiazida)
Examen clínico
Tome su presión arterial de acuerdo con el protocolo (manguito ancho si su circunferencia del brazo superior es ≥33 cm, posición correcta, sin hablar, sentados durante cinco minutos). Tome su presión arterial tres veces con un minuto de diferencia y el promedio de los últimos dos lecturas.
Compruebe su orina para descartar proteinuria y para evaluar la enfermedad renal coexistente, y repetir la prueba de embarazo si hay alguna duda acerca de su estado.
Organizar los análisis de sangre para hipertensión incluyendo la evaluación de la función renal y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) / glucosa de sangre al azar.
Solicitar un electrocardiograma si no hay registro anterior. (Tenga en cuenta que las concentraciones de lípidos son poco fiables en el embarazo, por lo que deben ser comprobadas después del parto si es apropiado.)
Lo que se debe hacer
Explicar que alrededor del 2-3% de las mujeres embarazadas (alrededor de 16 000 a 24 000 mujeres cada año en el Reino Unido) ya tiene presión arterial alta cuando quedan embarazadas (es decir, la hipertensión es crónica). Ya que esto aumenta los riesgos para el embarazo debe referirla a un obstetra y que va a necesitar citas adicionales para su vigilancia.
Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia. Cerca de un tercio tendrá un nacimiento prematuro.2
Si ha tenido preeclampsia en un embarazo anterior es más probable que la tenga nuevamente en futuros embarazos.3 Además, las mujeres que han tenido un embarazo con hipertensión arterial tienen un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular.
Para las mujeres con hipertensión arterial crónica es especialmente importante durante el embarazo evitar el exceso de peso, continuar con el ejercicio, comer una dieta baja en sal, y dejar de fumar.
Explicar los síntomas de la preeclampsia, y aconsejarle que vaya a la unidad de evaluación de embarazo el mismo día en caso de presentar:
Fuertes dolores de cabeza (aumento de la intensidad que no se alivia con analgésicos regulares).
Problemas visuales, como visión borrosa, luces intermitentes, o visión doble.
Dolor de estómago persistente y / o vómitos.
Falta de aire.
Hinchazón repentina de la cara, las manos o los pies.
Hacer un plan de gestión clínica
Disponer la derivación inmediata a un obstetra especializado en hipertensión arterial junto a la cita con obstetricia, destacando la hipertensión crónica. Incluya los resultados de las investigaciones, la ecografía renal y la ecocardiografía si se hicieron con anterioridad.
Evaluar la seguridad de sus medicamentos antihipertensivos y cambiarlos si es necesario, suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)ya que Estudios de cohortes retrospectivos han informado que los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y tiazidas pueden estar asociados con malformaciones congénitas.
Explicar que la presión arterial mal controlada en ocasiones puede causar ataques o un derrame cerebral, lo que podría ser peligroso tanto para ella como para el bebé. Los médicos consideran que estas complicaciones son más dañinas que la toma de comprimidos para prevenirlos.
Explicar que casi no existen fármacos aprobados para su uso en mujeres embarazadas y responder a sus preocupaciones acerca de los beneficios y riesgos. Aunque no podemos estar completamente seguros de que los medicamentos no tendrán efectos sobre el bebé, los médicos optan por las pastillas para la presión arterial que son conocidas por ser más seguras en el embarazo y se recomiendan en las guías internacionales.3
Comience con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural a partir de hoy. Iniciar aspirina en la 12 semana de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.3
Apuntar como objetivo a una presión arterial diastólica de 85 mm Hg (basado en un gran ensayo reciente) .5 El nivel óptimo de la presión arterial sistólica es menos claro, pero las directrices aconsejan por debajo de 150 mm Hg.3
La presión arterial muy baja puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal, por lo que no se recomienda el objetivo de presión arterial aún más bajos.
Monitoreo de la presión arterial: el papel de este tipo de vigilancia en el embarazo aún no se establecido.6 Sin embargo, usar un monitor validado para su uso en el embarazo, compartiendo lecturas de origen con las personas involucradas en su cuidado parece pragmático.6
Derivarla a la unidad de evaluación de embarazo si su presión arterial está persistentemente por encima de 140/90 mm Hg o si ella tiene una más o más determinaciones de proteinuria.
Una vez que esté de vuelta en su casa con el bebé, su presión arterial debe ser controlada cada dos días hasta que esté por debajo de 140/90 mm Hg, y luego una vez o dos veces por semana hasta la sexta semana post-parto.7
Compruebe que sus fármacos antihipertensivos sean seguros para la lactancia materna (cuadro 2)7
Tratamiento antihipertensivo durante la lactancia:
- Labetalol (a menos que el paciente tenga asma), aunque la adherencia a la medicación 3 veces al día puede ser deficiente en las mujeres después del parto.
- Atenolol puede usarse si se prefiere una formulación de una vez al día
- Nifedipina
- Enalapril (si se necesita la protección cardiaca / renal)
Evitar / suspender:
- Metildopa (debido a los efectos secundarios de la depresión y la somnolencia)
- Otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina
- Diuréticos
Bibliografía
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ2014;348:g2301. doi:10.1136/bmj.g2301 pmid:24735917.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management.NICE, 2010.
Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR. Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: a retrospective cohort study. BMJ2011;343:d5931. doi:10.1136/bmj.d5931 pmid:22010128.
Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med2015;372:407-17. doi:10.1056/NEJMoa1404595 pmid:25629739.
Hodgkinson JA, Tucker KL, Crawford C, et al. Is self monitoring of blood pressure in pregnancy safe and effective?BMJ2014;349:g6616. doi:10.1136/bmj.g6616 pmid:25406132.
Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ, Chappell LC. Postpartum management of hypertension. BMJ2013;346:f894. doi:10.1136/bmj.f894 pmid:23440270.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management of primary hypertension in adults.NICE, 2011.
Management of a new pregnancy in a woman with chronic hypertension - BMJ 2016
Pippa Oakeshott, professor of general practice, Lucy C Chappell, NIHR research professor in obstetrics
Una guía para su manejo clínico prudente y su estudio adecuado. Lo que necesita saber
En la primera presentación de una mujer recién embarazada con hipertensión arterial crónica, disponer la derivación inmediata a un obstetra, de preferencia uno que se especialice en la hipertensión.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de pre-eclampsia, parto prematuro, feto pequeño para la edad gestacional, o muerte fetal.
Asegúrese de evaluar la seguridad de los fármacos antihipertensivos en el embarazo y sustitúyalos si es necesario, por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Viñeta clínica
Lo que se debe evaluar
Embarazo actual: fecha de la última menstruación para estimar su gestación actual (y la fecha prevista del parto); algunos fármacos antihipertensivos deben ser suspendidos una vez que una prueba de embarazo positiva ha sido confirmada (cuadro 1).
Embarazos anteriores: internación para presión arterial alta durante la gestación, indicación de parto y problemas de salud para ella o para el bebé para evaluar la probabilidad de reaparición. Está en mayor riesgo si los problemas se produjeron en una gestación anterior.
Investigaciones previas para hipertensión arterial: ¿ha visto un especialista o tenían ecografía renal, electrocardiografía, ecocardiografía, u otros exámenes para causas de hipertensión secundaria según lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) 1
Otros medicamentos: se debe preguntar acerca de todos los fármacos antihipertensivos para identificar a aquellos que necesitan cambiarse, ácido fólico, vitamina D, y cualquier otro fármaco.
Tratamiento antihipertensivo durante el embarazo:
Labetalol (a menos que el paciente tenga asma)
Nifedipina
Metildopa (advertir que la somnolencia puede ocurrir así como un bajo estado de ánimo)
Suspender:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, ramipril, enalapril)
Bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, valsartán, losartán)
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, bendrofluacida, hidroclorotiazida)
Examen clínico
Tome su presión arterial de acuerdo con el protocolo (manguito ancho si su circunferencia del brazo superior es ≥33 cm, posición correcta, sin hablar, sentados durante cinco minutos). Tome su presión arterial tres veces con un minuto de diferencia y el promedio de los últimos dos lecturas.
Compruebe su orina para descartar proteinuria y para evaluar la enfermedad renal coexistente, y repetir la prueba de embarazo si hay alguna duda acerca de su estado.
Organizar los análisis de sangre para hipertensión incluyendo la evaluación de la función renal y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) / glucosa de sangre al azar.
Solicitar un electrocardiograma si no hay registro anterior. (Tenga en cuenta que las concentraciones de lípidos son poco fiables en el embarazo, por lo que deben ser comprobadas después del parto si es apropiado.)
Lo que se debe hacer
Explicar que alrededor del 2-3% de las mujeres embarazadas (alrededor de 16 000 a 24 000 mujeres cada año en el Reino Unido) ya tiene presión arterial alta cuando quedan embarazadas (es decir, la hipertensión es crónica). Ya que esto aumenta los riesgos para el embarazo debe referirla a un obstetra y que va a necesitar citas adicionales para su vigilancia.
Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia. Cerca de un tercio tendrá un nacimiento prematuro.2
Si ha tenido preeclampsia en un embarazo anterior es más probable que la tenga nuevamente en futuros embarazos.3 Además, las mujeres que han tenido un embarazo con hipertensión arterial tienen un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular.
Para las mujeres con hipertensión arterial crónica es especialmente importante durante el embarazo evitar el exceso de peso, continuar con el ejercicio, comer una dieta baja en sal, y dejar de fumar.
Explicar los síntomas de la preeclampsia, y aconsejarle que vaya a la unidad de evaluación de embarazo el mismo día en caso de presentar:
Fuertes dolores de cabeza (aumento de la intensidad que no se alivia con analgésicos regulares).
Problemas visuales, como visión borrosa, luces intermitentes, o visión doble.
Dolor de estómago persistente y / o vómitos.
Falta de aire.
Hinchazón repentina de la cara, las manos o los pies.
Hacer un plan de gestión clínica
Disponer la derivación inmediata a un obstetra especializado en hipertensión arterial junto a la cita con obstetricia, destacando la hipertensión crónica. Incluya los resultados de las investigaciones, la ecografía renal y la ecocardiografía si se hicieron con anterioridad.
Evaluar la seguridad de sus medicamentos antihipertensivos y cambiarlos si es necesario, suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)ya que Estudios de cohortes retrospectivos han informado que los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y tiazidas pueden estar asociados con malformaciones congénitas.
Explicar que la presión arterial mal controlada en ocasiones puede causar ataques o un derrame cerebral, lo que podría ser peligroso tanto para ella como para el bebé. Los médicos consideran que estas complicaciones son más dañinas que la toma de comprimidos para prevenirlos.
Explicar que casi no existen fármacos aprobados para su uso en mujeres embarazadas y responder a sus preocupaciones acerca de los beneficios y riesgos. Aunque no podemos estar completamente seguros de que los medicamentos no tendrán efectos sobre el bebé, los médicos optan por las pastillas para la presión arterial que son conocidas por ser más seguras en el embarazo y se recomiendan en las guías internacionales.3
Comience con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural a partir de hoy. Iniciar aspirina en la 12 semana de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.3
Apuntar como objetivo a una presión arterial diastólica de 85 mm Hg (basado en un gran ensayo reciente) .5 El nivel óptimo de la presión arterial sistólica es menos claro, pero las directrices aconsejan por debajo de 150 mm Hg.3
La presión arterial muy baja puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal, por lo que no se recomienda el objetivo de presión arterial aún más bajos.
Monitoreo de la presión arterial: el papel de este tipo de vigilancia en el embarazo aún no se establecido.6 Sin embargo, usar un monitor validado para su uso en el embarazo, compartiendo lecturas de origen con las personas involucradas en su cuidado parece pragmático.6
Derivarla a la unidad de evaluación de embarazo si su presión arterial está persistentemente por encima de 140/90 mm Hg o si ella tiene una más o más determinaciones de proteinuria.
Una vez que esté de vuelta en su casa con el bebé, su presión arterial debe ser controlada cada dos días hasta que esté por debajo de 140/90 mm Hg, y luego una vez o dos veces por semana hasta la sexta semana post-parto.7
Compruebe que sus fármacos antihipertensivos sean seguros para la lactancia materna (cuadro 2)7
Tratamiento antihipertensivo durante la lactancia:
- Labetalol (a menos que el paciente tenga asma), aunque la adherencia a la medicación 3 veces al día puede ser deficiente en las mujeres después del parto.
- Atenolol puede usarse si se prefiere una formulación de una vez al día
- Nifedipina
- Enalapril (si se necesita la protección cardiaca / renal)
Evitar / suspender:
- Metildopa (debido a los efectos secundarios de la depresión y la somnolencia)
- Otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina
- Diuréticos
Bibliografía
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ2014;348:g2301. doi:10.1136/bmj.g2301 pmid:24735917.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management.NICE, 2010.
Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR. Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: a retrospective cohort study. BMJ2011;343:d5931. doi:10.1136/bmj.d5931 pmid:22010128.
Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med2015;372:407-17. doi:10.1056/NEJMoa1404595 pmid:25629739.
Hodgkinson JA, Tucker KL, Crawford C, et al. Is self monitoring of blood pressure in pregnancy safe and effective?BMJ2014;349:g6616. doi:10.1136/bmj.g6616 pmid:25406132.
Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ, Chappell LC. Postpartum management of hypertension. BMJ2013;346:f894. doi:10.1136/bmj.f894 pmid:23440270.
National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management of primary hypertension in adults.NICE, 2011.
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
domingo, 12 de junio de 2016
Cuidados Paliativos y sus Implicanciones en el Tratamiento de Pacientes Gravemente Enfermos
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC y modificado por mi del artículo Paliative Care for the Seriously Ill de Kelley A, Morrison R y colaboradores integrantes del Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, EE.UU. (New England Journal of Medicine 373(8):747-755, Ago 2015)
Introducción
Los cuidados paliativos son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias.
Los cuidados paliativos y los hospicios tienen significados diferentes, los primeros son una especialidad interdisciplinaria, enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas gravemente enfermas y de sus familias, dando apoyo a los pacientes, a sus seres queridos y a los médicos tratantes. Idealmente, los cuidados paliativos se inician al momento del diagnóstico y se administran concomitantemente con otros tratamientos, por otro lado, los hospicios, son un sistema formal de cuidados interdisciplinarios que proporciona servicios de cuidados paliativos a los pacientes terminales durante los últimos meses de vida. En los Estados Unidos, son un siste- ma relativamente separado de atención para los pacientes terminales. Actualmente, para calificar para un hospicio, los pacientes deben tener un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos o decidir abstenerse de realizar tratamientos curativos.
Los Componentes centrales de los cuidados paliativos son la evaluación y tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos, la identificación y el apoyo espiritual, la comunicación con especialistas con el objetivo de alcanzar metas de cuidado y toma de decisiones médicas complejas, y la coordinación de la atención. Estos aspectos pueden y deben ser suministrados por el médico tratante, recurriendo a los especialistas en cuidados paliativos en los casos más complejos; sin embargo, la mayoría de los médicos clínicos poseen conocimientos básicos y experiencia en estas áreas.
Síntomas físicos y psicológicos: El dolor es el síntoma más estudiado en pacientes con enfermedades graves; sin embargo, estudios observacionales sugieren que es sólo uno de los síntomas a revisar. Los pacientes, además del dolor, refieren anorexia, ansiedad, constipación, depresión, delirio, disnea, náuseas y fatiga. En individuos con enfermedades avanzadas, la evaluación rutinaria de los síntomas con instrumentos válidos podría mejorar la identificación de los síntomas angustiantes y llevar a mejores resultados.
Espiritualidad: Las preocupaciones de índole espiritual son frecuentes en pacientes gravemente enfermos, y la mayoría, quiere discutir su espiritualidad con el médico tratante; no obs-tante, menos del 50% de los médicos considera que es su responsabilidad suplir estas necesidades. El número de capellanes en el sistema de salud es escaso, y muy pocos de ellos se encuentran certificados en cuidados paliativos; a pesar de esto, se sugiere que el sistema de salud provea apoyo espiritual. Por lo mencionado, muchos pacientes gravemente enfermos dependen de otros miembros del sistema de salud para satisfacer sus demandas espiritua- les. La importancia de la espiritualidad y la religión en la evolución de pacientes gravemente enfermos fue documentada en diversos estudios.
Habilidades comunicacionales:La evidencia empírica sobre la comunicación frente a pacientes gravemente enfermos aumentó rápidamente en la última década. Se realizaron ensayos y evaluaciones de habilidades con el fin de establecer el marco apropiado para identificar las habilidades comunicacionales centra- les, y para evaluar los resultados clínicos asociados con un entrenamiento sobre la comunicación efectiva. La comunicación de malas noticias, la discusión sobre la incertidumbre pronóstica, el establecimiento de objetivos de cuidado y la selección de opciones terapéuticas son algu- nos de los escenarios comunicacionales frecuentes.
Modelos de prestación de cuidados paliativos
Hospitales: En los Estados Unidos y en la mayoría de los países, los hospitales de agudos son el ámbito más frecuente de servicios de cuidados paliativos fuera de los hospicios. Los programas de cuidados paliativos se establecieron en centros médicos académicos inicialmente; sin embargo, durante la última década, se han expandido a otros tipos de hospita- les. Actualmente, más del 90% de los hospitales con más de 300 camas y dos tercios de los hospitales con más de 50 camas cuentan con programas de cuidados paliativos. El modelo principal de cuidado dentro de los hospitales es la consulta con equipos interdisciplinarios. Más aún, los hos-pitales grandes pueden tener también unidades dedicadas.
Comunidad: Históricamente, los cuidados paliativos comunitarios se encontraban disponibles únicamente mediante programas de hospicios, y de esta forma, sólo eran accesibles para pacientes con un pronóstico de supervivencia de 6 meses o menos. Durante las etapas finales de la enfermedad, los hospicios continúan brindando la mayor proporción de cuidados paliativos hogareños, con una calidad global y satis- facción elevada.
En la última década, los modelos de cuidados paliativos comunitarios se enfocaron en asistir a las personas gravemente enfermas, quienes no resultaban candidatos para los hospicios. Estos programas cuentan con equipos inter- disciplinarios de cuidados paliativos cuyo objetivo es brin- dar apoyo en el ámbito domiciliario, coordinar la atención y brindar sustento a los médicos tratantes.
Cuidados a largo plazo: Aproximadamente 1.8 millones de ciudadanos estadounidenses viven en asilos de ancianos y se espera que esta cifra se duplique para 2030. Las necesidades de cui- dados paliativos de la población son extensas, ya que más del 25% de personas ancianas mueren en asilos y 67% de los pacientes con demencia viven sus últimos días en este entorno. Por otro lado, más de la mitad de los residentes de asilos requieren asistencia extensiva o completa para sus actividades diarias.
En los EEUU, existen 3 modelos para proporcionar cui- dados paliativos en asilos, siendo el más difundido el hos- picio. Muchos asilos contratan los servicios de agencias de hospicio, y el porcentaje de personas en asilos que reciben este servicio antes de su muerte aumentó del 14% en 1999 al 33% en 2006. En los asilos, los servicios de hospicio se asocian a menores tasas de terapias invasivas y hospitalizaciones, a mejor manejo del dolor y los síntomas, y a mayor satisfacción de la familia con los cuidados. Otro modelo son las consultas a cuidados paliativos, en las cuales un médico especialista brinda recomendaciones y cobra por sus servicios. Las dificultades de este modelo radican en la dificultad de solicitar el reembolso para el personal no médico de cuidados paliativos y la dependencia del perso- nal del asilo. Por último, algunos asilos crearon equipos de cuidados paliativos internos, enfocados principalmente en los residentes con demencia avanzada.
Si bien los cuidados paliativos se enfocaron inicialmente en pacientes terminales por cáncer, es notable la expansión de la población que puede beneficiarse con ellos. Diversos ensayos demostraron reducciones en los síntomas de los pacientes y en la necesidad de cuidados, así como mejoras en la calidad de vida y en la satisfacción de la familia, sobre pacientes no sólo con cáncer avanzado, sino también enfermedades neurológicas o patología pulmonar, y adultos mayores con distintas condiciones coexistentes. Si bien la población que se beneficia por cuidados paliativos aún debe ser definida por evidencia empírica, las recomenda- ciones actuales plantean la consulta en pacientes con cáncer, enfermedades neurológicas, daño orgánico, comorbili- dades múltiples, deterioro cognitivo avanzado, entre otros.
Existen obstáculos que evitan que muchas personas accedan a servicios de cuidados paliativos. En primer lugar, el número de especialistas en cuidados paliativos es mucho menor del necesario. Un estudio de 2010 estimó la necesidad de 6000 a 18 000 especialistas adicionales para satis- facer la demanda actual. Por otro lado, factores regionales, socioeconómicos y raciales pueden influir en el acceso.
Si se pretende que los cuidados paliativos alcancen valor dentro del sistema de salud, es necesario realizar investigaciones relevantes. En primer lugar, existen brechas impor- tantes en la evidencia clínica que deben ser documentadas con el objetivo de que las personas gravemente enfermas puedan recibir el mejor tratamiento disponible. En segunda instancia, las necesidades de los adultos mayores grave- mente enfermos y de sus cuidadores aún no han sido ade- cuadamente descritas. Tercero, es necesaria la información para guiar los cuidados en niños gravemente enfermos y adultos en etapas finales de demencia. Por último, la elaboración y evaluación de los modelos de cuidados paliativos fuera del hospital son esenciales.
Conclusión: El conocimiento de los cuidados paliativos y las habilidades de los médicos deben mejorar para alcanzar las ne- cesidades de los pacientes. La extensión de la formación en cuidados paliativos primarios a todos los clínicos es un paso clave en vistas de resolver la falta de especialistas.
Las competencias de los cuidados paliativos en comunicación, tratamiento del dolor y evaluación psicosocial for- man sólo una pequeña parte de la educación médica y de los programas de residencia, y la mayoría de los médicos practicantes poseen habilidades básicas en estas áreas.
En los Estados Unidos, los cuidados paliativos son una especialidad médica en crecimiento y existen pruebas que demuestran que mejoran la calidad de vida de las per- sonas con enfermedad grave y de sus familias, mientras reducen los costos médicos. Si bien los equipos de cuidados paliativos están bien establecidos en los hospitales, su penetración es variada, y la mayoría de los pacientes y familias que podrían beneficiarse de esta especialidad aún no tienen acceso.
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
lunes, 21 de marzo de 2016
EL DILEMA DE LA MORFOLOGÍA DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADOLESCENCIA
Apartes de una revisión Por Dra María Noguerol(Intramed) Pediatrics 2015, 136 (6), 1154-1165
Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.
Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.
Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.
Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.
La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.
Desde un punto de vista histopatológico, el ovario poliquístico se caracteriza por un excesivo número de pequeños folículos antrales que son retenidos antes de la etapa preovulatoria del desarrollo (lo que explica la apariencia poliquística), agrandamiento de los ovarios, engrosamiento capsular, e hiperplasia y luteinización del estroma tecal.
Ecográficamente, la morfología del ovario poliquístico (MOP) ha sido definida en adultos por criterios de consenso como un ovario con un volumen > 10.0 ml por una fórmula simplificada o un recuento de folículos antrales pequeños (2-9 mm de diámetro) ≥ 12 por ovario. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios son problemáticos en las adultas jóvenes, sobre todo porque las técnicas de imágenes vaginales de alta definición más nuevas muestran que recuentos de hasta 24 folículos antrales pequeños son normales.
Los criterios de MOP para adultos son especialmente problemáticos cuando se aplican en adolescentes. Por un lado, no puede definirse un recuento preciso de folículos antrales mediante el enfoque ecográfico abdominal necesario en adolescentes vírgenes. Por otra parte, incluso si se obtiene un recuento preciso de los folículos por resonancia magnética, los criterios de adultos para la MOP se solapan con los criterios para un ovario multifolicular, que se define por la presencia de ≥ 6 folículos de 4 a 10 mm de diámetro sin aumento del volumen de ovario, siendo una variante normal sin relación con el hiperandrogenismo.
Además, aunque los datos varían considerablemente, la información actual sugiere que el volumen del ovario es ligeramente más grande en las adolescentes que en las mujeres adultas. En consecuencia, de un tercio a un medio de las adolescentes normales reúnen criterios adultos de MOP. Hasta que nuevas investigaciones establezcan criterios definitivos, la evidencia actual sugiere que un volumen ovárico medio de >12 cc (o un solo ovario > 15 cc) es considerado elevado en adolescentes.
La MOP se relaciona de forma variable con el hiperandrogenismo en adultos. Por un lado, está ausente en el 5% al 20% del SOP del adulto. Por otro, la MOP es un hallazgo común entre las mujeres sanas. Muchas de estas mujeres tienen características leves de SOP, es decir, ciclos menstruales irregulares y/o hirsutismo. Cuando se ha tenido cuidado de excluir aquellas con dichas síntomas, aproximadamente un cuarto de las mujeres adultas aparentemente normales con MOP tienen una disfunción ovárica androgénica subclínica leve que está en el rango del SOP; se ha postulado que éstas son portadoras del SOP o están en riesgo de padecerlo. En resumen, la incertidumbre acerca de los criterios apropiados de MOP en adolescentes es demasiado grande como para utilizar la MOP como criterio diagnóstico en esta población.
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
martes, 15 de marzo de 2016
Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock Séptico…¡¡y van tres!! (Comentarios del Original: Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810) - Dr. Rafael González de Castro. Unidad de Reanimación Postquirúrgica -Servicio de Anestesiología - Hospital Universitario de León.
Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia Internacional para las definiciones de Sepsis y Shock séptico (1) y el revuelo en las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos los que nos dedicamos a esto, ha sido enorme….
¿Por qué tanto revuelo?
Hace tiempo que todos pensábamos en la necesidad de revisar la definición de sepsis. Desde la aparición del primer Consenso (2) allá por el comienzo de los años 90 (“¡¡del pasado siglo!!”…como dicen los compañeros más jóvenes), los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que nos permitían diagnosticar la sepsis ante un foco infeccioso (ni siquiera hacía falta la confirmación de éste) fueron criticados por su falta de especificidad. Quizá la “puntilla” fue puesta por el artículo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England Journal of Medicine (3) que ponía de manifiesto que, además, adolecían de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de una situación con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis grave se perdía si debía cumplir con dichos criterios). A pesar del carácter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de identificar los “verdaderos” casos de sepsis, el tamaño muestral utilizado (revisión de más de un millón de enfermos ingresados en 172 UCIs durante un periodo de 14 años, de los cuales más de 100.000 presentaban infección con, al menos, un fallo orgánico asociado) nos podía alertar de esta situación: casi un 13% de este último grupo de enfermos tenían ausente cualquier criterio SIRS.
¿Por qué ahora?
La siguiente propuesta para mejorar el diagnóstico tardó en llegar más de 10 años, al publicarse una Segunda Conferencia de Consenso (4), en la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se ampliaban los criterios diagnósticos de sepsis, pero incluían algunos tan inespecíficos como la hiperglucemia, el íleo, o la hipoxemia) y que, supuestamente, podría tener una mayor sensibilidad (punto éste que no llegó a ser demostrado).
Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusión mediática, han ido desde la utilización de algoritmos bayesianos o probabilísticos (por ejemplo utilización de la “lógica difusa” para, de alguna manera, extender la posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los estrictos valores de corte de los criterios SIRS), a la introducción de nuevos parámetros como la Procalcitonina (que tampoco llegó a demostrar utilidad como parámetro aislado para el diagnóstico de dicha situación), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos predisponentes (recordemos el esquema de clasificación PIRO). Todos ellos parecían adolecer de lo mismo: no tener un “gold standard” frente al que compararse.
El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque según los propios autores se comenzó a elaborar en el año 2014, en pleno debate sobre la utilidad de los clásicos criterios SIRS y con la polémica añadida acerca de si los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si éstos se diagnostican más. Recordemos respecto a este último punto la labor de la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez o no de las medidas terapéuticas recomendadas, en medio de los acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego cambiar (el valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro, el abandono de la Proteína C Activada recombinante….), lo que parece indudable es que nos hizo estar más pendientes de nuestros pacientes con sospecha de infección para alertarnos ante el desarrollo de un posible cuadro de sepsis.
¿Qué es nuevo?
Podríamos decir que todo. De manera muy resumida:
1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis: aunque pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, se da una menor importancia a criterios únicamente de respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de nuestros pacientes), y al descubrirse durante estos años la existencia de profundas alteraciones de la esfera “no inmumológica” como son las metabólicas, cardiovasculares u hormonales que se desencadenan durante una sepsis.
2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer “redundante” en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa “per se” la aparición de, al menos, un fallo orgánico. Se resalta así la importancia que este hecho tiene en la mortalidad. Podríamos decir, si se permite la simplificación, que se ha elevado la categoría del actual concepto de “sepsis” al anterior de “sepsis grave”
3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnóstico de esta situación: el artículo acompañante de Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminación de mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección al utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto es válido para aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta forma, una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo del estado basal del paciente, entre 2 y 25 veces más mortalidad que aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)QSOFA
4-. En relación con el anterior, un nuevo concepto (quick-SOFA o qSOFA) se apunta como útil para identificar pacientes de alto riesgo de sufrir eventos no deseados fuera del entorno de una UCI. Este concepto, extraido también del encomiable trabajo del grupo del Dr. Seymour, implica la presencia de al menos 2 de los siguientes: una alteración del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg, y una frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta valoración como “screening” al reconocer que es más accesible (no requiere de determinaciones analíticas) que la escala SOFA y puede obtenerse sólo con la exploración clínica. A partir de ahora, la presencia de estos parámetros nos deberán poner en guardia para buscar la presencia de fallos orgánicos.
5-. La situación de shock séptico pasa a tener diferencias sustanciales. Si bien se mantiene, como anteriormente, que supone un subgrupo de pacientes sépticos con mayor mortalidad, se cambia el propio concepto: si la anterior Conferencia de Consenso describía esta situación como “un estado de fracaso circulatorio”, ahora se le da una mayor importancia a la aparición de anomalías a nivel metabólico y celular asociadas a ese fallo circulatorio (lo cual no es de extrañar viendo la importancia, las idas y venidas que han presentado durante estos años, ciertos parámetros como la lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de CO2). En segundo lugar, y muy relacionado con lo anterior, para el reconocimiento clínico de dicha situación ahora se asocia la necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a 65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada reposición volémica. En la Conferencia de Consenso sobre shock y monitorización hemodinámica de la ESICM (6) esta asociación no era necesaria, aunque ya se establecía el punto de corte de 2 mmoL/l para su reconocimiento . En definitiva, si bien el valor de PAM nos sigue resultando familiar, ahora se “baja el dintel” de lactacidemia para reconocer esta situación (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmoL/L en este nuevo Consenso).
Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos en este campo, para aportarnos una nueva definición de sepsis con un sustrato más fisiopatológico y pronóstico que el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más que probable que a los clínicos de “a pie” nos puedan seguir apareciendo dudas. Los propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá, entre ellas, las más importantes sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la exclusión de recomendaciones para la población pediátrica.
Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de “todas” las reposiciones volémicas aparecidas consideraremos adecuada para realizar un diagnóstico sin retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir que lo que antes era sepsis ahora será “sólo infección”. Seguiremos debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2, Procalcitonina) para apoyar el diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS, nos seguirán existiendo dudas con pacientes que presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistólicas de 105 mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es correcto decidir que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o menos graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa la que inicie el algoritmo (como así proponen todos los Consensos hasta ahora), con el sobreabuso de terapia antibiótica que ello pueda suponer…. ¡y muchas más dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!
Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable, creo que nos encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos años en esto, seguro que en esto sí que estará de acuerdo), entramos en una “nueva era” en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar avances recientes sobre la fisiopatología y la importancia que dichos cambios tiene sobre la mortalidad. Este Consenso también deberá ser revisado en los años venideros, y tendrá que ser sometido igualmente a examen en términos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir trabajando para saber cuál es la mejor actitud en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de cambio que nos hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes….¡¡¡y eso sí que es bueno, sin duda alguna!!
Bibliografía
1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)
2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874 (PubMed)
3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J Med 2015; 372 (17): 1629-38 (PubMed) (pdf)
4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538 (PubMed)
5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB)
6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
miércoles, 10 de febrero de 2016
TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO DE ALERTA MÉDICA POR SIKA DE LA ISUOG Jaime Barrios Nassi MD ESP GO EPI GS
TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO DE ALERTA MÉDICA POR PARTE DE LA ISUOG POR EL SIKA
Jaime Barrios Nassi MD ESP GO EPI GS
ULTRASOUND Gynecol 2016; 47: 6-7
Publicado en línea en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).
¿La infección intrauterina por el virus Zika puede causar microcefalia y otras anormalidades cerebrales fetales?, ¿punta de un iceberg?
Un aumento inesperado en el diagnóstico de microcefalia fetal y pediátrica ha sido reportado en la prensa brasileña recientemente. Los casos han sido diagnosticados en nueve estados de Brasil hasta el momento. El 28 de noviembre de 2015, se habían notificado 646 casos en el estado de Pernambuco solamente.
Aunque han circulado informes con respecto a la declaración de estado de emergencia nacional de salud, no hay información sobre la formación de imágenes y hallazgos clínicos de los casos afectados. Las autoridades están considerando diferentes teorías detrás de la 'brote' microcefalia, incluyendo una posible asociación con la aparición de la enfermedad del virus Zika dentro de la región, el primer caso de que se detectó en el de mayo de 2015.
El Zika es una enfermedad transmitida por mosquitos estrechamente relacionada con la fiebre amarilla, el dengue, del Nilo Occidental y la encefalitis japonesa. Fue identificada por primera vez en 1947 en el valle de Zika en Uganda y causa una enfermedad leve con fiebre, eritema y artralgia. Curiosamente, la transmisión vertical para el feto no se ha informado anteriormente, aunque dos casos de transmisión perinatal, que se produjeron en el momento del parto y que causan enfermedad leve en los recién nacidos, han sido descritos.
Hemos examinado recientemente dos mujeres embarazadas del estado de Paraiba que fueron diagnosticados con microcefalia fetal y se considera parte de la "asociación microcefalia", ya que las mujeres tenían síntomas relacionados con la infección por el virus Zika. Aunque ambos pacientes tuvieron resultados de sangre negativos para el virus Zika, la amniocentesis y la PCR (Reacción en cadena de la polimerasa), realizado después del diagnóstico de ultrasonido de microcefalia fetal y analizados en la Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil, fue positivo para el virus Zika en estas pacientes, más probable es que representa los primeros diagnósticos de transmisión intrauterina del virus. El análisis de la secuencia identificada en ambos casos muestra un genotipo de origen asiático.
En el caso 1, la ecografía fetal se realizó a 30,1 semanas de gestación. circunferencia de la cabeza (HC) fue de 246 mm (2,6 SD por debajo del valor esperado) y el peso se estimó como 1179g (percentil 21). circunferencia abdominal (CA), la longitud del fémur (FL) y Doppler transcraneal fueron normales para la edad gestacional, como el ancho de los ventrículos laterales.
Las anomalías se limitaron al cerebro y se incluyen la atrofia cerebral con calcificaciones gruesas que implican la sustancia blanca de los lóbulos frontales, incluyendo el núcleo caudado, vasos .... y el cerebelo. Disgenesia del cuerpo calloso y vermix y aumento de la cisterna magna se observaron.
En el caso 2, la ecografía fetal se realizó en la gestación de 29,2 semanas. HC estaba por debajo de 229 mm (3,1 SD del valor esperado) y el peso fetal estimado fue de 1018g (19º percentil). AC estaba por debajo del percentil 3, pero FL fue normal. Los hemisferios cerebrales fueron marcadamente asimétrica con ventrículomegalia unilateral severa, el desplazamiento de la línea media, el adelgazamiento del parénquima en el lado ensanchado, incapacacidad de visualizar el cuerpo calloso y la casi completa desaparición o falta de desarrollo de los tálamos. La protuberancia y el tronco cerebral eran delgadas y continuaban con una pequeña masa no homogénea en la posición de los ganglios basales. calcificaciones cerebrales eran más sutiles que en el caso 1 y situados alrededor de los ventrículos laterales y cuarto ventrículo. Ambos ojos tenían cataratas y calcificaciones intraoculares, y un ojo que era más pequeño que el otro (Figura 2).
Mientras tanto, en el estado de Paraiba, seis niños diagnosticados con el virus Zika nacieron de madres que aparentemente eran sintomáticas durante el embarazo, todas ellas con HC neonatal inferior al percentil 10. neurosonogramas fetales mostraron dos casos de afectación cerebelosa y tres con calcificaciones cerebrales. Uno tenía artrogriposis severa.
Las infecciones intrauterinas que afectan al cerebro son relativamente raras; citomegalovirus (CMV), la toxoplasmosis, virus del herpes, la sífilis y la rubéola son vectores de enfermedades fetales bien conocidos. Entre los Flavivirus ha habido informes aislados sólo se enlazan virus de la encefalitis del Nilo Occidental.
La presencia de calcificaciones fue sugestivo de una infección intrauterina pero el daño severo del cerebelo, tronco cerebral y el tálamo rara vez se asocia con infección intrauterina. Ambos casos mostraron algunas similitudes a los casos de CMV, pero de un patrón más grave y destructiva y carecían de los nódulos característicos de la toxoplasmosis. Curiosamente, el caso descrito de infección fetal del virus del Nilo Occidental tiene characteristicas similares.
Es difícil explicar por qué no se han registrado casos fetales de la infección por el virus Zika reportados hasta ahora, pero esto puede ser debido al subregistro de los casos, la posible adquisición temprana de la inmunidad en las zonas endémicas o debido a la rareza de la enfermedad hasta ahora. Como los cambios genómicos en los virus han sido reportados, la posibilidad de un nuevo y más virulento cepa de virus debe ser considerada. Hasta que más casos se diagnostican y se obtengan pruebas histopatológicas, la posibilidad de otras etiologías no se puede descartar.
Al igual que con otras infecciones intrauterinas, es posible que los casos reportados de microcefalia sólo representan a los niños más gravemente afectados y que los recién nacidos con enfermedades menos graves, que afectan no sólo el cerebro, sino también a otros órganos, aún no han sido diagnosticados.
Si se encuentran los pacientes diagnosticados en otros estados de ser seropositivos para el virus Zika, esto representa un grave problema de salud que necesita ser controlada de manera expedita.
Las autoridades brasileñas reaccionaron rápidamente por que se declara el estado de emergencia nacional de salud. Como no se conoce ningún tratamiento médico para esta enfermedad, se necesitará un intento serio para erradicar el mosquito y prevenir la propagación de la enfermedad a otros estados de Brasil y toda América.
AS Oliveira Melo †, ‡ * G. Malinger, R. Ximenes§, PO Szejnfeld¶, S. Alves Sampaio ** y AM Bispo de Filippis ** † Instituto de Investigación Profesor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Instituto de Sau de Elpidio de Almeida (ISEA), Campina Grande, Brasil; ‡ División de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología, Hospital Maternidad Lis, Tel Aviv Sourasky Medical Center, de la Facultad Sackler de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel; Fundación §Fetal Medicina Latinoamérica - FMFLA, Centrus - Fetal Medicine, Campinas, Brasil; ¶FIDI - Fundac A O Instituto de Enseñanza e Investigación em Diagno sticoporImagem, DepartamentodeDiagno stico por Imagem -DDI- Unifesp, Escola Paulista de Medicina, Universidad Federal de Sao Paulo Sa, Sa Paulo, Brasil; ** Laborato riodeFlaviv IRUS, InstitutoOswaldo Cruz - FIOCRUZ, Río de Janeiro, Brasil * La correspondencia. (E-mail: gmalinger@gmail.com) DOI: 10.1002 / uog.15831
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El Caso 1 muestra : (a) muestra calcificaciones cerebrales con insuficiencia de visualización del vermis. Las calcificaciones también están presentes en el parénquima cerebral. (B) Imagen sagital transvaginal muestra disgenesia del cuerpo calloso y vermis (flecha grande). (C) plano coronal muestra una amplia fisura interhemisférica debido a la atrofia cerebral y a las calcificaciones gruesas parenquimátosas bilaterales. (D) Las calcificaciones son visibles en la vista coronal más posterior y pueden ser vistos involucrar el caudado.
Figura 2 Caso 2: (a) anterior vista coronal muestra ventrículomegalia asimétrica grave con formación quística.
(B) el cuerno posterior del ventrículo lateral (LV) en vista coronal es dilatada. Nota calcificaciones en el cuarto ventrículo. (C) El tálamo está ausente y el tronco del encéfalo y la protuberancia son delgadas y difíciles de visualizar (vista sagital). (D) Vista axial muestra calcificaciones en ambos ojos, el ojo proximal es muy pequeño y carece de puntos de referencia anatómicos normales.
MEDICO, GINECOLOGO, GERENTE DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
EPIDEMILOGO DE LA CORPAS
PROFESOR DE LA UNIVERSIDAD DEL SINU
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